胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。发生在2小时内者占80%以上。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。
产后出血是分娩的严重并发症，在导致产妇死亡的原因中居首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。
一、病因
以宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素及凝血功能障碍四类常见，子宫内翻者少。
（一）产后宫缩乏力
占产后出血的70～75%。正常情况下，胎盘娩出后，子宫肌纤维收缩与缩复使宫壁上的胎盘床血窦关闭和血栓形成，出血迅速减少。如收缩、缩复功能障碍，胎盘床血窦不能关闭则可发生大出血。影响子宫收缩、缩复功能的因素有：⒈全身性因素多因分娩时宫缩乏力，产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭所致。此外，产妇体弱，有全身急慢性疾病，或使用镇静剂过多，或产科手术时深度全身麻醉均可引起。⒉局部性因素因多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展；多次分娩而致子宫肌肉退行性变；妊高征或重度贫血致子宫肌层水肿；前置胎盘附着的子宫下段收缩不良；胎盘早剥离而子宫肌层有渗血；或因子宫肌瘤、子宫发育异常等，影响子宫的收缩、缩复。
（二）产道损伤
包括会阴、阴道、宫颈及子宫破裂出血（详见第三、四节）。
（三）胎盘因素
胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。影响胎盘正常剥离与娩出的因素有：⒈胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，促使胎盘娩出，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血不止。⒉宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔，影响子宫收缩止血。⒊宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内，妨碍正常宫缩引起出血，血块多聚于子宫腔内，呈隐性出血。⒋由于子宫内膜慢性炎症或人流、剖宫产等手术损伤，致蜕膜发育不全，或因胎盘附着面广，均可造成胎盘与宫壁粘连，甚至胎盘绒毛侵入子宫肌层，形成植入性胎盘。前者不易，后者不能自宫壁剥离。完全不剥离者可不出血；但部分性粘连或植入者其余部分可剥离，剥离的胎盘影响宫缩，威胁最大。⒌由于挤压子宫、牵拉脐带，或胎盘发育异常，常致胎盘胎膜残留，影响宫缩，可发生大量或持续少量的出血。
（四）凝血功能障碍
主要是产科情况如胎盘早剥、羊水栓塞、死胎等引起的凝血功能障碍，少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起。
（五）子宫内翻
少见，多因第三产程处理不当造成，如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等（图132、133）。
[imgz]fuchankexue128.jpg[alt]内翻子宫[/alt][/img]
图132 内翻子宫
[imgz]fuchankexue129.jpg[alt]子宫内翻矢状剖面图[/alt][/img]
图133 子宫内翻矢状剖面图
二、临床表现
产后大出血可发生在胎盘娩出之前、之后或前后兼有，且多发生在胎儿娩出后2小时内。阴道流血可为短期内大出血，亦可长时间持续少量出血。一般为显性，但也有隐性出血者。
临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血，有的失血过多，休克时间长，还可并发dic。症状的轻重视失血量、速度及原来体质和贫血与否而不同。短期内大出血，可迅速出现休克。如有隐性或缓慢的出血，由于代偿功能存在，脉搏、血压及一般状况变化不明显，当失血到一定程度时，才出现休克，这样易被忽视而造成严重后果。此外，如产妇原已贫血或体质虚弱，即使出血不多，亦可发生休克，且不易纠正。因此，对每个产妇必须作全面仔细的观察和分析，以免延误抢救时机。
三、诊断
（一）胎盘因素出血　胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血。如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊须行病检。重
（二）宫缩乏力性出血　胎盘排出后，阴道仍有阵发暗红色血液流出，检查发现宫体软，轮廓不清，有的因宫腔积血而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。
（三）软产道损伤性出血　宫腔排空后，宫缩良好，阴道仍有鲜红血液持续流出，检查产道可发现损伤。
（四）凝血功能障碍性出血　宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断，且血液经久不凝，无血块。相应的病史和化验能提供诊断依据。
（五）子宫内翻性出血　子宫内翻，宫颈收缩使静脉回流受阻，造成严重失血，创伤与低血容量使产妇很快进入深度休克。检查阴道口或阴道内可发现梨形包块，而腹部扪不到宫底，但可扪及子宫翻出的凹陷，b超有助于诊断。
四、预防
（一）加强妇女保健，凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，劝其避孕或实行人工流产。
（二）加强产前检查，对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防治产后出血的准备工作。
（三）进入第一产程后，密切观察产程，预防产程延长，注意待产妇的休息、进食与排尿，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。钙剂能增强宫缩及参与凝血过程，当宫口近开全时，静注10%葡萄糖酸钙10ml，可减少产后出血。肌注维生素b[xb]1[/xb]100mg、维生素c500mg、维生素k[xb]1[/xb]10mg，对预防产后出血亦有一定的作用。
（四）第二产程要注意保护会阴，勿让胎儿娩出过速，以免子宫突然排空，来不及收缩和易致产道裂伤、出血。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道，须作会阴切开。
对已有宫缩乏力或有产后出血史者，待胎儿前肩娩出后（臀位则胎头娩出后），自静脉注射麦角新硷0.2mg，有显著促胎盘剥离及减少出血的作用。但注射过迟则可使已剥离的胎盘嵌闭于宫腔，须待宫缩缓解后才能娩出，反而延误时机。如有高血压和心脏病者，可肌注催产素，继以催产素加于葡萄糖液中静脉点滴。
（五）正确处理第三产程，胎盘未剥离前不要过分揉挤子宫或用力牵拉脐带。可由近胎盘脐带断端的脐静脉注射催产素10-20[sb]u[/sb]，或生理盐水200-300ml，前者能通过胎盘直接作用于子宫，强有力的宫缩可使胎盘及早剥离娩出；后者可使胎盘绒毛膨胀，从而促使胎盘剥离，二者均可缩短第三产程，显著减少产后出血。胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、有无产道损伤，发现问题及时清宫或修补。认真测量出血量，以免对失血量估计不足。
（六）产后在产房观察2小时。产后24小时之内，应嘱产妇注意出血情况，可间断按摩子宫，及时排尿，以免膀胱膨胀影响宫缩。
五、处理
（一）止血
1．宫缩乏力性出血
⑴刺激子宫收缩
腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩，以防子宫再度松弛出血。必要时可置一手于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另有一手在腹部按压子宫后壁，同时进行按摩（图134）。
⑵应用宫缩剂
麦角新碱0.2～0.4mg静脉推注及催产素10～30[sb]u[/sb]加入5%葡萄糖液中滴注。亦可经腹壁直接注入子宫体部肌层，或经阴道注于子宫颈部。前列腺素对子宫平滑肌亦有较高选择性促进收缩作用，可用pgf2a0.5～1mg，经腹直接注入子宫肌壁。
⑶压迫腹主动脉
出血不止时，可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉（图135），亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。当子宫肌肉缺氧时，可诱发宫缩减少出血。获得暂时效果，为采取其它措施争得时间。
[imgz]fuchankexue130.jpg[alt]双手压迫按摩子宫[/alt][/img]
图134 双手压迫按摩子宫
[imgz]fuchankexue131.jpg[alt]压迫腹主动脉止血[/alt][/img]
图135 压迫腹主动脉止血
⑷宫腔填塞
以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞。方法：重新消毒外阴后，一手经腹固定子宫底，另一手中、食指或用环钳夹持2cm宽的无菌长纱布条，自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的（图136、137）。纱条亦有刺激子宫收缩作用。如出血停止，纱条可于24～48小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩剂。
[imgz]fuchankexue132.jpg[alt]用环钳行宫腔填塞[/alt][/img]
图136 用环钳行宫腔填塞
[imgz]fuchankexue133.jpg[alt]用手填塞宫腔[/alt][/img]
图137 用手填塞宫腔
⑸选择性血管栓塞
局麻下经皮从股动脉插管造影，显示髂内动脉后，注射一种能被吸收的栓塞剂，使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。操作稍费时。
⑹结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉
妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉，结扎双侧上行支及髂内动脉，出血多被控制。
以上措施均可保留子宫，保留生育机能。
⑺子宫切除
是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果，出血未能控制，在输血、抗休克的同时，即行子宫次全或全子宫切除术。
2．胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血
胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。方法为：重新消毒外阴，换手套，一手沿脐带经阴道入宫腔，触到胎盘边缘后，用手指慢慢将其自宫壁剥离，另一手在腹壁上固定宫底配合操作（图138），胎盘完全剥离后，握于手中随宫缩缓慢取出。胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除之。
如遇产后数日胎盘不下而求治者，此时宫颈内口多已紧缩，可肌注阿托品0.5～1mg或皮下注射1:1000肾上腺素1ml，如宫口仍紧，可行全麻下胎盘剥除术。
植入性胎盘不宜强行徒手剥离。出血多者，即行全子宫或次全子宫切除术。
3．软产道损伤所致出血（详见软产道损伤章节）
4．凝血功能障碍所致出血（详见羊水栓塞章节）
5．子宫内翻
在全麻下试行经阴道子宫内翻复位术（图139）。用手伸进阴道，将内翻之宫体置于术者掌中，用力往前上方推出盆腔，如胎盘尚未剥离，则剥离取出，成功后给予宫缩剂，并用纱布条填塞宫腔，以免再度翻出。
[imgz]fuchankexue134.jpg[alt]手取胎盘示意图[/alt][/img]
图138　手取胎盘示意图
[imgz]fuchankexue135.jpg[alt]内翻子宫复位示意图[/alt][/img]
图139　内翻子宫复位示意图
（二）防治休克
发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温，给予适量镇静剂等，以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。输血量及速度应根据休克的程度及失血量而定输血前可用平衡盐、低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理盐水以暂时维持血容量。
（三）预防感染
由于失血多，机体抵抗力下降，加之多有经阴道宫腔操作等，产妇易发生产褥感染，应积极防治。
（四）纠正贫血

产科出血是孕产妇死亡的四在原因之一，而产科出血中，产后出血是引起母亲死亡的首要原因。产后24h内，阴道出血多于500ml为产后出血。
一、产后出血的原因
（一）宫缩乏力 胎儿娩出后，胎盘自宫壁分离，血窦开放，正常约出血200～300ml。胎盘娩出后靠子宫肌纤维强有力的收缩，压迫血窦关闭而止血。若宫缩不好，可引起产后出血。常见宫缩乏力的原因如下。
1．孕前已存在的异常情况　多产次；既往有宫缩乏力引起的产后出血史；疤痕子宫，子宫肌瘤或畸形；血液病等。
2．孕期或临产后发生的异常情况 子宫过于膨胀，如多胎、羊水过多、巨大儿；孕期合并贫血、妊高征、感染，影响了子宫肌纤维的收缩力，前置胎盘附着于子宫下段，收缩不好；胎盘早期剥离，发生子宫胎盘卒中或发生dic；产程过长或急产；全麻过深，抑制了子宫收缩。
（二）胎盘问题 ①胎盘已剥离但滞留于宫腔，影响子宫收缩以关闭血窦而引起出血。如滥用宫缩剂，形成上、下段之间的子宫收缩环，使胎盘嵌顿于宫腔。膀胱过胀，影响宫缩排出胎盘。②胎盘部分剥离血窦开放，但部分仍粘连于宫壁，影响宫缩而出血。③胎盘碎片或副叶胎盘残留于宫腔，或有胎膜残留，均可引起出血。④植入性胎盘，整个胎盘植入并不出血，但部分胎盘植入，或侵蚀子宫肌层，或胎盘穿达子宫浆膜层，造成剥离面，血窦持续开放出血。
（三）产道损伤　较大的侧切、阴道撕裂或血肿形成、宫颈撕裂，尤其是子宫破裂可引起大量出血。
（四）凝血机制障碍 死胎残留宫腔过久、重度妊高征、胎盘早期剥离、羊水栓塞均可引起产科凝血机制障碍，发生dic。某些血液病如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜等，亦可引起产后出血。
（五）其他 罕见的如子宫内翻，梗阻性分娩或手术操作引起子宫破裂等，都可引起产后出血。
二、预防
预防产后出血的措施有：①产前需预防及纠正贫血，给予铁剂、维生素c、叶酸等。②有多产、羊水过多、多胎、巨大儿、子宫疤痕、肌瘤、畸形、产后出血及刮宫史的病人，临产后要配血，入产房应开放静脉，输液，以备不时之需。③滞产或急产都需注意产后出血。滞产时要合理使用催产素，注意发生子破裂。④剖宫产或阴道手术，都应避免麻醉过深。⑤少用或不用中产钳、内倒转等手术操作，避免严重的产道撕裂。⑥早破膜注意给抗生素，预防感染。⑦有可能发生产科凝血机制障碍的并发症，要做到及时处理，及时发现凝血功能异常，要备有新鲜血。⑧正确处理第三产程。
三、诊断及处理
发生产后出血需立即寻找原因，及时处理。
若胎盘未娩出，首先应手取胎盘，同时迅速配血、粗针头输液。胎盘娩出后检查其完整性，若有残留，需再入宫腔手取加刮宫。若为植入性胎盘，需立即准备开腹手术。若胎盘完整需注意子宫收缩情况，即子宫的软硬度，出血的速度，量的多少，血是鲜红还是暗红，有无凝血块等。若由于宫缩不好引起出血，一面按摩子宫，一面静脉点滴或小壶内滴入催产素10～20u，血压不高患者可用麦角新碱0.2mg静脉进入。继续宫缩不好且出血，可一手于阴道前穹窿，一手于宫底双合诊按摩子宫，或压迫子宫动脉、腹主动脉。仍控制不住的出血可宫腔内填塞，压迫止血。实在不能制止出血，需考虑切除子宫。若出血很急，血色鲜红要想到产道损伤，尤其是产程过长，有头盆相对不称或阴道手术操作时，更要注意到产道损伤，需从外阴、阴道、宫颈、子宫逐一认真检查，有无撕裂及血肿形成。有撕裂需立即修补，血肿需立即止血，子宫损伤时酌情修补或切除。若出血系产程处理不当，子宫内翻引起，应立即手法复位，复位后需立即用宫缩剂，使子宫收缩良好，防止再次翻出。若产后出血血不凝，需立即进行凝血机制方面的检查，同时开始内科治疗。若凝血功能良好，但出血控制不住，开腹手术时可行髂内动脉结扎，或子宫动脉结扎，或子宫切除术。
四、产后出血的后果
发生产后出血尤其伴有休克的病人，出血近期内可发生贫血、感染、影响子宫复旧及伤口愈合。
产后出血休克的病人长期后果可遗留下慢性肾功能不全，席汉病（sheechan病）。这是由于垂体门静血管痉挛或血栓形成，引起部分或全部垂体前叶坏死所致。
（盖铭英）
参考文献
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产后出血是指胎儿娩出后或者第三产程中胎盘娩出时，失血量超过500ml。
产后出血是继感染和麻醉并发症之后，第三个产妇死亡最常见的原因。引起产后出血的原因很多，大多数是可以避免的。病因包括胎盘从子宫剥离的部位出血，常常发生在子宫不能收缩时。可能因为妊娠时子宫过度膨胀、产程延长、分娩异常、多产妇或使用麻醉剂使子宫肌肉松弛等，造成出血。另外，在自然分娩中，会阴切口在胎盘未剥离排出前也可出血过多，或者是产妇纤维蛋白原（一种重要的凝血因子）减少。产后大出血常常在分娩后不久发生，也可以迟至产后一个月出现。
【预防和治疗】
临产前就要采取措施预防产后出血。治疗贫血之类的疾病，尽可能多的收集产妇的有关健康资料。例如，了解羊水过多、多胎妊娠、有无罕见的血型、以前妊娠有无产后出血等。以便对可能发生产后出血的问题采取预防措施。
医生要仔细处理分娩中的问题，即使是很小的问题。胎盘剥离后，立即注入催产素帮助子宫收缩，减少失血。如果胎儿娩出后30分钟，胎盘还未自行剥离，应采取手取胎盘术。若取出的胎盘不完整，应再次用手清除残留的胎盘和胎膜。很少因为胎盘和其他残留组织需要用刮宫术。胎盘娩出后，要对产妇监护至少1小时，观察子宫收缩和出血量。
如果发生严重的出血，可以按摩子宫，帮助子宫收缩。同时，静脉持续滴注催产素。如果继续出血，可能需要输血。同时检查是否有子宫宫颈和阴道撕伤，或其他组织残留。如果有组织残留，可在麻醉下手术清除。直接在子宫肌壁注射前列腺素，帮助子宫收缩。若经上述处理仍不能使子宫收缩、出血量减少，可结扎子宫供血动脉。由于盆腔有丰富的血液供应，子宫动脉结扎控制出血后不会产生长期的影响。极少情况下，需要采用子宫切除术止血。

胎儿娩出后24小时内阴道流血量达到或超过500毫升者称为产后出血。产后出血是引起产妇死亡的主要原因之一。
按原因可分为产后宫缩乏力性出血、胎盘滞留（或残留）、软产道裂伤及凝血功能障碍四大类。
产后出血的处理是产科医生的事。预防措施主要有：
1．加强孕期保健。对贫血、血液系统疾病、病毒性肝炎或其他全身性疾病，要及时纠正或控制。有不宜妊娠且有产后出血可能的合并症者，应在孕早期终止妊娠。对双胎、羊水过多、妊娠高血压综合征者，或有产后出血史、剖宫产史者，应择期住院待产。
2．做好计划生育，尽量做到以成功避孕来控制生育而减少人工流产。因为人工流产容易引起的子宫内膜损伤与炎症且是产时胎盘粘连、滞留、残留甚至植入而引起产后出血的常见原因。
3．产时听从医务人员指导。在第一产程避免思想过于紧张，注意保存体力；不要在子宫口尚未开全前或胎儿即将娩出时全力屏气以免子宫颈撕裂或会阴严重裂伤导致出血增加。
4．产后2小时内要解小便以排空膀胱而不妨碍子宫收缩。产后30分钟内让新生儿早接触母亲、早吸吮母乳并保持多吸吮（24小时不少于6～8次），既有利于促进母亲乳汁分泌，也有利于母亲子宫收缩与复旧，减少产后出血机会。
5．产后数天以上、特别是10天以后的子宫大量出血称晚期产后出血。其主要原因是胎盘（或胎膜）部分残留、子宫的胎盘附着面复原不全、剖宫产后子宫切口坏死等，这些情况致产后出血还常有局部感染的因素参与。接产人员要加强工作责任心和提高产科质量以避免以上情况发生。在产妇则应注意产前产后的个人卫生以减少感染机会。

产后出血是产科中一种严重的并发症，病情进展很快，可产生休克，甚至死亡。产后24小时内阴道出血超过400毫升称早期产后出血，产后24小时以后6周内有阴道流血者称晚期产后出血。子宫收缩乏力，胎盘或羊膜滞留，胎盘剥离不全，软产道损伤，凝血机理障碍，是引起产后出血最常见的原因，产后出血可以阵发性大量血液向外排出，也可积滞在宫腔内，而在压迫子宫底时突然排出。另一种出血未引起注意，持续一定时间后也可发生产后休克。失血过多时产妇自觉头晕、打哈欠、恶心、呕吐，检查时可发现呼吸急促，面色苍白、四肢发冷、血压下降、脉搏细数等严重症状。
【现场急救】
1．发现阴道大量流血，取头低足高位，密切观察血压、脉搏。
2．及时吸氧补液。
3．按摩子宫底，轻轻挤出积留血块，注射宫缩剂。
4．在转院途中可在宫腔内填纱布，起止血作用，迅速转院处理。
（钱英田）