细菌性肝脓肿

( xijunxinggannongzhong )

西医

简介：
细菌性肝脓肿是由细菌感染而引起的肝脏脓肿。细菌进入肝脏的途径以腹腔内脏器感染，经门静脉和胆道感染沿胆道逆行上升进入肝脏者为常见。临床以发热、寒战、黄疸、肝肿大和右上腹或中上腹痛为主要表现。
病因：
细菌性肝脓肿的病原菌主要为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、变形杆菌和产气杆菌，厌氧菌和多种细菌的混合感染也不少见。
发病机理：
细菌侵入肝脏的途径有：①胆道系统：为最常见，约占总病例的1／4。胆道蛔虫症、胆石、壶腹部狭窄、胰腺癌等，均可致胆总管阻塞，胆汁淤积，细菌沿胆道逆行上升；细菌亦可经胆道淋巴和小静脉到达胆道外，沿门静脉侵入。②门静脉系统：继发于阑尾炎、肠道感染、痔感染等肠道化脓性病变，细菌可经门静脉侵入肝脏。③肝动脉途径：败血症、细菌性心内膜炎、骨髓炎、疖痈、中耳炎等，细菌可经肝动脉入肝。④外伤：穿透性外伤可把体外细菌污染肝脏引起脓肿；非穿透性外伤使肝脏损伤出血，亦可致肝脏继发感染。⑤直接播散：胆囊穿破、膈下脓肿、胰腺脓肿、右肾脓肿、胃肠穿孔等肝脏邻近器官的化脓性感染，均可直接蔓延到肝脏而发生脓肿。
病理：
细菌侵入肝脏后引起炎症反应，进而形成多数小脓肿，其中心为肝细胞坏死区，内含肝细胞碎屑、白细胞残片和细菌，其周围的肝细胞退行性变、炎症细胞浸润，外周有纤维组织增生。小脓肿可逐渐扩大，相互融合而成大脓肿。细菌性肝脓肿发生于右叶者5倍于左叶；胆管源性脓肿则发生于左叶者多见。脓肿大小不一，小至肉眼不易察见，大至直径10cm以上。单发性者略多于多发性者。
诊断标准：
细菌性肝脓肿诊断标准:
1.高热、寒战，呈弛张热型，右上腹痛，伴食欲不振，乏力。
2.肝肿大，有明显触痛、叩击痛，有时可见右下胸肋间隙水肿。
3.血白细胞及中性粒细胞计数增多。
4.a型超声检查显示肝内液平段，b型超声检查显示肝内液性暗区，ct、核素肝扫描有助诊断。
5.x线检查可见肝脏阴影增大，右膈升高，动度受限，有时伴有反应性胸膜腔积液，右下肺不张或有浸润，以及膈下有液气面等。
6.肝穿刺有脓液，多为黄灰色或黄色，有臭味，作细菌学检查可确定致病菌。
诊断依据：
急骤发生高热、寒战，肝区疼痛及叩击痛，肝脏肿大，血象白细胞总数及中性粒细胞增多，核左移等，提示肝脓肿可能。x线检查肝右叶脓肿者可见右侧膈肌抬高，活动受限。由产气杆菌所致者，可见液气面。肝左叶脓肿者，可见贲门右侧、胃小弯及十二指肠有压迹或移位。超声波探查肝脓腔部位可见液平反射。核素扫描和ct检查可发现占位性病变。以上检查对细菌性肝脓肿的确诊有重要价值，在超声波的引导下作诊断性穿刺，对确定诊断、判断感染菌种类型和选用抗生素治疗均有重大意义。
体征：
细菌性肝脓肿多先有原发病表现。其临床表现与阿米巴性肝脓肿相似，但程度较重，病程较急。部分病例呈缓慢起病，先有乏力、全身酸痛、食欲不振，继则发热、肝区疼痛。多数病例在原发病发作后，突发高热、寒战、上腹部疼痛，短期内呈重病容。热型多呈弛张型，伴大量出汗。随着肝内脓肿的增大，肝包膜膨胀，肝区呈持续性钝痛。肝脏肿大而有显著触痛；脓肿近体表者，肝区皮肤红肿、发热，并可触及波动。炎症刺激膈肌可有右肩部疼痛：刺激胸膜则可有刺激性咳嗽和胸腔积液出现。黄疸多在晚期出现，且多轻微。但伴有化脓性胆管炎者黄疸发生较早，且程度严重。病程较长者可致全身衰竭，伴革兰阴性杆菌败血症者常见休克。慢性病例可摸及脾脏。
多发性肝脓肿常继发于胆道感染，起病较急骤，中毒症状较重，常有黄疸，死亡率较高；单发性肝脓肿常继发于血行感染、外伤及原因不明者，脓腔虽大，但治疗效果较好。
肝脓肿出现并发症常使病情加重，且混淆临床征象，易致误诊。肝脓肿可穿破至膈下、腹腔、胸腔，甚至穿入支气管、下腔静脉、心包、胃、肠和皮下等。
鉴别诊断：
本病应与阿米巴肝脓肿、膈下脓肿、门静脉血栓性静脉炎和肝癌等具有发热、肝肿大、肝痛、血白细胞和中性粒细胞增高的各种疾病相鉴别。
疗效评定标准：
治愈：①经手术切开引流后，症状、体征消失，切口愈合。②肝穿刺抽脓或置管引流后，症状、体征消失，周身情况改善。
治疗：
细菌性肝脓肿是继发性病变，如能早期诊断和及时治疗原发病，肝脓肿是可以预防的。即使肝内已有早期感染，给予大量有效抗生素治疗，亦可避免脓肿形成。
本病治疗以应用抗生素合并肝穿刺抽脓为宜。抗生素的选择可根据致病菌药敏试验结果；如未能培养出致病菌者则先采用针对肠道致病菌及厌氧菌的抗生素或广谱抗生素。宜静脉给药，或穿刺抽脓后脓腔内注射抗生素。此外，还可采用经脐静脉插管注射抗生素治疗。必要时可经皮肤穿刺插管引流，同时注入抗生素。凡病程较长，压痛局限，显著肿大或呈包块状凸出者，尤其是单发性脓肿应尽早切开手术引流。