暴发性肝功能衰竭

( baofaxinggangongnengshuaijie )

别名： 急性肝功能衰竭

西医

简介：
暴发性肝功能衰竭又名急性肝功能衰竭。患者原先无肝病的基础，在肝病发生后的6—8周内出现广泛大片的肝细胞坏死和（或）重度急性脂肪变性。临床上以进行性黄疸、肝脏缩小、肝性脑病、出血倾向、腹水、上消化道出血为其特征，最终可出现呼吸、循环衰竭和肾功能衰竭，预后恶劣，多在1周内死亡。病死率高达70％—90％。
病因：
病因
（1）急性病毒性肝炎：是主要的病因，其中多数由乙型肝炎病毒所致，其次为丙型、戊型肝炎病毒，而甲型和丁型所致者较少。
（2）药物性肝病：占病因的第二位，主要为氟烷、抗结核药（对氨水杨酸钠、异烟肼、利福平等）、退热镇痛药（对乙酰氨基酚）、抗肿瘤药、免疫抑制药（巯嘌呤、硫唑嘌呤等）、四环索（大剂量静滴）、四氯化碳、锑剂和砷剂等。
（3）急性脂肪变性：如妊娠急性脂肪肝、reye综合征和大量静滴四环素等。
（4）其他病毒性感染：如eb病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒、柯萨奇病毒和埃可病毒等感染。
（5）其他毒物中毒：如毒蕈、青鱼胆中毒等。
发病机理：
（1）黄疸：肝细胞坏死时，胆红素的摄取、结合和排泄障碍，致血清胆红素明显增高，以结合胆红素为主。
（2）肝性脑病：患者的血氨多正常，提示其发生机制和慢性肝功能衰竭或门体循环分流所致的肝性脑病不尽相同，主要并非氨代谢障碍引起。实验室检查表明，患者硫醇、芳香氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）、酚、吲哚、γ氨基丁酸、游离脂肪酸和短链脂肪酸等血浓度增高；而核苷酸、支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）葡萄糖、钾、钠、镁和钙离子血浓度降低。因此，肝性脑病发生的机制虽未完全阐明，但提示与上述观察结果密切有关。
（3）出血倾向：由于肝细胞的大量坏死或变性；肝内凝血酶原、纤维蛋白原和其他凝血因子生成减少或并发弥散性血管内凝血，可出现明显的出血倾向。
（4）低血糖：肝细胞的大量坏死或脂肪变性可致肝糖原的减少或缺乏，加之胰岛素在肝内灭活的减少，常可见低血糖症状。
（5）低白蛋白血症：肝细胞的大量坏死和脂肪变性，白蛋白的合成和贮存受损，可导致低白蛋白血症。
（6）腹水：血浆白蛋白降低，血浆胶体渗透压随之下降；肝细胞大量坏死与脂肪变性，醛固酮、抗利尿激素和5-羟色氨等血管活性物质灭活的减少，均可导致水、钠的潴留，促进腹水的形成；输液补钠盐过多、肝肾综合征的发生，以及原发性腹膜炎和继发性腹腔感染均可致腹水形成，并可使利尿剂失效。
（7）肝脏缩小：肝细胞大量坏死、液化、吸收的结果，肝脏体积明显缩小，乃为fhf的重要体征之一。动态观察，肝脏可能由大变小，提示病情恶化：也可能由小变大，常预示肝细胞再生，病情好转。
（8）脑水肿：脑水肿发生的原理尚不清楚，可能与过量输液、血浆胶体渗透压降低和肾功能衰竭等有关。
（9）感染：患者t细胞免疫功能的降低、肝细胞合成白蛋白和c3的减少，机体防御功能明显减弱；治疗过程中各种注射、穿刺、插管和导尿等操作，增加了感染的机会，因此，本病并发严重细菌性感染约占10％。呼吸道、胃肠道感染较常见。长期置留导尿管和静脉插管，多可致全身性或局部感染。各种感染途径引起的革兰阴性杆菌败血症和内毒素血症则常是导致肾功能衰竭和循环衰竭的重要原因。
（10）肾功能衰竭：肾脏多无器质性改变，而临床表现为少尿、无尿、氮质血症、代谢性酸中毒和低钠尿等。在重度黄疸者可有肾小管内胆栓形成，产生胆汁性肾病；肾内抗原抗体复合物的沉积或并发弥散性血管内凝血等，均可加重肾功能衰竭。并发革兰阴性杆菌败血症引起内毒素性休克时，则可导致急性肾小管坏死。
（11）呼吸衰竭：本病早期，由于代谢紊乱而表现为过度换气，继之出现呼吸节律不齐和深浅不一。肝性脑病深昏迷、脑疝、尿毒症酸中毒和颅内出血发生后，则可出现中枢性呼吸衰竭。约1／3病人尚可出现肺水肿。
（12）循环衰竭：本病早期，无明显循环系统症状。后期随着出血、感染的发生，患者血压下降。严重时可出现心律失常和周围循环衰竭。脑疝发生后，血压可有明显升高。因此，血压明显地降低或升高均是预后不良之先兆。
病理：
（1）急性广泛大片肝细胞坏死：坏死初期，肝脏有显著的弥漫性充血，切面呈红色，过去称为红色肝萎缩。嗣后，肝实质细胞大多消失，但支架保存，充满胆汁，切面呈黄色；故有急性或亚急性黄色肝萎缩之称。由于肝细胞的大量坏死，肝脏塌陷而体积缩小，外观松较，包膜皱缩，其重量可小于1000g。在光学显微镜下可见肝细胞广泛坏死，坏死多自小叶中央开始，向四周扩延。坏死区内网状纤维支架塌陷，肝细胞很少再生。汇管区及其周围有弥漫性炎症细胞浸润。
（2）急性肝细胞脂肪变性：由四环素、妊娠急性脂肪肝和reye综合征所致者均以肝细胞脂肪变性为主。肝活组织检查可见肝小叶排列紊乱，界限板破坏，用特殊染色在肝细胞质内可见微小的脂肪滴充盈，但无明显肝细胞坏死和炎症细胞浸润。由于脂肪的广泛沉积，肝脏并不缩小．甚至可有肿大。
体征：
（1）黄疸：多急骤出现，呈进行性加深。部分患者在肝性脑病症状出现时，黄疸可尚不明显，但也有患者黄疸出现于脑病症状之前。也有轻度黄疸，甚至完全缺如者。
（2）肝性脑病：fhf的肝性脑病出现较快，可有短暂的性格改变、行为异常和狂躁不安，随之进入嗜睡和昏迷。
（3）出血倾向：出现明显的出血倾向。肾功能衰竭的后期，可出现胃肠道粘膜糜烂及溃疡而致出血。并发颅内出血者常可引起致命性结果。
（4）低血糖：常可见低血糖症状。有时可突然发生而无先兆．或被肝性脑病的症状所遮盖而不易察觉。
（5）低白蛋白血症：肝细胞的大量坏死和脂肪变性，白蛋白的合成和贮存受损，可导致低白蛋白血症。
（6）腹水：腹水大多出现在发病10d以后，腹水量少至中等，多属漏出液，少数为渗出液，偶呈血性。
（7）肝脏缩小：肝脏体积明显缩小，乃为fhf的重要体征之一。动态观察，肝脏可能由大变小，提示病情恶化：也可能由小变大，常预示肝细胞再生，病情好转。
（8）脑水肿：约1／3患者死于脑水肿，是fhf早期死亡的重要原因。表现为呼吸困难、呕吐、血压增高、球结膜和视乳头水肿。瞳孔不等大和心动过缓等。严重时可因脑疝而致死。青少年患者较常见。
（9）感染：本病并发严重细菌性感染约占10％。呼吸道、胃肠道感染较常见。长期置留导尿管和静脉插管，多可致全身性或局部感染。各种感染途径引起的革兰阴性杆菌败血症和内毒素血症则常是导致肾功能衰竭和循环衰竭的重要原因。
（10）肾功能衰竭：肾脏多无器质性改变，而临床表现为少尿、无尿、氮质血症、代谢性酸中毒和低钠尿等。在重度黄疸者可有肾小管内胆栓形成，产生胆汁性肾病；肾内抗原抗体复合物的沉积或并发弥散性血管内凝血等，均可加重肾功能衰竭。并发革兰阴性杆菌败血症引起内毒素性休克时，则可导致急性肾小管坏死。
（11）呼吸衰竭：本病早期，由于代谢紊乱而表现为过度换气，继之出现呼吸节律不齐和深浅不一。肝性脑病深昏迷、脑疝、尿毒症酸中毒和颅内出血发生后，则可出现中枢性呼吸衰竭。约1／3病人尚可出现肺水肿。
（12）循环衰竭：本病早期，无明显循环系统症状。后期随着出血、感染的发生，患者血压下降。严重时可出现心律失常和周围循环衰竭。脑疝发生后，血压可有明显升高。因此，血压明显地降低或升高均是预后不良之先兆。
治疗：
（1）急性病毒性肝炎患者应及时卧床休息，戒酒，避免对肝脏有损害的药品和精神紧张，防止暴发性肝功能衰竭的发生。
（2）一般处理：成人每天应摄入热量6694—8368kj（1600—2000kcal），原则上以静脉内补充10％—50％葡萄糖液为主，根据病情可辅以鼻饲。足量的葡萄糖摄入有利于肝细胞的修复，且可防止低血糖的发生。控制补液量，以防止输液过多引起肺水肿和脑水肿的发生。及时纠正电解质和酸碱代谢失衡，低钾血症能诱发肝性脑病和肾功能衰竭。血氨增高时可刺激呼吸中枢，引起换气过度而致呼吸性碱中毒，使肝性脑病加重；代谢性酸中毒能促使血液呈高凝状态，易产生弥散性血管内凝血，均应积极治疗。应注意补充维生素b、c和k1。早期输新鲜血浆、全血和白蛋白对防止出血、腹水、脑水肿和肺水肿的发生有积极作用，也有利于肝细胞的再生。
（3）糖皮质激素：有人认为，在粒细胞、单核细胞和淋巴细胞表面含有糖皮质激素受体，糖皮质激素与之结合，能抑制细胞免疫功能，减轻炎症反应，保护肝细胞，故主张早期、短期使用。剂量不宜过大，以改善毒血症状、抑制异常免疫反应、减轻黄疸、保护肝细胞溶酶体膜，提高肝糖原合成和蛋白质代谢。但也可致出血倾向、低钾血症、双重感染、水钠潴留等不良反应，偶可见皮质类固醇所致的坏死性胰腺炎。
（4）肝性脑病的治疗：参见“肝性脑病”条。
（5）胸腺肽：在重建t细胞功能上极为重要。中国使用的是猪胸腺素和胸腺肽、牛胸腺素和胸腺肽。牛胸腺肽常用量为20—40mg／d，静脉滴注，疗程为10d左右。未见不良反应。
（6）胰升糖素和胰岛索：动物实验证明，前者对尿素循环中的酶有诱导作用，后者对fhf的氨基酸代谢紊乱有拮抗作用。两者合用能改善氨基酸和氨的异常代谢，增加肝血流，有防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生的作用。常用胰岛素12u和胰升糖素1mg，加入10％葡萄糖溶液500ml内静滴，每日1—2次，疗程为10d。
（7）出血的治疗：如确诊为弥散性血管内凝血者，宜及早应用肝素和鲜血浆治疗。肝素50—100mg／d，分2次静滴。可防止凝血因子的消耗和微循环内微血栓形成，能阻止病情发展，并具有利尿和消退黄疸等作用。并发上消化道出血者可使用西咪替丁（甲氰咪胍）600—800mg静滴，每日1 次，亦可预防应激性溃疡的发生。
（8）急性肾功能衰竭的治疗：见“急性肾功能衰竭”条。
（9）暂时性肝脏支持疗法：临床已采用的方法有多种，如血液透析法、体外灌注法、交换输血法、交叉循环疗法、肝移植等，对本病存活率的提高有较大帮助。

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五、暴发性肝功能衰竭《临床肝移植》

暴发性肝功能衰竭（fulminant hepatic failure,fhf）是指病原来无肝脏疾病，突然发生大量肝细胞坏死或出现严重的肝功能损害，并在起病8周内出现肝错迷的一种综合征。慢性肝病伴急性发作而发生的急性肝功能衰竭不在此范畴。在我国855-90%的暴发性肝功能衰竭是由于急性重型肝炎所致在欧美情况也类似。药物中毒、reye综合征也可以引起暴发性肝功能衰竭。在德国某些地区，食用毒蕈也是原因之一。也有部分暴发性肝功能衰竭原因不明。暴发性肝功能衰竭死亡率很高，大约在80%以上。
肝移植可以明显提高这类病人的生存率，换言之，肝移植将成为目前抢救这类病人的唯一有效的手段。由于这类病人的肝移植手术往往在紧急情况下进行，病情危重，有时不得不使用abo血型不匹配的供肝，所以存活率不如其他病人[sb][19][/sb]。但有报道1年生存率查哨达80%[sb][20][/sb]。近年来，辅助性肝移植治疗本病也表现出了良好的前景。