直肠癌

( zhichangai )

别名： 肠风 , 脏毒 , 积聚 , 锁肛痔

西医

简介：
直肠癌是指乙状结肠下界至齿线之间的癌肿，约占大肠癌的60％，是肠道常见的恶性肿瘤之一。
人群：
本病多发生于40岁以上，但也可发生于其他任何年龄。男性略多于女性。
病理：
1．病理分期：我国1978年大肠癌协作会议将直肠癌分为四期。
Ⅰ期：Ⅰ0病灶限于粘膜层(包括原位癌)；Ⅰ1病灶侵蚀粘膜下层(早期浸润癌)；Ⅰ2病灶侵犯肌层。
Ⅱ期：病灶侵及浆膜，或侵犯周围组织和器官，尚可切除或一起整块切除。
Ⅲ期：Ⅲ1伴病灶附近淋巴结转移(指肠壁旁和边缘血管旁的淋巴结)，Ⅲ2伴供应血管周围和系膜边缘附近淋巴结转移，尚可作根治性切除。
Ⅳ期：伴远处脏器转移(如肝、肺、骨、脑等)；伴远处淋巴结转移(右锁骨上)或供应血管根部淋巴结广泛转移，病灶已广泛浸润邻近器官无法切除。如全身情况允许，尚可将原发灶作姑息性切除。
2．肉眼分型：直肠癌可根据内眼观察瘤体形态分为四型：
①隆起型：此型又称息肉型、菜花型、结节蕈状型，临床常见。特点是癌肿向肠腔内生长，呈息肉状或菜花状，大小不一。
②溃疡型：特点为癌肿表面形成明显溃疡，溃疡基底部常呈颗粒，凹凸不平。表面有部分坏死组织，溃疡边缘常隆起，呈火山口状。溃疡可深达肌层和浆膜层。
③浸润型：此型又称环状型、狭窄型、弥漫浸润型。特点是癌细胞向肠壁各层呈弥漫性浸润，同时伴有纤维组织增生。故此型主要表现为局部肠壁增厚，肠腔明显狭窄。
④胶样型：直肠癌大多数为腺癌，可分泌粘液，当分泌多时，癌肿表面有大量胶冻样粘液附着，切面可见多数扩张的粘液囊腔，状如蜂窝。此型青年患者多见，恶性程度高。
3．组织学分类：根据组织学检查，将直肠癌分为五类：
(1)腺癌：主要特点是癌肿由柱状细胞及粘液细胞构成的癌性腺管所组成。临床根据形成腺管的形态及分泌粘液多少，将腺癌分为几个亚型：①乳头状腺癌。②管状腺癌，此亚型根据细胞分化程度不同，又分为高分化、中分化、低分化三组。②粘液腺癌。
(2)印戒细胞癌：是由腺管粘液细胞来源的低分化癌，癌细胞内粘液含量丰富，核被推向一侧，整个细胞似印戒而得名。
(3)未分化癌：此型分化最低，癌细胞较小，常弥漫成片，浸润于肠壁各层之间，无腺管形成趋向，易与大肠恶性淋巴瘤混淆。
(4)腺鳞癌：一个癌肿组织内，既可看到腺癌改变，又可看到鳞状细胞癌的区域，此是腺鳞癌特点。要注意上述两种改变必须独立存在。若腺癌结构内伴有鳞状细胞化生的现象，则不属腺鳞癌。
(5)鳞状细胞癌：癌细胞大，呈多边形，有异型，排列成巢，中央可见再化现象，细胞间可见间桥。
诊断标准：
本病的参考诊断标准如下：
一、病理诊断组织学证实为原发性直肠癌。
二、临床诊断具有下列条件之一：
1．指诊：直肠腔内可触及肿物，指套上常沾有血迹。
2．内窥镜检查：直肠腔内可见隆起性病变，呈菜花状、溃疡状，或息肉状，表面常有粘液和血，质硬，有接触性出血症状。
3．钡灌肠造影，可见直肠段充盈缺损。

肛管直肠癌诊断标准:
1.排便习惯改变，有脓血或粘液便，伴有里急后重，大便形状不规则，后期有排便困难。
2.肛管肿瘤有局部疼痛，肛门部新生物或大便失禁。
3.直肠指检，可在直肠壁上触及不规则肿块，指套可染脓血。位置较高者作直肠镜或乙状结肠镜检及活检确诊。
4.x线检查：钡灌肠示局部充盈缺损，粘膜破坏，肠壁僵硬，肠腔狭窄或梗阻等。
病史：
有便秘或结肠炎病史的中年患者，特别是大便形状改变，家属中有结肠息肉的病人。
体征：
(一)症状：直肠癌患者早期多无明显症状，或仅有少量肉眼不易察觉的便血和便中挟带有粘液，晚期则由于癌肿的迅速增大、溃疡、感染、侵及邻近组织器官而出现局部及全身症状。
1．便血：多为鲜血或暗红色血液，与大便不相混，系肿瘤坏死脱落形成溃疡面后的渗血，大量出血者少见。之后可有粘液排出。感染严重，则可出现脓血便，量少，大便次数多，常易与菌痢相混淆。
2．排便习惯的改变：主要表现为便意频繁，大便次数增多，每日数次至十数次，多者达数十次。次数越多，所含粪汁越少，实际上每次只排出少量血液及粘液。大便变形，带有沟槽或便形变细，排便不尽感，其程度与癌肿大小有关。若便前肛门内有明显下坠感，便时里急后重并有下腹隐痛，则已属晚期。
3．慢性肠梗阻：表现为腹部气胀不适，便秘，阵发性绞痛，肠鸣音亢进，大便困难等。
4．全身症状：因慢性失血、中毒及肠梗阻等并发症而有贫血、消瘦、乏力、体重减轻、浮肿及恶病质等现象。
5．其它表现：直肠癌晚期，肿瘤侵犯周围组织和器官，可引起相应症状。如肝转移后可出现肝大、腹水、黄疸，肿瘤蔓延穿透肠壁侵及骶丛神经时可引起剧痛。并发急、慢性穿孔者表现为急性腹膜炎或慢性脓肿。位于直肠前壁肿瘤如穿透肠壁，对男性病人可累及前列腺或膀胱而出现尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓不尽、血尿等泌尿道症状。如病灶穿透膀胱而形成直肠膀胱瘘时，患者在排尿时有气体逸出，尿液中带有粪汁。女性病人当癌肿累及阴道后壁时，常有白带增多，如穿破阴道壁而形成直肠阴道瘘，阴道内有血性分泌物及粪便排出，另外，还可有锁骨上淋巴结肿大等表现。
体检：
1. 肛门直肠指诊：是一种简便易行的方法，不需任何设备，而且比较准确可靠，故又称为"指诊眼"。是诊断直肠癌最重要的方法。因直肠癌多数位于直肠中下段，近70％可以在指诊时扪到。
指诊时应将食指全部插入肛门直肠内，手指循直肠壁环形检查，要认真细致，反复进行，要注意肿块的位置，大小，形态，硬度，累及之范围和活动度；距肛缘之距离等。指诊时可发现肛管或直肠粘膜上可触及有形状不规则，边缘不整齐的硬性结节或肿块，表面不光滑，周围粘膜增厚，早期有一定的活动性。癌肿形成溃疡则可触及质地较硬，边缘突起，向外翻转，尤如唇样围堤，如累及肠壁全周，可形成环状狭窄。晚期则肿块固定，不易推动。退出手指，则见指套染有脓血、粘液或坏死组织。
2．全身及其他方面的检查：包括全身和腹部检查，用以了解患者全身情况，如心、肺、肝、肾等功能状态是否良好以及有无肝、腹腔、腹股沟淋巴结及锁骨上淋巴结等远处转移。腹部检查应明确癌肿的部位，形态，活动度，硬度等。女性患者病变位于直肠前壁时需作阴道和盆腔检查，男性患者有排尿不正常时应作膀胱检查，尿路造影，以确定有无癌肿浸润。
影响诊断：
1. x线检查：包括x线透视和摄平片检查，钡剂灌肠检查，气钡双重对比检查等。大肠癌的x线征象为：①直肠癌并发急性梗阻时，腹部x线透视和腹平片可见梗阻部位以上肠管充气，胀大。②肿块型癌肿在钡灌肠时表现为充盈缺损，边缘尚清楚，粘膜破坏或不规则。③溃疡型癌肿钡灌肠可见为龛影，周围有隆起的透明区。
④浸润型癌肿累及部分肠壁则可见肠壁僵硬，病变侵及肠壁全周时呈环形狭窄或同心管状狭窄，病变部位粘膜已不可见。但对急性梗阻者，则可行钡剂灌肠检查，严禁钡餐检查。
2．ct扫描：是一种分辨率极高的非侵入性检查，适用直肠癌的定性诊断，可显示肿瘤大小、位置和与四邻组织的关系，为治疗提供可靠依据。
3．直肠腔内b超检查：是近年来发展较快的检查手段，可明确癌肿范围，侵犯到四邻组织的程度，对肿瘤分期与治疗有重大帮助。
实验室诊断：
内窥镜检查：包括直肠镜或纤维乙状结肠镜检查。对所有指诊可疑或已明确无疑的直肠癌均应行直肠镜或纤维乙状结肠镜检查。内窥镜检查不仅可以看到癌肿的存在，且可以观察其大小，位置，局部浸润范围，以及肠壁及周围组织是否已有粘连等情况。更重要的是取活组织进行病理检查可以完全肯定诊断，这是手术前必须做的。取组织标本时应在病变与正常组织交界部取样，深度适宜。严禁在溃疡中心取材，否则可引起出血，甚至可穿透肠壁引起严重并发症。凡内窥镜检查发现大肠癌肿存在时，均应取标本行活体组织病理切片检查，对检查结果为阴性者应重复取材检查。
粪便：
大便潜血试验检查：是最为简单易行的方法，可从粪便中发现肉眼看不见的带血。若提示阳性，则可进一步检查，对发现早期癌肿有作用，也是进行普查常用的方法之一。
鉴别诊断：
1．内痔：多为无痛性出血，鲜红色，不与大便相混，随出血量的多少而表现为大便表面带血、滴血、射血，触诊为柔软包块，肛门镜或乙状结肠镜可于齿线附近见暗紫色痔核，不难与直肠癌为别。
2．慢性菌痢和阿米巴痢疾：表现为腹泻，大便带有脓血，腹痛。阿米巴痢疾则为"果酱样"大便，有明显的里急后重感。大便培养可找到病原菌和阿米巴病原虫。
3．直肠息肉：临床可见便血或大便潜血阳性，腹部不适，腹痛，腹泻，脓血粘液便，里急后重，息肉较大则可见脱垂。指诊可们及肠腔内有柔软的球形肿物，活动，有蒂或无蒂，表面光滑。多发性息肉病则可扪及肠腔内有葡萄串样大小不等的球形肿物，指套染血。直肠镜或纤维乙状结肠镜下可见单个息肉呈红色肉样，有蒂；多发性息肉则似成串的葡萄样，可取病理活检。
4．血吸虫病晚期：肠道病变好发于直肠、乙状结肠和降结肠，临床可发生腹痛，腹泻，便血等症状，晚期出现结缔组织增生，使肠壁增厚，严重者可引起肠腔狭窄，反复重度感染而粘膜增殖明显者形成血吸虫性肉芽肿，易与癌肿相混淆，故临床应作直肠镜及乙状结肠镜，并取活检，方可鉴别。
疗效评定标准：
肛管直肠癌疗效判定标准:
1.治愈：经根治术后创口愈合良好，无并发症。观察5年无复发。
2.完全缓解：肿块消失，症状好转，无转移灶维持1个月以上。
3.部分缓解：肿块缩小≥50%，症状减轻，维持1个月以上。
治疗：
直肠癌的治疗原则，以手术切除为主。凡能根治切除者尽量争取根治切除术，术后辅以化疗、放疗等，以提高生存率，减轻痛苦，延长寿命，提高生存质量为目的。
一、手术疗法：
(一)根治性手术：
1．直肠癌经腹会阴联合切除术：
适应症：直肠下段癌，癌灶下缘距肛门缘的距离在7cm以下者；
切除范围：包括全部直肠及其固有筋膜内的脂肪淋巴组织，大部分乙状结肠及其系膜和淋巴组织，腹主动脉前肠系膜下血管根部的淋巴组织，盆底腹膜，直肠侧韧带和提肛肌，肛管，肛门周围皮肤，肛管括约肌和坐骨直肠窝的脂肪淋巴组织。
手术方法：膀胱截石位，持硬外麻醉，采用下腹正中切口，进入腹腔后，先探查有无转移灶。继而作乙状结肠及肠系膜的分离，结扎肠系膜下血管，再作直肠后壁的分离。分离直肠前壁，切断直肠侧韧带，切断乙状结肠，在腹壁造口。缝合和修补盆腔底部腹膜，缝合腹壁切口，开放和缝合结肠造口。在进行上述手术的同时，另一组人员可同时进行会阴部手术，切断肛提肛及肛提肌上筋膜，分离肛管直肠前壁，进行会阴部创面的冲洗和引流及缝合。
2．经腹腔直肠癌切除术：
适应症：适用于直肠上段癌，直肠中段癌，癌下缘距肛门10cm以上者。
切除范围：包括切除癌灶下缘约6～7cm的直肠及其固有筋膜内的脂肪淋巴组织，切除足够的乙状结肠及其系膜和淋巴组织。
手术方法：膀胱截石位，连硬外麻醉，腹壁切口及探查同上术，切除直肠及肠系膜，切断乙状结肠及其系膜，作结肠及直肠保留段的吻合，缝合后腹膜，放置引流管。
3．直肠经腹腔肛管拉出切除术；
适应症：适应于直肠癌下缘距肛门在7～10cm之间，已不宜采用经腹切除而又想尽量保留肛门者。
切除范围：全部直肠及其肠系膜，中、下段乙状结肠及其肠系膜。
手术方法：体位、麻醉、腹壁切口、腹腔探查同上，切断直肠及中、下段乙状结肠，标本整块取出，后进行会阴部手术，扩肛，将结肠自肛门拉出8～10cm为宜，拉出肠管与肛周皮肤缝合，待术后10～12日，切除肠管的肛门外部分。
(二)姑息手术：适应于直肠癌可以切除，但由于病员年迈体虚或伴有严重心血管疾患，或已有肝脏或腹腔内远处转移，不能耐受或不适于采用以上方法切除者，可采用经腹直肠切除，永久性结肠造瘘术或分期经腹乙状结肠造瘘，经会阴肛管直肠切除术。
二、局部治疗：适用于癌肿较小(直径小于2～3cm)，部位低，病人不能耐受根治性手术切除者，但也用于低位梗阻性晚期癌肿，作为姑息性处理，常用方法有电灼，液氮冷冻和激光。
三、放疗与化疗：
1．放疗：直肠癌术前放疗，可提高切除率，术后放疗，可减少复发。并发骨转移者可减轻疼痛。可根据病人全身情况和局部病变，采用镭50、钴60、或电子加速器等进行放射治疗。
2．化疗：配合根治性切除可提高5年存活率。术后复发者用化疗可以抑制其生长，但不能根治。常用药物有5-氟尿嘧啶(5-fu)、丝裂霉素(mmc)、阿糖胞苷(ara-c)等。
中西医结合：
直肠癌因其位置浅而易于诊断，但由于其位置深入盆腔之中，范围狭小，且与肛门括约肌接近，因而不易根治，局部复发率高。所以提高对本病的认识，做到早期诊断和治疗，对提高治愈率，有着重要的意义。
中西医结合治疗直肠癌近十年来有所进展，主要以中医中药防治肿瘤的研究较多。重点以扶正祛邪、消瘤止痛；术前术后，辅助放疗、化疗等作用机制上的研究。在方法上有所改进，重视局部治疗和提高整体机制条件，从机体免疫功能的提高支持化疗，为直肠癌术前、化放疗前后创造一定条件。在基础医学方面进行"益气"与免疫，"补脾"与免疫，"补肾"与免疫的研究。从而提出了"扶正固本"的基本治则，取得一定疗效。
一、注射疗法与手术切除相结合治疗晚期直肠癌：中医研究院广安门医院采用中药为主的注射液及其特殊局部注射方法，应用于直肠癌腹会阴联合切除术前15天。然后再行手术切除，这项研究证实中药注射疗法对癌组织周围呈纤维性包裹，抑制瘤细胞dna的合成，促进癌细胞坏死和退行性变，从而使癌组织明显固缩，临床症状明显改善。
二、化疗前后配合中药治疗：1980年以来北京中医学院应用参芪注射液治疗术后大肠癌患者，与对照组(化疗组)对比，证明参芪注射液能改善全身状况，减轻症状，保护造血机能，防止化疗过程中白细胞下降，增强机体免疫功能等作用。上海肿瘤医院应用健脾理气中药与化疗治疗原发性肠癌对照比较，显示中药对缓解症状和提高生存质量的效果。河南中医学院以温通经络的艾柱灸治疗癌肿化疗引起的白细胞下降。
三、中西结合治疗癌症机理研究：近十年来全国抗癌学会不断进行大肠癌的研讨，集中在扶正祛邪以提高机体免疫功能的抗肿瘤作用。从而认为中药对免疫调节有以下作用：
1．促进机体免疫功能，提高淋巴细胞增殖和网状内皮系统活力，增强单核细胞和巨噬细胞的功能。
2．改善骨髓造血功能，提高白细胞总数。
3．提高内分泌及体液调节功能，促进垂体--肾上腺皮质机能。
4．减轻化疗、放疗毒副反应。

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直肠癌《百病自测》

直肠癌在早期缺少症状，病人无明显异常改变。当肿块达1～2cm时，由于肿瘤的侵蚀，肠粘膜遭受到肿块的异物性刺激，分泌物增多，因此在排便时也有少量的粘液排出，多数在大便的前端或于粪便的外面附着。随着肿瘤的增大，分泌粘液也增加，有时随着排气或突然咳嗽腹内压增加，可有粘液从肛门流出。当肿瘤增大，形成溃疡或有坏死合并感染时，便会出现明显的直肠刺激症状，出现排便次数和粪便性质的改变。排便次数增加，每天2～3次，呈粘液便，稀便，粘液血便。常被误诊为“肠炎”“痢疾”“溃疡性结肠炎”等。
但是，直肠癌腹泻症状并不象结肠炎那样，来势急，好转快；也不象痢疾那样典型的出现里急后重症状。直肠癌的直肠刺激症状是既缓慢又逐渐进展，在合并感染时刺激症状明显，一经对症处理也可以暂时好转，但是经过较长时间的治疗仍有粘液血便者，应引起足够的重视。当病人出现下列情况时，应去医院做详细检查。
①大便习惯异常，排便次数增加，同时出现少量粘液性便、粘液血便，经治疗不好转者，或经治疗后好转而复发者，应及时确诊治疗。
②既往有粘液便、腹泻病史，但症状轻微者突然增重，与原来排便次数、排便的性质发生变化时，也应再次复查确诊。
③无明显原因的便秘与腹泻交替出现，经短期治疗无好转者，在胃部经过钡剂透视未发现异常时，应去医院做直肠部位的检查。
④排便费力，排出的大便有压迹，呈槽沟状扁条状、细条状……一定要做直肠指诊。
以上四种情况有任何一项都应及时去医院检查。有条件的地方，最好请外科或肛肠科医生检查。

第十一章　结肠癌、直肠癌《普通外科学》

结肠癌和直肠癌在我国的发病率有增高的趋势，仅次于胃癌、肝癌、食管癌。成年人多见。与其它消化道癌肿比较，生长比较慢，转移也比较晚。大肠癌约一半发生在直肠，其次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠依次减少。发病原因与结肠腺瘤、息肉病、慢性炎症性病变有一定关系。与饮食结构的关系，主要是致癌的物质如非饱和多环烃类物质的增多，以及在结肠滞留过久，与粘膜接触的机会较多有关。因此认为与少纤维、高脂肪饮食有关。此外少数有家族性，可能与遗传因子有关。

第二节　直肠癌《普通外科学》

直肠癌是指直肠齿状线以上至乙状结肠起始部之间的癌肿。由于其解剖、生理功能方面的特点，许多方面与结肠癌不同，但直肠仍属大肠的一部分，在病因、病理方面有共同之处，前一节已经叙述。
一、病理
在我国直肠癌约2/3发生在腹膜反折以下，病理分型大致与结肠癌相同，唯直肠癌溃疡型癌较多，约占一半以上（图2-92）。
[imgz]putongwaikexue094.jpg[alt]直肠癌[/alt][/img]
图2-92 直肠癌
直肠癌转移扩散的特点
（一）侵润　沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，侵润距离小，较少超过癌肿边缘2～3公分。沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/4周，侵润一周约需一年半至二年的时间，与其它消化道肿瘤相比也是比较慢的。此外，肿瘤向深部侵润达全层之后可向邻近组织及器官蔓延，并可与周围组织脏器粘连固定。
（二）淋巴转移（图2-93）　直肠齿状线以上的淋巴引流分上、中、下三组方向。向上沿直肠后淋巴结或骶前淋巴结经髂总血管旁淋巴结或系膜根部淋巴结达腹主动脉淋巴结。中组，向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结而后上行。下组穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结，向下穿越括约肌、肛门皮肤至腹股沟淋巴结。一般距肛缘8公分以上的直肠淋巴引流大部向上、中方向行走，但淋巴管被癌细胞梗塞时也可向下引流。距肛缘8公分以下的直肠淋巴引流则大部分向下，故该段直肠的癌肿的切除应连同肛门及其周围脂肪一并清除。直肠癌的淋巴转移机会较结肠癌多，且越向下端机率越高。
[imgz]putongwaikexue095.jpg[alt]直肠壁内外淋马系统的引流途径[/alt][/img]
图2-93 直肠壁内外淋马系统的引流途径
二、临床表现
早期局限于粘膜，可无任何症状，有时有少量出血，肉眼尚难觉察，待癌肿增大并有溃疡及感染时可出现下列三组症状。
（一）排便异常　即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。
（二）粪便反常　如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。
（三）梗阻症状　为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。
若侵犯了周围组织器官时，可出现相应器官病变的症状，如侵犯肛管可有局部剧痛。肛门括约肌受累可致便失禁，常有脓血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。向后侵犯骶神经丛时，出现骶部、会阴部的持续性剧痛，并牵涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期病人可有消瘦、贫血、水肿或恶病质等。
三、诊断
局限于粘膜的早期癌肿，只能靠普查可及时检查获诊。对出现早期症状或有大便潜血阳性的病人及时检查诊断并不困难。
（一）直肠指检　约80%的直肠癌指检均可触及，一般指检可达肛门以上8公分，取蹲位指检可触及更高的病变。指检时动作要轻柔，触及肠管全周，了解包块的大小、性质、活动度、浸润范围等，并注意指套有无脓血。
直肠癌常误诊为“痢疾”、“痔”、“肠炎”等，皆因不作指检所致。
（二）直肠镜检　可直视下进一步了解病变的外视、性状、病理分型等，并可直接取可疑组织作组织学检查而确定诊断。
（三）乙状镜检　适用直肠镜不能发现的直肠上端病变。
（四）钡剂灌肠及钡气双重对比造影　可了解直肠癌侵润的范围，尤其是上述镜检不能通过癌肿，或不能了解癌肿全貌时，并可排除结肠多处原发癌。但肠腔狭窄时慎用。
（五）其它检查　疑侵及阴道后壁时可作妇科双合诊检查。必要时作膀胱镜检，确定有无尿道膀胱侵润。肛管受侵伴腹股沟淋巴结肿大时，可取淋巴结作病理检查。
直肠癌手术前必须取得病理学诊断，尤其是对需作永久人工肛门的病人，以避免良性病变如结核、炎症、寄生虫病等当作癌肿处理。
四、治疗
根治性切除仍然是目前的主要治疗方法，其它治疗如药物治疗，免疫治疗等与结肠癌相同，但局部治疗，放射治疗均较结肠癌方便。
（一）手术治疗　术前准备与无瘤操作法与结肠癌相同。手术原则是首先考虑肿瘤切除的彻底性，同时兼顾存活质量。即肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。若需作人工肛门时，其设置要方便病人。对直肠各段癌肿的手术方法选择是：
1.上段直肠癌　癌下缘距肛缘在11公分以上，作经腹直肠、及部分乙状结肠切除，直肠乙状结肠吻合术。也即前切除术（dixon氏术）。
2.下段直肠癌　距肛缘8公分内触及的癌肿，宜作腹会阴联合直肠切除术（miles氏术）。
3.中段直肠癌　癌下缘距肛缘8公分以上，力争借助吻合器作前切除术。
以上各段直肠癌所取术式并非绝对，一般应根据术中所见癌肿大小，恶性程度，以及直肠游离后癌肿侵润的深度，周围淋巴转移的情况，以及直肠骶曲部的长短，决定可否保留肛门。切除下缘距癌肿最少不小于3公分。
4.侵润周围器官组织，如精囊、前列腺、膀胱、子宫、阴道以及骶部等，如能与侵犯脏器或其部分一并切除时尽量切除，如不能切除，可视癌肿梗阻情况作结肠造口术。有远脏转移的病人，只要局部能切除，可作姑息性切除术。
手术方法
（1）腹会阴联合直肠切除术（miles氏术）　切除范围：部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提肛肌，坐骨直肠窝组织，肛门周围5公分直径的皮肤及肛管、括约肌。切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门，会阴伤口缝闭。手术时经腹游离，腹会阴部同时手术（图2-94）。
[imgz]putongwaikexue096.jpg[alt]直肠癌腹会阴联合直肠切除术[/alt][/img]
图2-94 直肠癌腹会阴联合直肠切除术
该手术的优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。
（2）经腹直肠癌切除术（直肠前切除术或dixon氏术）切除范围：足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结（图2-95）。切除后作结、直肠端端吻合。若吻合平面较低时可借助吻合器进行。该手术可保留肛门，若切除彻底时是比较理想的手术方式。
[imgz]putongwaikexue097.jpg[alt]直肠前切除术（dixon氏术）[/alt][/img]
图2-95 直肠前切除术（dixon氏术）
（3）腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术（bacon氏术）　与miles氏手术不同之处是会阴部在齿状线处切断直肠，保留了肛门括肌及周围组织，将切除肿瘤后的结肠断端由会阴拖出缝合于皮肤切缘上，该手术保留了括约肌，但排便反射差，且会阴部切除不彻底，故适用于中段直肠癌。
直肠癌切除后保留肛门的术式较多，皆企图在直肠低位切除后作结、直肠的低位吻合。如腹膜外套叠式吻合术（lockart mummerg氏术），肛门外翻出吻合术（welch氏术），以及经腹游离骶前吻合术（best氏术）等。近年由于吻合器的应用，低位结、直肠吻合已较方便，上述手术除某些特殊情况下，已少采用。
（二）局部治疗
1.冷冻治疗　用液氮冷冻癌肿
（-196℃），近年来有很大发展，对较早期的癌肿冷冻后部分病人可消除，缩小，有的局限化。该治疗还可提高病人的免疫能力。晚期癌肿，尤其是梗阻病人，冷冻后可解除梗阻，改善症状，延长生命。
2.局部电灼　对不能耐受手术的病人是一种姑息肉性的措施，冷冻治疗发展后已少应用。
（三）放射治疗　术前治疗：对某些术前估计不能切除的病人放疗后肿瘤可以缩小松动，增加手术切除的机率。术后放疗：直肠癌术后复发多见会阴部，术后放疗可延缓复发，提高生存率。对不能切除或复发病人的放疗，只能暂时控制病程延缓发展，但不能达治愈性目的。
五、予后
直肠癌予后较好，行根治性切除后的五年存活率约为50～60%，其中Ⅰ期直肠癌五年存活率在90%以上，因此如能早期发现及时手术大部可以治愈。唯我国直肠癌大部分发现晚、目前总的手术切除率约60%左右，且中晚期较多。
六、肛管癌
肛管癌与直肠癌有许多共同之处，肛管癌发生在直肠齿状线以下，故病理上多为鳞状上皮癌。肛管癌约占结肠癌的1%，占直肠肛管癌的5%左右。其发病原因常与肛瘘、痔、慢性隐窝炎等慢性刺激有关。肛管癌除直接侵润外，淋巴向腹股沟淋巴结转移，但也可经直肠侧向淋巴引流转移至髂内淋巴结。肛管癌手术治疗不宜保留肛门，以miles术为宜，对腹股沟淋巴结肿大如不能确定是否为转移时可先做局部病理学检查，手术时可同时清除。