直肠脱垂

( zhichangtuochui )

别名： 脱肛 , 脱肛痔 , 重叠痔 , 截肠 , 盘肠痔

西医

简介：
直肠脱垂是指肛管、直肠，甚至乙状结肠下端外翻脱出于肛门外的一种慢性疾病。可分为部分性及完全性脱垂。前者脱出部分仅为直肠粘膜；后者为肠壁全层脱出。
病因：
直肠脱垂的病因是由于①小儿盆腔支持组织发育不全，不能对直肠承担支持作用，或骶骨弯曲发育不完善，直肠呈垂直状态。②直肠前陷凹腹膜反折过低。③长期便秘，腹泻，前列腺肥大，排尿困难，慢性咳嗽等，使腹压持续升高。④因年老或多次分娩，以致骨盆底肌肉和直肠支持组织松弛无力。⑤腰骶神经损伤或先天发育不全所致。⑥直肠、结肠息肉。
人群：
任何年龄均可发生，小儿多为直肠粘膜脱垂，青壮年多为直肠全层脱垂，50岁以上女性多为直肠与部分乙状结肠脱垂。本病多见于幼儿、老人或生育过多的妇女。
发病机理：
一种认为是滑动疝，另一种认为是肠套叠。前者系腹膜反折经盆隔薄弱处向下疝出，疝内容物推向直肠前壁，久后使直肠（包括直肠乙状结肠交界部）脱出至肛门外。后者认为直肠脱垂是肠套叠，套叠自直肠乙状结肠交界处开始，逐渐下行，终于脱出至肛门外，与直肠脱垂发生的有关因素是乙状结肠直肠松弛且长；腹膜反折位置低，直肠膀胱或直肠子宫陷凹较深；骶骨弯曲度较直；发育不良或全身情况差，致使直肠周围组织、肛提肌、盆膈松弛，对直肠的支持力减弱；创伤或多次分娩使盆膈受损，孔穴扩大：长期腹泻、便秘、排尿困难、慢性咳嗽等使腹内压增高。
病理：
脱垂的直肠，不论为完全性或部分性，其粘膜皱壁均呈环状。
病理生理：
直肠粘膜与肌层之间结缔组织纤维发生断裂、分离引起粘膜脱出，并经常暴露在体外，受外界刺激而发炎，水肿，糜烂，血液循环障碍，神经营养不良，以致发生退行性改变。直肠粘膜向下脱垂，牵拉直肠，致使直肠周围的上提肌群松弛无力，失去上提固定作用，引起直肠全层脱垂。由于其反复脱出，使肛门长期受到扩张而松弛，肛门括约肌收缩无力，故肛管直肠脱垂，常并发肛门松弛。
诊断标准：
我国1975年全国首届肛肠学术会议制订的直肠脱垂统一分类分度标准为三度分类法。
Ⅰ度：指直肠粘膜脱出。在排便时，或增加腹压时直肠粘膜脱出肛门外，脱出长度小于2厘米，便后脱出部分能自行复位，无自觉症状者。
Ⅱ度：指直肠全层脱垂。便时直肠全层外翻脱出，脱出长度2～6cm左右，必须用手压迫复位。直肠粘膜伴溃疡、糜烂、肛门括约肌松弛，因而常有带血及粘液分泌物流出肛门外。
Ⅲ度：指直肠全层、肛管脱垂，或并有部分乙状结肠脱出。此期不仅在排便时直肠脱出，而且在咳嗽、打喷嚏、排气、行走、久站、久坐时都可脱出。其直肠全层或肛管及部分乙状结肠外翻脱出，长达6cm以上，用手推压较难复位，脱出部分的粘膜糜烂、触之肥厚失去弹性，括约肌松弛，手法复位后可见肛门闭合不紧。


肛管直肠脱垂诊断标准:
一度：为直肠粘膜脱出，脱出物淡红色，长3～5cm，触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自然回复。
二度：为直肠全层脱出，长5～10cm，呈圆锥形，淡红色，表面为环状而有层次的粘膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回复。
三度：直肠及部分乙状结肠脱出，长达1ocm以上，呈圆锥形，触之很厚，肛门松弛无力。
病史：
有长期便秘或腹泻的病史，特别是老人或中年多产妇。
体征：
本病一般来说症状是明显的，但脱垂需至一定长度才会被病人发现。
(一)症状：
1．脱出：这是直肠脱垂的主要症状，早期排便时直肠粘膜脱出，便后自行复位，随着病情的发展，逐渐不能复位，需用手复位，久之直肠全层或部分乙状结肠脱出，甚至咳嗽，负重，行路，下蹲时也会脱出，而不易复位，需用手推回或卧床休息后，方能复位。
2．出血：一般无出血症状，偶尔因大便干燥时，擦伤粘膜有滴血，粪便带血或手纸擦拭时有血，出血量少，色鲜红。
3．潮湿：由于肛门括约肌松弛，收缩无力，过多的分泌物沿肛管流出，或由于反复脱出，复位困难，脱垂部分暴露时间较长，容易受到刺激，致使分泌物增多，造成肛门周围皮肤潮湿。
4．瘙痒：由于直肠粘膜经常脱出在外．以致直肠粘膜充血，水肿或糜烂，渗液刺激肛周皮肤，甚至造成皮肤发炎。出现瘙痒。
5．坠胀和疼痛：由于粘膜下垂，反复脱出，脱垂的长度和宽度逐惭增加，致使直肠或结肠套叠，压迫刺激肛门部，出现坠胀感，或有里急后重感。严重者可有腹部或下腹部钝痛，其痛多向下肢放射，引起尿频。部分病人有一侧或双侧髋部疼痛，可向下延伸至小腿。
6．嵌顿：便时肛门直肠粘膜脱出，未能及时复位，以致局部静脉回流受阻，继而发生粘膜充血，水肿并导致脱出部分嵌顿。随着嵌顿时间延长，粘膜由红色逐惭变成暗红色，甚至出现表浅粘膜糜烂坏死，或脱垂段因肛门括约肌收缩而绞窄坏死，病人症状随之由局部反应发展为全身反应，出现体温升高，小便困难，疼痛坠胀加重，坐卧不安，甚至发生肠梗阻症状。
(二)体征：本病为局部组织功能性病变，一般无明显体征。如直肠脱出发生嵌顿出现绞窄性坏死或肠梗阻时，可出现相应的全身表现。
(三)临床分期：直肠脱垂的分类方法比较多，常见的有以下几种。
1．按脱垂的层次分类：
(1)不完全性直肠脱垂：不完全性直肠脱垂是直肠的粘膜层脱向肛门外，脱出物呈半球形，其表面可见以直肠腔为中心呈纵形放射状的粘膜沟。多伴有痔核脱出。
(2)完全性直肠脱垂：完全性直肠脱垂是直肠全层脱出，脱垂的直肠呈圆锥形，脱出部可见以直肠腔为中心呈同心圆状排列的粘膜环状沟。
2．根据脱出的直肠长度分类：详见‘西医诊断标准’栏。
体检：
检查时可让病人下蹲，用力增加腹压作排便动作，即可见直肠脱出。脱出的肠管粘膜呈环状皱壁，颜色鲜红。复位后直肠指检多数有肛括约肌松弛。对脱出肿物应注意与外翻的内痔或脱出的息肉相鉴别。只需仔细检查即可区别。内痔外翻仅限于粘膜，呈分叶状，翻出粘膜与肛周皮肤之间无深隙。脱出的息肉在复位后直肠指检可以摸到。
鉴别诊断：
1．内痔：内痔脱出物为充血肥大的痔核，呈梅花状或环状，可伴有出血，痔核之间有凹陷的正常粘膜。而直肠粘膜脱垂，脱出物是直肠，有明显的放射状纵形沟纹和直肠环圈，色淡白或淡红，无出血，指诊时可有括约肌松弛。
2．直肠息肉：所谓直肠息肉，是指发生在直肠粘膜上的新生物。直肠息肉多数是带蒂的圆形或椭圆的肿物，可突入肠腔上下移动。
疗效评定标准：
肛管直肠脱垂疗效判定标准:
1.痊愈：经治疗后脱出肠段在劳动、站立、排便及增加腹压时不再脱出。
2.好转：经治疗后脱出程度减轻，或仅有部分粘膜脱出。
3.无效：治疗后与治疗前无明显差异。
治疗：
5岁以下儿童，多为部分性脱垂，应对腹泻、便秘、咳嗽等病给予治疗，并加强营养，训练大便习惯，症状即可改善；脱出后予以还纳，很少需要手术治疗。往往在儿童成长后，即可自然消退，经一般治疗无效者，可用硬化剂作直肠周围组织的注射疗法，便宜肠周围组织形成瘫痕，支持直肠不再脱出。但应注意注药量不能过多，针头勿过分靠近直肠壁，以免将硬化剂注入直肠壁内引起直肠坏死。
成人脱垂无自然愈合倾向，如脱垂程度轻，病程较短，亦可试用注射疗法，但疗效不如儿童，且复发率较高，脱垂较重者多需手术治疗。
直肠脱垂的治疗原则应当根据脱垂的不同类型，采用不同的综合治疗方法。归纳起来分为手术治疗和非手术治疗两类。
一、非手术治疗：非手术治疗种类较多，目前它仍是对不愿意接受手术治疗或不能接受手术治疗者的主要治疗方法。
1．复位法：儿童脱垂的复位法：将患者俯卧于医生的膝上，以手指缓慢地将脱出的直肠纳入肛门内，清洁肛周皮肤。稍大的儿童可采用膝胸位按同法复位。然后用吊带将纱布垫固定在肛门两侧，阻止肛门下移。直肠全层脱垂复位法：患者取侧卧位，用手指压迫脱垂的顶端，持续加压，手指应随脱出的直肠进入肛门，使脱垂的直肠复位。若脱出时间较长脱垂部充血水肿，用一般方法不能复位时，应采用局麻下复位。我们常在3、6、9点位局部麻醉，肛门松弛后，配合手法均能复位。大便秘结者，可服用润肠通便药，多食蔬菜水果，保持大便通畅。若发生腹泻，应及时给予止泻治疗。另外可通过加强括约肌收缩锻炼，促进肛门括约肌的收缩加强，一般每日做收缩肛门运动3～5次，每次不能少于30次。此外，应注意增加营养，避免过劳，防止感冒咳嗽，保持肛门清洁，积极治疗其它慢性病。直肠脱出后应尽快及时的复位，以避免脱垂部充血、水肿，甚至发生嵌顿、绞窄，给复位带来困难。
2．注射疗法：用注射疗法治疗直肠脱垂，已有几十年的历史，曾用的注射药物有95％酒精、50％葡萄糖、5％鱼肝油酸纳、5％石碳酸油剂等等多种，目前这种方法在国外已被淘汰。在国外的专著中也很少介绍，甚至不提这种疗法。中国中医研究院广安门医院，采用消痔灵在直肠周围间隙注射，取得了满意的疗效。此疗法在我国已成为治疗直肠脱垂的主要手段。
(1)消痔灵注射法：
适应症：直肠粘膜脱垂，直肠全层脱垂，直肠全层合并部分乙状结肠脱垂。
药物：消痔灵注射液。
治疗原则：直肠粘膜脱垂采用直肠粘膜下多点注射。直肠全层脱垂采用直肠粘膜下高点多点注射并在直肠周围多位注射。直肠全层合并部分乙状结肠脱垂，在直肠全层脱垂注射法的基础上，辅以肛门紧缩术，或括约肌折叠术。
直肠粘膜脱垂注射法：术前3小时温盐水1000ml灌肠。肛门局部备皮。肛门会阴部常规消毒，局麻，0.1‰新洁尔灭肠腔消毒。在喇叭状肛门镜下，用5ml注射器和5号针头装满药液，在齿线上1公分，选择多个平面，每个平面选3～6个注射点，每处粘膜下注射药物0.5～1ml，将药液注射到粘膜下层。总量：消痔灵(1∶1)5～45ml，(2∶1)3～25ml。8％明矾液5～10ml，注射药液后放置洗必泰痔疮栓，用纱布压迫肛门，胶布固定。术后一周内口服复方新诺明，一日二次，每次二片。或三天内注射庆大霉素，儿童4万单位一日两次，成人8万单位一日二次。控制排便5～7天。
直肠全层脱垂合并部分乙状结肠脱垂注射法：采用直肠粘膜下高位注射法和直肠周围注射固定法。在直肠粘膜下层注射药液，重点是在直肠和乙状结肠交界处粘膜下层注射。根据对直肠全层脱垂发生的病因学认识，直肠全层脱垂发生于乙状结肠与直肠的附着点，在治疗上重点是固定乙、直肠的附着点。操作方法：术前准备同前。在肛门镜下，用装满药液的5ml注射器5号针头，在直肠10～12cm处进针，呈多点状或多柱状注射，使药液均匀分散在粘膜下层，通过无菌性炎症产生粘连，使乙、直肠交界处的附着点固定。如直肠低位粘膜较松弛，可加入多点粘膜下注射。一般总量：1∶1浓度消痔灵30～40ml。
直肠周围高位注射法：直肠周围高位注射法是经直肠外将药液注入两侧骨盆直肠间隙及直肠后间隙，使直肠与周围组织--两侧直肠韧带及骶前筋膜，通过药物所致的无菌性炎症，产生纤维化，使直肠与周围组织粘连固定。具体操作分三步：术前准备同前。①右侧骨盆直肠间隙注射：在截石位9点肛门缘外1.5cm处，先用7.5号腰穿针穿透皮层，经肛门外括约肌至提肛肌，当通过提肛肌有落空感时，即进入骨盆直肠间隙。此时用左手食指伸入直肠壶腹，触摸针尖部位，证实腰穿针位于直肠壁外侧，未穿透直肠时，再将腰穿针全部刺入，并用手紧压针柄，针全长7.5cm，加压后可深入1cm，约进入8.5cm。准确定位后再将药液注入直肠间隙。注药时应边退针，边注药，使药液呈扇面形均匀分布，一侧总量消痔灵(1∶1浓度)15～20cm。②左侧骨盆直肠间隙注射：更换腰穿针头及手套后，依前法，在左侧截石位3点处穿刺定位并注药。③直肠后间隙注射：更换穿刺针头及手套，在肛门与尾骨间皮肤中点穿刺，针刺沿骶骨曲进行。为使穿刺部位正确，用另一手食指入直肠壶腹部引导，进针约6～7cm。证实针头末穿透直肠壁，未穿入骶骨前筋膜，活动于直肠壁后，即表示已达直肠后间隙。方可边退针、边注药，注药量消痔灵(1∶1浓度)7～10ml。(或8％明矾液5ml)以上三个部位药液总量约25～45ml。
术后处理及防止感染措施：注射疗法最严重的并发症是术后感染，一旦发生术后感染，轻则形成高位直肠间隙脓肿，或粘膜下脓肿，重则并发脓毒血症可危及生命。所以术前，术后均应给予抗菌素预防感染，如复方新诺明、庆大霉素、青霉素等。为防止感染应注意以下几点：①严格执行无菌操作，注射完第①②步后要更换手套。②正确掌握操作方法，要熟悉肛管直肠及其周围组织的解剖，注意绝不能将药液误注入肠壁肌层、骶前筋膜和腹腔内，不能刺穿肠壁，这是防止感染的关健。③选用合理浓度，一般以低浓度，大剂量为宜。高浓度易引起坏死、感染和大出血。④术后应控制排便5～7天。第一次排便如排出困难则用温盐水1000ml灌肠，禁止大便时努挣。(2)8％明矾液注射法：8％明矾注射液，内含医用明矾，即硫酸钾铝(alk(so4)2·12h2o)和枸橼酸纳，后者为明矾水液稳定剂组成，ph值为2.5。明矾液注入直肠周围及直肠粘膜下后，铝离子作为一种进入机体的异物，可以引起较强的无菌性炎症，导致局部形成较强的异物胶原纤维化，而使直肠粘膜与肌层粘连，直肠与周围组织粘连固定，从而不再脱出。具体操作方法：同消痔灵注射法。
二、手术疗法：凡采用非手术疗法治疗而失败的病例都应考虑手术疗法。直肠脱垂与直肠位置前移，直肠膀胱陷凹过深，直肠乙状结肠过长，肛门括约肌松弛，盆筋膜和提肛肌分离等解剖结构改变有关，故采用手术治疗纠正以上解剖的改变。现将部分手术分述如下：
1．粘膜切除缝合术：切除几处脱出粘膜，使直肠腔缩小。适用于肛管脱垂和直肠下部脱垂。由齿线上方到脱出部分上部以纵行钳夹起粘膜，在脱垂下部穿一缝合线，切除粘膜，连续缝合。一般可切除2～4处，直肠内放凡士林条。术后处理与痔切除相同。
2．线状烙法：此法是用烧烙器将下脱部分粘膜烙枯干，使粘膜与肌层粘连。扩张肛门后将脱出部分牵出肛门，以钳固定，钳下方围以纱布，擦干粘膜，将粘膜烙成4～5个纵沟，上起脱出粘膜上部，下止齿线上方1cm。直肠前部中线不宜烧烙，以免损伤腹膜。应通过粘膜，烧烙到肌层，然后将脱出部分推入，放入凡士林纱条。烧烙后卧床数日，痔疮膏、栓纳肛，保持大便通畅。
3．纵切横缝术：将直肠粘膜纵形切开，切除多余粘膜，再横行缝合使直肠缩短，肠腔增大，避免手术后狭窄。将脱出部分牵出肛门，在其前壁切开一长5～6cm的纵形切口，起于齿线上2.5cm，切开粘膜，以钝剪将粘膜由肌层分离，结扎止血后将切口向两侧牵开，使纵切口为横切口。切除两端的多余粘膜，再将粘膜下层与肌层缝合，以免粘膜收缩，然后缝合切口。脱垂的后面粘膜用同一方法处理。最后将脱出部分推入直肠，直肠内放凡士林纱条。
4．直肠悬吊及固定术：下腹左侧旁正中切口，开腹后游离直肠后壁到尾骨尖，牵拉直肠向上、用"t"形的横条一端固定于骶骨隆突下的能前筋膜上，然后将t形横条另一端绕过提高了的直肠，将其固于骶前筋膜。t形的纵条则固定于提高的直肠前壁上，从而将直肠既固定于盆后壁的骶前筋膜上，又将脱垂直肠前壁固定在t形纵带的下端，将直肠悬吊在骶前筋膜上。
5．埃维龙海棉植入术：埃维龙海棉厚3mm，长16cm，宽11cm，将4角切去一个方块，使海棉片成十字形，穿成很多小孔，以盐水浸湿扭干。开腹将直肠由骶骨分离到尾骨尖，有时切断直肠侧韧带上半，于能前筋膜中线穿上5～6条缝线，缝线距离2cm，下方缝线应在最低部位，上方的在骶岬。将海棉片放于直肠后方各条缝线两端穿入海棉片的孔内，分别结扎。再将海棉片包绕直肠，缝于直肠前壁。海棉片两端应留有2～3cm宽间隙，以免肠腔狭窄。最后以盆腹膜遮盖海棉片和直肠。
6．低位前切除：手术与直肠癌前切除相似，游离直肠到肛管直肠环，看到直肠与提肛肌连接处，切除过长的直肠和乙状结肠，留有7cm直肠。吻合后在女病人将腹膜由子宫和阔韧带后面分离，缝于骶骨和结肠前面，消除直肠子宫陷凹。有时并将直肠固定于骶前筋膜。
7．会阴直肠乙状结肠部分切除术：脱出时间较长，不能复回或肠管发生坏死，做切除吻合。在脱出前面，距肛缘2.5cm，开一半环切口，切开肠壁到腹膜，结扎止血。再切开脱垂前部的外层腹膜，暴露脱垂前壁的内层腹膜，并将外层与内层腹膜缝合、闭合腹膜腔。然后横行切开前部内层肠壁到肠腔，并将肠壁与外层缝合。脱垂后部同法切开缝合。脱出肠管完全吻合后将直肠送入肛门。
8．肛门紧缩术：沿肛门前后皮肤作一纵行切口，距肛缘约2cm，用腰穿粗针从肛门后侧的切口刺入，沿所标绘的路线，通过肛门一侧皮下，至前方切口处穿出，通过针芯，将银丝从针尖穿入后端穿出。同样的方法处理对侧，留置银丝于肛门周围，在肛门后方切口内打结，以食指能插入为度，银丝留置组织内半年至2年，无不良反应。
9．肛门括约肌折叠术：可分为前折叠与后折叠两种方法。①肛门前括约肌折叠术：在肛门前方距肛缘1～2cm、沿肛缘开一环形切口，将皮肤和皮下组织向后翻转，可见外括约肌由肛门两侧向前向内，行向会阴体。再将括约肌向齿线分离，看到两侧外括约肌与内括约肌的三角间隙。缝合两侧外括约肌，闭合间隙，使肛门紧缩。然后缝合皮肤。女病人在阴道切口，将阴道后壁向上分离，显露外括约肌，折叠缝合，并在伤口上端缝合提肛肌，再缝合切口。②肛门后括约肌折叠术：在肛门后方距肛缘口2cm，沿后缘开一环形切口，切开皮下组织，显露两侧外括约肌，折叠缝合，缩小肛门，缝合皮肤。
中西医结合：
目前国外治疗直肠脱垂基本上仍以手术方法为主。虽曾有采用注射酒精的方法治疗完全性直肠脱垂，因酒精刺激性大，又易引起组织坏死，已很少被采用。还有一些其它手术方法，如直肠逆迭套固定术，切除肠管加悬吊术，或其它手术的结合应用。但无论哪种手术方法都存在一些问题，如复发率高，合并症多，功能改善差，梗阻，粪嵌顿，大便失禁，甚至死亡，而且后遗症不能避免。
鉴于上述手术治疗存在的问题，探索一种安全，有效的非手术疗法，治疗完全性直肠脱垂，已成为国内外学者研究的新课题。
祖国医学对直肠脱垂的研究有着悠久的历史，根据"下者举之"、"酸主收"、"涩固脱"的理论，提出的明矾为主要药物治疗直肠脱垂。但以外洗、外敷为主，对直肠粘膜脱出和轻度直肠脱出有一定效果，对直肠全层脱出不能根治。
在继承祖国医学的基础上，采用中西医结合的方法，通过对本病的发病原因和发病机理的研究，经反复的临床研究和实验研究，把中西医有机的结合起来。采用明矾注射液注射治疗直肠脱垂，为中西医结合非手术治疗直肠脱垂，开辟了一条新的途径。
一、治疗机制实验研究证明，明矾液有效成份是铝离子。铝离子能使组织产生较强的无菌性炎症，使局部组织形成较强的异物胶原纤维化，与酒精相比，刺激性小，具有安全、不易引起坏死、少感染的优点。与鱼肝油酸钠比较，产生的组织纤维化程度较高。且对主要脏器无损害，是比较理想的促进组织产生纤维化改变药物。
二、治疗途径：将直肠还纳后，在其周围高位注射和直肠粘膜下注射明矾液。
1．两侧骨盆直肠窝注射：通过无菌性炎症，引起局部纤维化，可使直肠与直肠两侧韧带粘连。另一方面又可使松弛变弱的直肠侧韧带因纤维化而得到加强，这样就牵拉固定了直肠。
2．直肠后间隙注射：可使直肠与能前筋膜粘连固定，类似直肠骶骨部缝合固定术。这样就使直肠与周围组织得到固定，回复原位。
3．粘膜下层注射：重点在直肠和乙状结肠交界处，呈点状或柱状注射，使乙直交界处的附着点固定，另外通过点状注射在粘膜下层，使松弛的粘膜与肌层粘连固定。
三、治疗效果：明矾注射治疗直肠脱垂，是中西医结合的一种非手术疗法。作用机理是加强直肠本身与周围组织的固定。由于不破坏组织解剖结构，不影响直肠功能，基本上不引起合并症，后遗症。而且与手术疗法相比优点较多，是一种理想的治疗直肠脱垂的治疗方法，从而改变了以手术为主的倾向。

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第六节　直肠脱垂《普通外科学》

直肠脱垂是指肛管、直肠、甚至乙状结肠下段向外翻出脱垂于肛门之外。
一、病因与病理
发病多与长期腹泻、习惯性便秘，排尿困难等因素，使腹内压增高，促使直肠向外推出。年老衰弱，幼儿发育不全者，盆底组织软弱，不能支持直肠于正常位置。临床常见有不完全脱垂和完全脱垂两种，前者是直肠下部粘膜和肌层分离，向下移位，形成皱折。粘膜脱出呈紫红色，表示有出血点或糜烂。后者为直肠全层脱出，因括约肌收缩，直肠壁静脉回流受阻，不及时回纳，可发生坏死、出血，甚至破裂。
二、临床表现
排便时直肠由肛门脱出，便后自行回缩到肛门内，以后逐渐发展到必须用手托回，严重时不仅大便时脱出、在咳嗽、喷嚏、走路等腹压增高的情况下，均可脱出。常有大量粘液污染衣裤，引起肛周瘙痒。当脱出的直肠被嵌顿时，局部水肿呈暗紫色，甚至出现坏死。
检查时令患者蹲位用力，使直肠脱出，不完全性脱垂仅粘膜脱出，指诊只是两层折叠粘膜。完全性脱垂为全层肠壁翻出，粘膜呈同心环状皱襞，肿物有层层折叠，如倒宝塔状（图2-112）。
[imgz]putongwaikexue116.jpg[alt]直肠脱垂[/alt][/img]
1.直肠粘膜脱垂（部分脱垂）2.完全脱垂
图2-112 直肠脱垂
三、治疗
（一）一般疗法排粪定时，蹲踞时间不可太长，避免便秘或腹泻，便后立即复位，以改善局部情况，嘱病人每日自行收缩肛门多次，以增加肛门括约肌的能力。
（二）注射疗法直肠粘膜下注射硬化剂，治疗部分脱垂病人，按前后左右四点注射至直肠粘膜下，每点注药1～2毫升。注射到直肠周围可治疗完全性脱垂，造成无菌炎症，使直肠固定。常用药物有5%酚植物油或甘油溶液等。
（三）手术疗法
1.脱垂粘膜切除对部分性粘膜脱垂患者，将脱出粘膜作切除缝合。
2.肛门环缩术麻醉下在肛门前后各切一小口，用血管钳在皮下绕肛门潜行分离，使二切口相通，置入金属线（或涤纶带）结成环状，使肛门容一指通过，以制止直肠脱垂。
3.直肠悬吊术以重度的直肠完全性脱垂患者，经腹手术，用两条阔筋膜（腹直肌前鞘、纺绸、尼龙布等）将直肠悬吊固定在骶骨胛筋膜上，并封闭直肠陷凹，加强对直肠的支持。

十九、肛管直肠脱垂《临床激光治疗学》

（一）概述
肛管、直肠和乙状结肠向下移位称为肛管直肠脱垂。如果只是粘膜下脱的临床上称不完全脱垂；直肠全层下脱称完全脱垂。脱垂部分于直肠内即内脱垂，肛门外者为外脱垂。
1．病因有病后营养不良，坐骨直肠窝内脂肪减少，支持作用下降。如便秘、腹泻及长期咳嗽、腹内压增加致使肠粘膜下脱。此外，3期内痔，直肠息肉及肿瘤引起粘膜下脱。慢性便秘，肠疾病及精神原因，长期用力，腹内压力过度升高致直肠尾骨和肛提及其韧带萎缩松弛、肛提肌裂孔扩大，盆内脏器经裂孔脱出造成脱垂。重者因肛提肌机能不良，而致括约肌变性，直肠容积减少可造成病人的肛门失禁。
2．病理为不完全脱垂是直肠下部粘膜与肌层分离，向下移位，形成皱折。有的是部分粘膜脱垂，而有的是全周粘膜下脱改变。如果脱出于肛门，其突出粘膜常形成环色，色紫红，有光泽，表面有散在出血点。脱出时期长，粘膜增厚，紫色状及可伴糜烂。完全脱垂者呈椭圆形，而且脱出较长。由于括约肌收缩，静脉回流受阻，粘膜红肿及糜烂。如在脱出后长时间未能复回，肛门括约肌受刺激收缩持续加强，肠壁可因血循不良发生坏死、出血及破裂等。
3．临床表现 有初起常有便秘、排便无规律，总感觉直肠满胀和排便不净。在排便的时候有肿物脱出，但可自行缩回。时间较久的行走及用力都能脱出，常需要送回。由于经常脱出而排出粘液污染内裤。肠粘膜受损伤发生溃疡时还可引起出血和腹泻。肛门和直肠感觉较迟钝。肛门以上内脱垂症状常无变化，主要是在排便后感觉未完全排空，总用力才有排空感。脱垂在直肠内反复下降和回缩，引起粘膜充血水肿，常由肛门流出大量粘液和血性物。患者常感盆部和腰骶部坠胀、拖拽，会阴部及股后部纯痛等。
4．检查可见红色球形肿块，突出肛门2～5cm。指诊有约二层折叠粘膜，突出的外侧粘膜与肛管之间膜到环形沟的是直肠粘膜脱出。外脱垂容易诊断，内脱垂时最好侧卧位或蹲位检查，直肠壶腹可摸到折叠的粘膜，柔软，上下活动，用直肠镜检查即可见到直肠内有折叠粘膜。
注意与直肠内肿瘤（息肉样）及小肠进入直肠形成疝形改变、会阴下降综合症等鉴别，根据临床表现及经直肠或乙状结肠镜易于区别。
5．治疗在肛管直肠脱垂疾病中激光治疗的方法较多，根据脱垂部位及程度分类简易、复杂手法不一。因而在治疗前必须对患者进行检查。由于不完全脱垂是直肠下部粘膜与肌层分离向下移位形成皱折；完全脱垂主要是直肠膀胱或直肠子宫陷凹太深成为疝囊，肠袢压迫使直肠前壁突入直肠壶腹后经肛管脱出肛门。检查明确对选择治疗方法很重要。治疗时，不完全脱垂采用nd：yag激光治疗疗效比较好；完全脱垂者用nd：yag激光或co2激光切除治疗，后者相对较复杂，手术难度高。激光治疗必须高度重视，手术中切不可损伤全肠壁。
（二）激光术前准备
肛管直肠脱垂根据治疗要求于术前12小时清洁灌肠或用20％甘露醇250ml口服，排尽肠内容物。术前3天给予肠道内抗生素治疗。
器械准备主要用于完全脱垂需做切除术者，手术在清洁无菌条件下进行。按外科手术要求准备敷料及必须器械、缝合针线等。
麻醉：手术用骶管麻醉，腰麻或硬膜外麻醉，小儿可考虑全麻。
（三）激光手术
激光点凝结合法，此种方法实为姑息疗法。直肠内蜂窝点状焊接：先将窥器伸入直肠，找出脱垂部位，用妇科外阴冲洗大头棉签浸湿0.1％新洁尔灭液，反复清洁肠腔手术部位，然后用nd：yag激光光纤（出光头削去外保护层2mm，不可外露石英头过多）插入脱垂的肠粘膜内，每点间隔3cm插入，每点插入1秒，切勿停留过长，更不可插穿肠壁，而造成医源性穿孔。蜂窝状粘膜肌组焊接范围可超出脱垂的区域3～5mm。
直肠周围插入固定法：由肛门与坐骨结节和尾骨尖连线中点，在清洁消毒肠粘膜后将nd：yag激光光纤（插入肠壁以内的光纤必须消毒）插入直肠周围，输出时间3秒，输出激光功率30～40w。其原理在插入直肠周围后除直接焊接作用外，产生无菌性炎症反应使直肠固定。优点是快速、疗效好，无注射术引起的剧烈疼痛，不易发生感染、脓肿、直肠坏死和出血等现象，反应症状轻微。
激光手术切割法：作者在手术中按脱垂发病原因及病理改变进行不同的手术疗法。不完全脱垂和轻度完全脱垂手术采用粘膜切除缝合术及纵切横缝合术。前者切除一部分直肠粘膜，使粘膜与肌层粘连，直肠腔缩小。方法是将脱垂牵出肛门，由齿线上方到脱垂上方用肠钳夹起，纵行切除一部分粘膜后连续缝合切口，用相同方法每处理一处缝合2～3处。后者方法使直肠缩短，但要避免在激光术后狭窄。激光切除的优点是切口干净，操作方便。手术方法是将脱垂牵出肛门，尔后在脱垂前面由齿线上方约2.5cm处向上激光纵形切开粘膜。将切口缘粘膜与肌层分离后再将切口牵向两侧，形成横切口。将多余粘膜切除，把粘膜的深层与肌层缝合，最后缝合伤口。后侧激光治疗方法相同切开缝合，术毕，把脱出的部分推回直肠。
（四）术后处理
术后给予口服抗生素预防和治疗感染并发症约7～10天，同时给予多种维生素类制剂。术后每日口服液体石蜡10ml，避免长时间蹲踞及用力，如果腹压增加对愈合不利。
病人术后给予低纤维饮食，摄入过量粗纤维食物容易损伤肠壁。术后尤应避免食用辣椒、酒等强刺激性食物。以避免充血水肿影响愈合。
术后恢复的1～2周内，病人应减少活动，静躺休息，对术后彻底康复极为有利。如果术后患者活动加强或做其它运动可使腹压增加，使治疗面分离，可并发出血等。尤其是激光术后，病人疼痛轻微，有的甚至无疼痛感觉及不适等症，更应避免。

直肠脱垂《默克家庭诊疗手册》

直肠脱垂是直肠经肛门向外突出。
直肠脱垂时，直肠向外翻出，因此，在肛门处可见一黑红色、湿润、呈指状的突出物。
一过性、只有直肠表层（粘膜）脱垂常见于健康婴儿，大多发生在排便用劲时，一般不严重。成人直肠粘膜脱垂倾向于持续存在，并可逐渐加重，有更多的直肠膨出。
全直肠脱垂是整个直肠全部膨出，最常见于60岁以上女性。
为明确直肠脱垂的程度，可让病人站立、蹲位并用劲排便，进行检查。用戴指套的手指插入肛门检查，常可发现肛门括约肌张力减弱。乙状结肠镜检查和钡剂灌肠x线检查大肠可显示其原发疾病，如支配括约肌的神经疾病等。
【治疗】
在婴幼儿，软便剂可减少排便困难。在未排便时，用布带绑扎臀部两侧，常可使脱垂自然回复。
在成人，需用外科手术矫正脱垂，常可治愈全直肠脱垂。手术方式之一是经腹切口，提起直肠向后推，并固定于骶骨上。另一手术方式是切除一段直肠。
对那些年老或身体状况太差而不能耐受外科手术者，可插入线圈或塑料环加固肛门括约肌，该方法称为蒂尔施法。

直肠脱垂《家庭医学百科·医疗康复篇》

俗称脱肛，是指直肠和肛管向肛门外脱出。发生在小儿的，多由于直肠发育缺陷及其周围支持组织薄弱所致，常在咳嗽、腹泻和腹内压增高情况下发作。这时让小儿卧床休息，平卧排便，或用湿毛巾轻轻按压，将脱出的肠段推回。如仍脱出，在推回后用胶布拉拢两臀夹紧固定。
发生在老人的，多系支持直肠的组织松弛和薄弱所致，逐渐发展的要作手术切除或悬吊固定。