直肠膨出

( zhichangpengchu )

别名： 便秘 , 阴道后壁膨出

中医

简介：
引起便秘的疾病很多，直肠膨出是其中之一。便秘即便质干燥坚硬，秘结不通，排便间隔时间延长或虽有便意而排出困难，这些与本病的临床表现颇为一致。
病机：
本病的形成，多由肠胃受病，或燥热内结，或因气滞不行，或因气虚传导无力，或血虚肠道干涩，以及阴寒凝结等，导致各种不同性质的便秘。本病的病理性质总属虚实挟杂。初起多为实证或虚实兼夹，可随时因肠胃病机变化，主要表现在虚实，气血，阴阳之间的转化。
诊断：
本病总属虚实挟杂，本虚标实。首当辨明虚实，是虚是实，还是虚实挟杂。一般病程短，病情轻浅者，多属实；体质弱，病程长，多属虚；但虚实挟杂多见。因此，进一步辨明属何脏、何腑、在气、在血是十分重要的。便秘虽属大肠传导功能失常而引起的一个病症，但在整个病变过程中，与各脏腑都有着密切的联系。按其病因病机，本病可分为热秘、气秘、虚秘、冷秘等。
1．胃肠燥热：
证候：大便于结，数日一行，排便困难，小便短赤，伴心烦急燥，或兼发热，口干口臭，腹胀腹痛。舌红苔黄，脉数或弦数。
辨析：①辨证：本证见于直肠前突各型，以大便干结，排便困难，小便短赤，口干、口臭，舌红苔黄为辨证要点。为热结胃肠之象，属实证。②病机：胃肠郁热或高热退后余热未净，肺中燥热下迫大肠，耗伤大便中津液而便秘。故排便困难，小便短赤，口干口臭，心烦急躁。舌红苔黄，均为胃肠郁热之象。
2．气机阻滞：
证候：大便干结，排便困难，胸闷胁胀，嗳气频作，心烦易怒。舌稍红，苔薄白稍腻，脉弦。
辨析：①辨证：本证以大便干结，排便困难，胸闷胁胀，嗳气频作，脉弦为辨证要点。气血阻滞，常兼有血瘀，痰湿停聚，应注意观察，可根据舌脉辨析之。②病机：忧伤思虑过度，或郁怒伤肝，或久坐少动，以致气机郁滞，肝气失疏，不能宣达，通降失常，传导失职，导致津液不布，肠道失润，糟粕内停，不得下行，故大便干燥，排便困难，肝气失疏，则胸闷胁胀，嗳气频作，心烦易怒，舌稍红，苔薄白。脉弦为气机阻滞之象。
3．气血亏虚、阴津不足：
证候：大便干燥难以排出，心悸气短，面色huang白，头晕目眩，周身倦怠，五心烦热，两目干涩。舌淡尖红，苔薄白或少苔，脉细数或沉细。
辨析：①辨证：本证以大便干结，心悸气短，头晕目眩，五心烦热，两目干涩，舌淡尖红，苔薄白或少苔，脉细数为辨证要点。②病机：诸劳虚损，损伤气血津液，气虚脾不健运，血亏阴虚，津液不足，致使诸脏失于濡养。津亏无以润泽肠道，气虚无力推动肠中糟粕排出，故大便干结，心悸气短，头晕目眩。面色huang白，五心烦热，两目干涩，舌淡尖红，苔薄白或少苔，脉细数或沉细均为气虚血亏，阴津不足之象。
4．阳虚寒凝：
证候：大便干结，形寒肢冷，小便清长，口淡不渴，手足不温，面色青白，腰膝无力，腰背冷重。舌淡苔白，脉沉迟。
辨析：①辨证：本证因素体阳虚，或用苦寒峻下之品耗伤真阳，或年老阳衰，或大病初愈，真阳受损，造成肾阳衰弱。以大便干结，形寒伯冷，手足不温，腰背冷痛，舌淡苔白，脉沉迟为辨证要点。②病机：脾肾阳虚，阴寒凝滞，与肠内糟粕相结，放大便干结不行。温照无权，则形寒怕冷，小便清长，口淡不渴，手足不温，面色青白，真阳损伤，则腰膝无力，腰背冷重，舌淡苔白，脉沉迟均为阳虚寒凝之象。
治疗：
本证为大便排出困难之证，故以通便为其治疗大法，但通便当辨虚实、寒热。攻邪以清热通下、顺气导滞为主，滋补以滋阴养血，温补肾阳为要，不可皆用硝黄之类。
一、辨证选方：
1．胃肠燥热：
治法：清热通下。方药：脾约麻子仁丸加减。大黄5克，火麻仁12克，杏仁10克，白芍10克，枳实10克，厚朴12克。若大便干结而坚硬者，可加芒硝；口干舌燥，津液耗伤者，加生地，玄参，麦冬；便后出血者，加槐花，地榆；兼心烦易怒，目赤耳鸣者，加芦荟，朱砂；兼咳嗽，痰多而黄稠者，加黄芩，瓜蒌，桑白皮。
2．气机阻滞：
治法：顺气导滞。方药：六磨汤加减。台乌药10克，广木香7克，沉香7克，枳壳10克，大黄5克，槟榔12克。若口苦，咽干者，加芦荟，朱砂；两胁刺痛者，加桃仁，红花，元胡；痰涎壅盛者，加皂荚，半夏，白芥子；恶心嗳气者，加半夏，代赭石；口干口渴阴伤者，加玄参，天冬，麦冬；气虚者，少量加生黄芪；腹胀攻痛者，加青皮，莱菔子，小茴香。
3．气虚血亏，阴津不足：
治法：滋阴养血，益气通便。方药：四物汤合增液汤化裁。全当归10克，白芍10克，熟地黄12克，玄参12克，麦冬12克，生黄芪15克，火麻仁12克，木香7克，川芎10克，柏子仁12克。若气虚甚，食后腹胀，下肢酸沉者，加党参、砂仁、白蔻、苍术；痰多者，加川贝母、白芥子；血虚甚，咽干心烦，舌光剥脱者，可重用黄芪、当归；阴虚甚，兼五心烦热，颧红盗汗者，加知母、黄柏；两目干涩，心悸心慌者，重用当归、白芍；失眠者，加夜交藤、酸枣仁。
4，阳虚寒凝：
治法：温阳散寒通便。方药：济川煎加减。肉苁蓉12克，当归15克，淮牛膝7克，枳壳5克，泽泻7克，升麻3克，仙灵脾12克。若兼气虚者，加黄芪、党参；腹胀，腹满者，加台乌；大便干硬者，可酌加芒硝；湿盛者，加茯苓、草蔻；腰膝无力、畏寒甚者，可配合服用金匮肾气丸，若阳寒甚者，可配合服用半硫丸(《和剂局方》)。
二、专方验方：
1．提盆散《杂病源流犀烛》草乌为极细末，葱白1根，与草乌末纳肛即通。
2．生大黄泡水：取生大黄6克，开水泡服。
3．番泻叶3～6克，开水泡服。
4．草决明子炒研末，每次5～10克，开水冲服。
5．菠菜取自然汁饮之。
6．苏麻粥：麻子仁，苏子，二味研烂，水滤取汁，煮粥食之。
7. 大黄30克，巴豆15克为末，葱白十根，酒曲和成饼，加密香0.9克，贴脐上，布护火烫，觉腹中响甚去之。
中药：
1．新清宁片：每次5片，临睡前服，可连续服用。本方清热解毒，活血化疲，缓下。用于内结实热便秘。
2．复方芦荟胶囊：每次1～2粒，每日1～2次。本方清热润肠，调肝益肾，宁心安神，用于习惯性便秘，大便燥结或因大便数日不通而引起的腹胀腹痛。
3．麻仁润肠丸：每丸重6克，每次1～2丸，每日2次。本方润肠通便，用于肠胃积热，胸腹胀满，大便秘结。
4．麻仁滋脾丸：每丸重6克，每次1～2丸，每日2次。本方润肠通便，用于大肠燥热引起腹部胀满，大便秘结。
针灸：
1、体针：取穴大肠俞、天枢、支沟等穴，实秘用泻法，虚秘用补法，冷秘加艾灸，热秘可加针刺合谷，曲池，气秘加针刺中院，行间，气血虚弱加针脾俞，胃俞，冷秘亦可加灸神阙，气海。每周3次，6～12次为一疗程。
2．耳穴疗法：王不留行籽耳穴压丸，取穴：大肠、角窝、直肠。热秘加耳尖点刺放血，气秘加脾、心，冷秘加脾、胃。每次选3～4穴，双耳轮换，每周1次，3周一疗程。休息壹周，再行第二疗程。
3．穴位注射法：取穴：咳肛穴(尺泽下2厘米处，为经验穴，能治疗痔疮，便秘与咳嗽，故名咳肛穴)、神门。每穴注射生理盐水，咳肛穴3～5毫升，神门穴0.5～1毫升，隔天注射1次，4次为一疗程。

西医

简介：
直肠膨出又称阴道后壁膨出，是指直肠前壁和阴道后壁松弛。其特点是出口处有梗阻因素存在。而这些梗阻因素仅在排便时才明显，安静状态下无明显异常。临床症状以排便困难，肛门有梗阻感和排空不全感，部分病人伴有便血，肛门疼痛等表现。临床分为低位、中位、高位三型。
病因：
由于老人组织松弛，排便习惯不良，多产妇会阴部松弛，子宫后倾致使直肠角发生改变。
人群：
本病多见于女性，以中老年患者居多，有的男性行前列腺切除术后亦可发生。
发病机理：
便秘致腹压增高，压力向阴道方向而不是向肛门，使直肠前壁向阴道突出，粪块积存于前突部位而造成梗阻。
病理生理：
由于分娩，使肛提肌的耻尾部分分离及骨盆底筋膜松弛撕裂，直肠前壁及阴道后壁失去支持，直肠向阴道后壁逐渐膨出，可单独存在，或与子宫脱垂、膀胱膨出同时存在。直肠膨出的轻重分度同膀胱膨出（见“膀胱膨出”条）。
诊断标准：
本病的诊断比较明确，可参照以下标准。
一、临床诊断：
1．临床表现：患者有便秘病史，临床有排便困难，肛门处梗阻感，部分患者需用手协助排便。
2．指诊：在直肠前壁可扪及向阴道突出的凹陷。
3．x线排粪造影：可显示出直肠前突的宽度和深度。结肠运输试验排除结肠疾病。4
．肛门直肠内压测定：显示直肠内压上升，肛管反射收缩压上升。
病史：
有便秘病史，特别是中老年，多产妇，子宫后位的患者。
体征：
(一)症状：轻度直肠膨出无症状，中、重度者有阴部下坠感，腰酸，大便困难等。
1．便秘：便秘是本病的主要症状，也是引起本病的主要因素。
2．排便困难：是由于粪块积存于前突内而造成梗阻，出现排便困难。
3．肛门下坠：劳累和下蹲时症状加重。
(二)体征：指诊可查及直肠前突。
(三)临床分期：根据直肠向阴道突起的深度分三度。轻度：深度在0.6～1.5cm。中度：深度在1.6～3cm。深度：深度超过3cm。
体检：
直肠指诊是发现直肠前突的主要诊断手段，手指在肛管上端直肠前壁可扪及向阴道突出的凹陷。
影响诊断：
钡灌肠造影：排粪造影可显示直肠前突的宽度和深度。
鉴别诊断：
1．巨结肠综合症：临床上有顽固的便秘，腹胀等不全梗阻的症状，通过x线钡造影，病理和结肠镜检查即可确诊。婴幼儿多见。
2．肛门、直肠狭窄：有排便困难及梗阻症状，通过指诊或乙状结肠镜检查，x线钡造影就可明确诊断。
3. 阴道疝：发生于已切除子宫的妇女，阴道壁全部呈袋状脱垂，在其中可以触到肠曲。
4. 肠膨出：部位稍高，而阴道壁并不脱垂。
治疗：
轻度直肠膨出不需治疗。中、重度膨出有明显症状者需作手术治疗。
1．直肠内切开修补术：这种术式是临床常用、效果比较好的一种方法。并可切除脱垂的直肠粘膜。指征是盆底平面正上方的直肠突出，无生殖器官或膀胱脱垂，需用手帮助排便的轻度突出和伴有明显直肠内脱垂的直肠膨出患者。(1)senapayan法：牵开肛管显露直肠前壁，在齿线上方约1cm横行切开直肠粘膜，牵起切口上缘粘膜，在粘膜下向上分离到距肛门缘8～10cm，并向两侧分离。在直肠前壁穿入几条横行手术线，缝线穿过直肠肌层，深入直肠阴道隔，但不可穿透阴道粘膜，缝线距离0.5cm。结扎缝线后重建坚固的直肠前壁。再切除直肠粘膜至少纵长6cm，最后横行缝合粘膜切口，直肠内不放压迫敷料。
(2)khubchandani法：沿齿线横行做一长1.5～2cm切口，在切口两端向上各开一长约7cm长的纵切口，使其呈底宽的粘膜和肌层瓣。向上分离到直肠阴道隔薄弱处上方。先间断横行缝合3～4针，纵行折叠松弛的直肠阴道隔，再垂直缝合3～4针，缩短直肠的前壁。切除多余的粘膜，并将粘膜瓣与齿线缝合。最后缝合两侧纵形切口。
(3)sehapayak法：在齿线上方直肠前壁正中线上做一长5～6cm纵行切口，切口深到粘膜下层，显露直肠阴道隔，并向两侧沿粘膜下层游离1～2cm。游离时助手将左食指伸入阴道引导，有压迫止血作用和避免缝合时针刺伤阴道粘膜，用铬制肠线缝合两侧肛提肌边缘各3～5针，修补直肠阴道隔，最后缝合粘膜切口。
2. 直肠内闭式缝合术：适用于无其它病变的直肠膨出。扩张肛管，将直肠前壁粘膜，粘膜下层和肌层牵起拉紧，由齿线上方向上到耻骨接连处，连续纵行锁扣缝合，使粘膜坏死脱落，形成一狭窄伤口以瘢痕修复达到治疗目的。
中西医结合：
直肠膨出的中西医结合治疗，也是近年来临床上行之有效的治疗方法。西医强调手术治疗，手术方法也多种多样，但是后遗症和并发症也是不可避免的。中药毒付作用小，重在整体调整，攻补兼施，作用缓慢而持久，可长期服用。如果将二者有机地结合起来，互相取长补短，充分发挥各自的优势，将有效的指导临床，提高疗效。
一、手术前后的中药治疗：引起直肠膨出的重要因素，是大便干燥。手术前用中药，益气健脾，清热通下等调理，如党参，生白术，生地，麻仁，大黄，枳实，黄连等。术后继续服中药使之形成一个良性循环，以巩固手术疗效，预防复发。可酌情选用麻仁润肠丸，六磨汤加减。
二、无手术指征的中药治疗：对轻度的直肠膨出，无明显手术指征的病人的保守治疗，西医没有一个可供连续长期服用的药剂，中医可根据病人的不同情况采用多种形式的治疗方法，如针灸、贴敷、按摩等。但主要还是通过中药进行整体调整，针对病人病情在不同时期的动态变化过程，正确的实施辨证施治，调节病人的排便规律，引导病人改变不良的生活习惯。

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直肠膨出《妇产科学》

一、病因　直肠阴道筋膜，耻骨尾骨肌损伤未得修复，使直肠支持组织消弱而随阴道后壁脱出（图174、175）。
[imgz]fuchankexue170.jpg[alt]直肠膨出[/alt][/img]
图174 直肠膨出
[imgz]fuchankexue171.jpg[alt]直肠膨出矢状剖面图[/alt][/img]
图175 直肠膨出矢状剖面图
二、临床表现　轻者无明显表现，严重者感到排便困难，甚至需要用手向后推移膨出的直肠方能排便。
三、诊断与鉴别诊断　窥诊可见阴道后壁呈球形膨出，应仔细检查，作肛诊时手指伸入膨出部，即可确诊。
四、预防　同子宫脱垂节。
五、治疗　轻度者不需治疗；重者需行后阴道壁及会阴修补术。