短暂性脑缺血发作

( duanzanxingnaoquexuefazuo )

别名： 中风先兆

西医

简介：
短暂性脑缺血发作是指颈内动脉系统或椎动脉系统由于各种原因发生暂时性的供血不足，导致受累脑组织出现一过性的功能缺损而表现相应的临床症状和体征，其持续时间短则数秒至数分钟长则数小时，最多不超过24小时，症状和体征全部恢复，但可反复发作。
病因：
本病的病因绝大多数是动脉粥样硬化，但多因以下几种触发因素而发病。
1．微血栓：
主动脉－颅脑动脉粥样硬化斑块的内容物及其发生溃疡时的附壁血栓凝块的碎屑，可散落在血流中成为微栓子，这种微栓子循血流进入视网膜或脑小动脉，可造成微栓塞，引起局部缺血症状。微栓子经酶的作用而分解，或因栓塞远端血管缺血扩张，使栓子移向末梢而不足为害，则血供恢复，症状消失。
2．血液动力学改变：
患者原已有某一脑动脉严重狭窄或完全闭塞，平时靠侧支循环尚能勉强维持该局部脑组织的血供。在一过性血压降低时，脑血流量下降，该处脑组织因侧支循环供血减少而发生缺血症状。
3．头部血流的改变和逆流：
急剧的头部转动和颈部伸屈，可能改变脑血流量而发生头昏和不平衡感，甚至触发tia，特别是有动脉硬化、颈椎病等更易发生本病。
4．血液成分的改变：
各种影响血氧、血糖血脂、血液粘度和凝固性的血液成分改变和血液病理状态，如严重贫血、红细胞增多症，白血病、血小板增多症等，均可能成为tia的触发因素。
病理：
短暂性脑缺血发作发生缺血部位的脑组织常无病理改变。主动脉弓发出的大动脉、颈动脉可见动脉粥样硬化改变、狭窄或闭塞。颅内动脉也可有动脉硬化改变，或可见动脉炎性浸润。
诊断标准：
短暂性脑缺血发作诊断标准:
之一、1986年中华医学会第二次全国脑血管学术会议第三次修订
1.为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1～2次，多至数10次，多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗塞的前驱发作。
2.可表现为颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统的症状和体征。
3.每次发作持续时间通常在数分钟至1h左右，症状和体征应该在24h内完全消失。

之二、美国关于一过性脑缺血发作（tia）的诊断标准（美国卒中对策协作委员会（jcsf），1975年）
各种原因引起发作性短暂的脑血流减低，出现一过性（24h内）消失的脑缺血局部症状，称一过性脑缺血发作。
1.颈内动脉系统症状：①运动障碍（单肢或同侧上、下肢）。②感觉障碍（单肢或同侧上、下肢）。③失语（自轻度至高度不等，也可伴谈书及写字障碍）。④一过性单眼失明。⑤同向偏盲。⑥上述五项的组合。
2.椎-基底动脉系统症状：①运动障碍（单肢，同侧上、下肢，对侧肢，四肢。有时在几次发作中，可由一侧转至另一侧）。②感觉障碍（单肢，同侧上、下肢，对侧肢，四肢感觉钝木或消失。有时在几次发作中，可由一侧转至另一侧）。③同向偏盲。④1/4偏盲。⑤不伴眩晕的共济失调，平衡障碍。⑥上述1～4并有眩晕、复视、吞咽困难、构音障碍。
3.需注意的症状（不能单独成立诊断）：①单独眩晕。②单独构音障碍。③单独吞咽困难。④单独复视。⑤意识障碍或眩晕发作。⑥强直-阵挛性痉挛。⑦进行扩展性的运动、感觉障碍。⑧大小便失禁。⑨意识障碍伴视力障碍。⑩伴有局灶症状的偏头痛。⑾闪光暗点。⑿单独精神错乱。⒀单独健忘。⒁单独头晕感，伴或不伴恶心呕吐等其他症状。⒂单独雾视。
4.其他：①椎-基底动脉一过性脑缺血发作，有时可表现为一侧性运动、感觉或视力障碍，因此不能仅凭一侧性局灶症状否定椎-基底动脉病变而肯定为颈内动脉病变。②本病约1/4有头痛症状，一般颈内动脉在额部，椎-基底动脉在顶-枕部较多。③倾倒发作（drap attacks）是椎-基底动脉病变的主要症状之一，但须与多见于中年妇女的隐源性猝倒发作区别。④锁骨下动脉-盗血综合征可引起同侧椎动脉血流逆行，出现脑干一过性缺血发作。

[附]卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准
（改良爱本堡+斯堪的那维亚研究组）
一、意识（最大刺激、最良反应）
1.两项提问
（1）年龄
（2）现在是几月
（相差两岁或一个月都算正确）
均正确0
一项正确1
都不正确2，做以下检查
2.两项指令（可以示范）：
（1） 握拳、伸掌
（2） 睁眼、闭眼
均完成3
完成一项4
都不能完成5，做以下检查；
3.强烈局部刺激（健康肢体）
定向退让6
定向肢体回缩7
肢体伸直8
无反应9
二、水平凝视功能：
正常0
侧凝视动作受限2
眼球侧凝视4
三、面瘫
正常0
轻瘫，可动1
全瘫2
四、言语
正常0
基本可交谈，但有表达困难2
简单交谈3
几个单字式的联系，借助表情、动作5
不能言语表达意思6
五、上肢肩关节肌力
正常Ⅴ00
Ⅳ01
Ⅲ0抬臂高于肩2
Ⅲ0平肩或以下3
Ⅱ04
Ⅰ05
o06
六、手肌力
正常Ⅴoo
Ⅳ01
Ⅲ0握空拳，能伸开2
Ⅲ0能屈指，不能伸3
Ⅱ0屈指不能及掌4
Ⅰ0指微动5
o06
七、下肢肌力
正常Ⅴ00
Ⅳ01
Ⅲ0抬腿45度以上，踝或趾可动2
Ⅲ0抬腿45度以上，踝或趾不能动3
Ⅱ0抬腿离床，不足45度4
Ⅰ0水平移动，不能抬高5
006
八、步行能力
正常行走0
独立行走，5m以上，跛行1
独立行走。需扶杖2
有人扶持下可以行走3
自己站立，不能走4
坐不需支持，但不能站立5
卧床6
最高45分，最低0分
轻型0～10分
中型16～30分
重型31～45分
诊断依据：
tia的诊断主要是依据病人和家属提供的病史，而无客观检查的直接证据。临床诊断要点为：①突然的、短暂的局灶性神经功能缺失发作，在24小时内完全恢复；②常有反复发作史临床症状常刻板地出现；③发作间歇期无神经系统体征；④起病年龄大多在50岁以上，有动脉粥样硬化症；⑤无颅内压增高。
症状：
1. 颈动脉系统的tia以偏侧肢体或单肢的发作性轻瘫为最常见。短暂的单眼失明是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状，但并不常见。如主侧半球大脑皮质受累则常出现一过性失语、失用、失读、
失写等症状，短暂的精神症状和意识障碍偶也可见。
2．椎基底动脉系统的tia 以一过性眩晕、呕吐最常见，其次为一
过性视物成双、吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍、单肢或双侧肢体力弱等。枕后部头痛、猝倒（突然四肢无力而跌倒，一般不伴有意识丧失），特别是在急剧转动头部或上肢运动后发生上述症状，均提示椎－基底动脉系统供血不足。
体征：
本病发作间歇期无神经系统体征。当颈内动脉系统供血不足时，出现一过性视野缺损，单肢或偏身感觉障碍（如感觉异常或减退）和（或）力弱。椎－基底动脉系统供血不足时可见眼球震颤，有时可见小脑性共济失调。如大脑后动脉分布区受累则可见一过性皮质盲。
影响诊断：
（一）脑血管造影：在tia发作当时作全脑血管造影有可能发现脑血管有阻塞影像。但当临床症状恢复后，脑血管造影将不再有阳性发现。
（二）颅脑ct扫描：大多数tia病人在ct扫描中无阳性发现，但少
数患者有时可显示腔隙性病灶。
（三）多普勒超声检查：可应用多普勒超声检查显示颅内外动脉的管腔是否狭窄及其血流速度，有时可为脑内血栓。栓塞的来源提供线索。
（四）颈椎x线平片：可显示颈椎骨质增生、颈间盘病变、椎间孔狭窄等变化，为椎－基底动脉供血不足提供依据。
鉴别诊断：
1．局限性癫痫  癫痫发作常为刺激性症状如抽搐、发麻，症状常按皮质的功能区扩展。局限性癫痫大多为症状性，并可能查到脑部器质性病灶。如过去有全身性癫痫发作史或有舌咬伤、尿失禁、意识障碍等症状或脑电图有明显异常，可助鉴别。
2．美尼尔综合征  本病以发作性耳鸣、眩晕、呕吐、听力减退为特征，容易与椎－基底动脉系统供血不足相混淆。但美尼尔综合征多发生于年轻人，多次发作后常导致听力减退，眼球震颤为末梢前庭性。椎－基底动脉供血不足多发生于中老年，耳鸣、耳聋少见，眼球震颤为中枢性，可用脑干诱发电位和眼震电图以资鉴别。
3．昏厥  也为短暂性发作，但多有意识丧失而无局灶性神经功能缺失，发作时血压过低。
4．偏头痛  其先兆期易与短暂性脑血发作混淆。但多起病于青春期，常有家族史。发作以偏侧头痛和厌食、呕吐等植物神经系统症状为主，较少表现局限性神经功能缺失，发作时间较长。
疗效评定标准：
治愈：临床症状和神经系统体征消失，短期内不再发作。

[附]临床疗效指标：根据下列两点
1.神经功能缺损积分值的减少（功能改善）
2.患者的生活能力状态（评定时之病残程度）
0级能恢复工作或操持家务。
l级生活自理、独立生活，部分工作。
2级基本生活自理。小部分需人帮助。
3级部分生活自理，大部分需人帮助。
4级可站立步行，但需人随时照料。
5级卧床，能坐，各项生活需人照料。
6级卧床，有部分意识活动，可喂食。
7级植物状态。
基本痊愈功能缺损评分减少90%～100%，病残程度0级。
显著进步功能缺损评分减少46%～89%，病残程度1～3级。
进步功能缺损评分减少18%～45%。
无变化功能缺损评分减少或增加在18%之内。
恶化功能缺损评分增加18%以上。

中医疗效评定标准：
采用计分法，根据中风病先兆证的主症和次症进行评定。主症按四级评定，次症按二级评定。
疗效百分数＝（治疗前总分数一治疗后总分数）/治疗前总分数× 100％
a. 临床治愈：疗效百分数≥95％；
b. 显效：疗效百分数为60％～95％（不包括95％）；
c. 有效：疗效百分数为20％～60％（不包括60％）；
d．无效：疗效百分数＜20％，乃至疗效百分数为负数，甚至发生中风。
预后：
根据有关文献统计， tia病人中约有20％～35％发生脑梗塞。
颈内动脉系统tia者发生脑梗塞的可能性更大，但对各个病人的预后目前尚无法预测。
治疗：
tia多次发作容易导致脑梗塞。因此治疗本病的目的是为预防复发或减少复发。本病在应用抗血小板聚集药和使用血管扩张药的同时，应针对病因进行治疗，如降血压、降血脂、控制糖尿病、抗心律失常等。
1．抗血小板聚集药物
（1）小剂量阿司匹林：可有效地抑制血小板聚集，常用量为30～50mg，每日1次，长期服用。如有溃疡病或出血倾向者禁用。
（2）低分子右旋糖酐：也可抑制血小板聚集，并可扩充血容量。急性发作后可静点500ml每日1次，7～10次为一疗程。有心、肾疾患慎用。
2．钙离子拮抗剂  本类药物可阻断钙离子通道，防止细胞内钙离子超载，有保护脑细胞的作用，并可使血管扩张。常用药物为脑益嗪25mg口服，每日2～3次。盐酸氟桂嗪5～10mg口服，每晚1次。尼
莫地平20mg口服，每日3次。
3．抗凝治疗  本疗法适用于tia反复发作者，但应严密监测凝血酶
原时间，以防出血。
①肝素12500u加入5％葡萄糖生理盐水或10％葡萄糖溶液1000ml
中，缓慢静脉点滴，以20滴／分的速度维持24～48小时，同时定期
查凝血时间调整滴数。
②病情发展较缓慢者，可口服抗凝剂如新双香豆素300mg或华法林4～6mg，同时检查凝血酶原时间及活动度，以调整口服药物剂量。
3．外科治疗  如能明确诊断tia是由于颅外部分的动脉病变所致者，可以考虑外科治疗。目前，对脑动脉闭塞性病变采用的手术方法有①动脉内膜剥离一修补术。②血管重建术，如动脉切除－移植术、动脉搭桥短路术等两类。
中西医结合：
短暂性脑缺血发作在发作时应中西医结合对症处理，在发作间歇期应重点辨证施治，根据辨证的结果予以不同的方药，并适当配服一些抗血小板聚集药及钙离子拮抗剂等，其中药或中西药并用的目的减少其发作次数，阻止或延缓其发展为脑梗塞。

“短暂性脑缺血发作” 相关论述

短暂性脑缺血发作《默克家庭诊疗手册》

短暂性脑缺血发作（tia）是指由于暂时的脑部血液供应不足而造成的脑功能障碍。
【病因】
动脉壁上的硬化斑块（见第26节）破裂或小碎块进入小血管，暂时阻断了血流导致脑的血液供应暂时受阻，从而引起一次tia。血小板聚集物或血凝块也可阻断血流导致tia。如果患者有高血压、动脉硬化、心脏病（尤其是心脏瓣膜病变和心律失常）、糖尿病或红细胞增多症，tia发生的危险将增加。tia更常见于中年人并且随着年龄的增加其发生的可能性更大。偶尔，tia也发生于伴有心脏病或血液疾病的年轻人或儿童。
【症状】
tia常突然发生，通常持续2～30分钟，很少持续超过1～2小时。其症状由缺血或缺氧的部位不同而变化。当颈内动脉的分支受累时，常常出现单眼失明，感觉异常和无力。当源于脑背部的椎动脉分支受累时，常常出现眩晕，视物成双和全身无力。总的说来，可以出现下述各种各样的症状。
· 一侧上肢、下肢或偏身感觉丧失或异常
· 一侧上肢、下肢或偏身肢体无力或瘫痪
· 视力和听力部分丧失
· 复视
· 眩晕
· 言语不清
· 思维或表达困难
· 躯体失认
· 运动异常
· 膀胱功能障碍
· 平衡失调或跌倒
· 晕厥
tia症状类似脑卒中，但短暂而可逆。然而tia易于复发。一个人也许一天之内发作数次，也可能几年之内仅仅发作2～3次。大约1/3的病人以后发展为脑卒中，其中约半数发生在tia后的一年之内。
【诊断】
突然而短暂的神经症状提示局限性脑功能紊乱，是医生初步诊断的线索。然而其他疾病，包括癫痫、肿瘤、偏头痛或血糖水平异常也有类似的症状，因此需要作出进一步检查。由于未造成脑损害，不应根据ct或mri来诊断tia。
可以通过几种检查来确定一侧或双侧颈动脉可能有狭窄。异常血流可产生声音，称之为杂音，用听诊器可以听到。然而，有时在无明显狭窄时也可以出现杂音。进一步可作超声波扫描和多普勒血流检查，这两个检查可同时进行以测定血管狭窄的程度和血流量。如果颈动脉严重狭窄，可通过mri或脑血管造影来确定狭窄的程度和部位。血管造影术是从动脉注入显影剂，用x线摄影显示脑和颈动脉。
超声波和多普勒检查在检查椎动脉时不如检查颈动脉时那么有帮助。磁共振和血管造影是唯一可靠的能证实椎动脉病变的方法。然而椎动脉外科手术较之颈动脉更困难，因此椎动脉狭窄的外科手术可能效果不好。
【治疗】
tia治疗的目的是防止发生脑卒中。脑卒中的主要危险因素是高血压、高胆固醇血症、吸烟和糖尿病，因此预防脑卒中的第一步是尽可能纠正这些危险因素。血小板聚集是脑卒中的主要原因，可通过服药来减少血小板聚集的倾向。这些药物中最有效的是阿司匹林，通常成人每日服用1～3片。有时也可服用潘生丁，但并不是对每个人都有效，可用于不能耐受阿司匹林的病人。肝素或华法林等作用更强的抗凝剂也可选用。
颈动脉狭窄的程度有助于医生确定治疗方案。如果血管狭窄超过70％，病人在前6个月内有脑卒中样的症状，有必要通过外科手术解除狭窄预防脑卒中。更小程度的狭窄仅仅在引起了tia或脑卒中时，才应该考虑手术治疗。在通常采用的颈动脉内膜剥离术中，清除颈动脉上的脂质沉积物，但是这种手术有1％～2％的脑卒中危险，对未引起任何症状的轻度狭窄，外科手术的危险性似乎较之不采取任何措施的危险更大一些。