急性肾盂肾炎

( jixingshenyushenyan )

别名： 淋证

西医

简介：
急性肾盂肾炎为肾盂、肾盏粘膜和肾实质受病原菌侵犯，而引起的炎症性病变。
病因：
任何致病菌都可引起肾盂肾炎，但绝大部分为革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、产气杆菌、硝酸盐杆菌、厌氧杆菌及绿脓杆菌，其中以大肠杆菌最为多见，约占60％～70％。球菌引起主要为葡萄球菌及粪链球菌，但较少见。
正常人尿道内常有小量细菌存在，但多数为非致病菌。男性前尿道3～5cm处舟状窝处常有菌，女性尿道外段1cm处亦有细菌，中段80％有菌，近膀胱4cm处约50％有细菌，每当机体抵抗力下降时，致病细菌乘虚而入。此外还有下列因素：①尿路梗阻，如尿路结石、肿瘤、狭窄、前列腺肥大等致使尿流不畅，细菌逆流到肾、肾盂肾小管返流感染引起肾内感染并形成疤痕。梗阻上方肾组织压力增高，压迫动脉使肾内血流量减少，肾组织抵抗力下降则更有利于感染发生和细菌繁殖。②尿路器械使用。③性生活和妊娠。④尿路畸形或功能缺陷。上述诱因均可导致急性肾盂肾炎的发生。
人群：
急性肾盂肾炎的发病年龄多见于20～40岁的女性，50岁以上的男性，女性婴幼儿也常见。男女之比约为1：10。
发病机理：
细菌侵入泌尿系统要通过上行（逆行感染）、血行（血行感染）、淋巴路及直接蔓延四条途径，其中上行感染最为常见，血行感染次之。①上行感染：细菌由尿道外口、膀胱、输尿管逆行直达肾脏。其致病菌以大肠杆菌最为常见。健康人尿道附近及尿道内存在细菌，可经器械或导尿管带入而引起上行感染。留置导尿的患者，在10天之后几乎全部引起膀胱炎和肾盂肾炎。上行以女性多见，与解剖生理特点有关。②血行感染：细菌由感染灶（如心内膜炎或肺炎或皮肤疖痈等）自血流进入肾脏引起急性肾盂肾炎。致病菌以球菌为多见。③淋巴道感染：肾脏、输尿管、膀胱的淋巴管是相通的，特别是升结肠与右肾的淋巴管是沟通的，故当盆腔器官炎症（如结肠炎、膀胱炎或阑尾炎），细菌可从淋巴道感染肾脏。④直接感染：肾脏或尿路邻近器官或组织的感染，细菌可直接侵入肾脏引起急性肾盂肾炎。
病理：
病理检查①肉眼所见病变单侧或双侧肾脏，肾盂粘膜充血水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓疡，于一个或数个肾乳头可见大小不一，尖端指向肾乳头的，底部伸展向皮质的楔形炎症病灶。②显微镜检查，病灶内可见肾小管中有脓性分泌物，小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，炎症剧烈时，可有广泛性出血。肾小球一般无形态改变，但周围可有轻度白细胞浸润。上述炎症病灶可完全愈合，大的病灶可留疤痕。
诊断依据：
急性肾盂肾炎只要根据急性尿路感染的全身症状，如发热、寒战、恶心、呕吐、头痛等；和尿路局部症状，如尿频、尿急、尿痛、膀胱区痛、腰痛、肋脊角压痛和叩痛等；再结合尿细菌检查阳性和脓尿，并不难确定。
症状：
临床上具有急性尿路感染的全身症状，如发热、寒战、恶心、呕吐等；和尿路感染的局部症状，如尿急、尿频、尿痛、腰痛等。其中尤以腰痛、发热为主要症状。
影响诊断：
x线检查: 静脉肾盂造影对肾盂肾炎有重要帮助，但阳性率不高。
尿：
尿菌检查:
对尿路细菌感染有决定性意义，目前常采用新鲜清洁中段尿培养法。一个中段尿标本培养结果菌落数＞105／ml，对尿道感染的诊断可靠性为80％，而两个尿标本培养到同株细菌，菌落数＞105／ml，可靠性达95％。另12小时尿艾迪氏计数：正常人12小时尿白细胞和上皮细胞计数不超过100万，红细胞不超过50万，如白细胞超过此值，对诊断有帮助。
鉴别诊断：
在诊断急性肾盂肾炎的过程中必须注意与以下疾病鉴别：
        1．与泌尿道结石鉴别  急性肾盂肾炎有时无明显尿路的局部症状，而其主要表现为腰痛甚至肾绞痛。此时易误诊为尿路结石。所以要详细询问病史，作尿细菌检查，腹部x线片，必要时作静脉肾盂造影，以作鉴别。
        2．要与发热性疾病作鉴别  如感冒发热、疟疾、伤寒、败血症等。
        3. 与腹部器官炎症作鉴别  如阑尾炎、女性附件炎等。
疗效评定标准：
治疗标准:急性肾盂肾炎经抗菌药治疗后，  90％可治愈。治愈标准为菌尿转阴，症状消失，并于停药后4～7天和1个月后各复查尿1次，无菌尿出现者。则认为已治愈。
预后：
急性肾盂肾炎应用抗生素治疗7～14天，热退，症状消失，很少引起死亡。通常不会发展为慢性肾盂肾炎或肾功能衰竭。较严重的急性肾盂肾炎，有的可发生急性肾乳头坏死等并发症。
治疗：
1．休息  急性肾盂肾炎都有发热恶寒及尿路刺激症状，患者应卧床休息，待体温恢复正常，尿路刺激症状减轻。
2．饮食  要清淡易消化，给于充分的营养和热量及维生素。增加饮水量每日应在2500ml以上。多饮水保证体液平衡并排出足够的尿量，可促使细菌、毒素及炎性分泌物加速排出，并能降低肾髓质及肾乳头部的组织渗透压，不利于细菌的生存。
3．控制感染  去除和控制感染灶是防止尿路感染发生的重要因素，故应对盆腔炎、子宫颈炎、尿道旁腺炎、扁桃体炎及慢性结肠炎等应积极控制，如重症肾周围脓肿，抗菌药无效时，可考虑切除肾或做切开引流。
4．抗生素治疗  急性肾盂肾炎由于肾实质病变严重，应选用血中浓度高的抗菌药，如红霉素、卡那霉素、磺胺异唑等。若能同时使用尿中浓度高的抗菌药以保持尿中无菌，即能更好的控制肾盂肾炎的发展。氨苄青霉素在血和尿中均可达到杀菌浓度，用以控制上下尿路感染为适宜。一般用量4～6g加入液体中，静脉滴注，2周1疗程。
5．对症治疗高热、头痛、腰痛明显者，可给退热镇痛剂。膀胱刺激症状明显者，服碳酸氢钠，每次1g，日3次，可碱化尿液，以减轻膀胱刺激症状。

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一、急性肾盂肾炎《病理学》

急性肾盂肾炎是细菌感染引起的以肾间质和肾小管为主的急性化脓性炎症。
【病理变化】
主要病变为肾间质的化脓性炎和肾小管坏死。病变分布不规则，可累及一侧或两侧肾。肉眼观，肾肿大、充血，表面散在多数大小不等的脓肿，呈黄色或黄白色，周围有紫红色充血带环绕。严重病例数个小化脓灶可融合成大小不等的较大脓肿，不规则地分布在肾组织各部。髓质内可见黄色条纹向皮质伸展。有些和条纹融合形成小脓肿。肾盂粘膜充血、水肿，可有散在的小出血点，有时粘膜表面并有脓性渗出物覆盖，肾盂腔内可有脓性尿液。
上行性感染引起的急性肾盂肾炎首先引起肾盂炎。镜下可见肾盂粘膜充血、水肿，并有中性粒细胞等炎性细胞浸润。以后炎症沿肾小管及其周围组织扩散。在肾间质内引起大量中性粒细胞浸润，并可形成大小不等的脓肿。肾小管腔内充满脓细胞和细菌，故常有脓尿和蛋白尿。尿培养可找到致病菌。早期肾小球多不受影响，病变严重时大量肾组织坏死可破坏肾小球。
血源性感染的特点是肾组织内有多数散在的小脓肿，病变可首先累及肾小球或肾小管周围的间质，并可逐渐扩大，破坏邻近组织，也可破入肾小管蔓延到肾盂。
【合并症】
1．急性坏死性乳头炎主要发生于糖尿病或有尿路阻塞的病人。病变可为单侧或双侧。肉眼观可见肾切面乳头部坏死，范围大小不等。坏死区呈灰黄色，周围有充血带与邻近组织分界明显。镜下见坏死区为缺血性凝固性坏死，坏死区内可见肾小管轮廓，有时可见细菌集落，周围有充血和血细胞浸润。
2．肾盂积脓有严重尿路阻塞，特别是高位完全性尿路阻塞时，脓性渗出物不能排出，淤积充满在肾盂、肾盏和输尿管内，引起肾盂积脓。严重者肾组织受压萎缩变薄，整个肾可变成一个充满脓液的囊。
3．肾周围脓肿肾组织内的化脓性炎症可穿过肾包膜扩展到肾周围的组织中，引起肾周围脓肿。
肾盂肾炎急性期后，肾组织内的中性粒细胞浸润由单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及浆细胞取代。被破坏的肾组织由纤维组织修补，形成瘢痕，其中可见萎缩的肾小管和多数淋巴细胞浸润。肾盂、肾盏因瘢痕收缩而变形。
【临床病理联系】
急性肾盂肾炎起病急，突然出现发热、寒战、白细胞增多等全身症状。肾肿大和化脓性病变常引起腰部酸痛和尿的变化，如脓尿、蛋白尿、管型尿、菌尿，有时还有血尿等。由于膀胱和尿道急性炎症的刺激可出现尿频、尿急、尿痛等症状。肾盂肾炎病变为不规则灶性，早期肾小球往往无明显病变或病变较轻，故一般肾功能无明显变化，无氮质血症和高血压。
急性坏死性乳头炎时常有明显血尿。严重时肾小管破坏，相应的肾小球被阻塞可引起少尿和氮质血症。乳头坏死组织脱落可阻塞肾盂，有时坏死组织碎块通过输尿管排出可引起绞痛。
【结局】
急性肾盂肾炎如能及时彻底治疗，大多数可以治愈：如治疗不彻底或尿路阻塞未消除，则易反复发作而转为慢性。如有严重尿路阻塞，可引起肾盂积水或肾盂积脓。

急性肾盂肾炎（Acute Pyelonephritis）《肾脏病学》

【临床表现】
一、全身表现　起病大多数急骤、常有寒战或畏寒、高热、体温可达39摄氏度以上，全身不适、头痛、乏力、食欲减退、有时恶心或呕吐等。
二、尿路系统症状　最突出的是膀胱刺激症状即尿频、尿急、尿痛等，每次排尿量少，甚至有尿淋漓、大部分病人有腰痛或向会阴部下传的腹痛。体格检查有上输尿管（腹直肌外缘平脐处）或肋腰点（腰大肌外缘与第十二肋骨交叉处）压痛，肾区叩击痛。
轻症患者可无全身表现，仅有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。
【实验室及其他检查】
一、尿常规　 脓尿（每高倍视野≥5个白细胞）为其特征性改变，若平均每高倍视野中有0－3个白细胞，而个别视野中可见成堆白细胞，仍有诊断意义。尿中白细胞也可间歇性出现。红细胞数目多少不一，常提示合并其它肾脏疾患的可能。如发现白细胞管型。特别是粘有细菌者，尤有诊断意义。
二、尿的细菌学检查　尿细胞培养及菌落计数是确诊的重要指标。目前多采用新鲜清洁中段尿培养法，尿细胞培养阳性，菌落计数＞1×108／l(10万／ml），即有诊断价值，1－10×107／l(1万－10万／ml）为可疑，应重复培养，若培养为阴性，诊断有怀疑时，需进一步排除多种因素的影响，如①已用或正在应用抗菌药物治疗。②大量饮水，补液后尿液过度稀释。③尿液ph＜5.0或＞8.5。④泌尿系统功能异常、畸形或有梗阻。⑤粪链球菌感染因其繁殖力低，菌落计数0.5×107／l（5000／ml）即有诊断意义。⑥需用其它特殊培养基方能生长的病原体。亦可采用耻骨上膀胱穿刺尿培养法，如有细菌生长即可确诊。新鲜中段尿直接涂片，用革兰染色后镜检，找到细菌，或新鲜中段尿10ml离心后取沉渣直接涂片找细菌，每高倍视野细菌数15－20个以上，均具有诊断意义。
三、其它检查　尿沉渣抗体包裹细菌检查，阳性时有助诊断，膀胱炎为阳性，有鉴别诊断价值。
急性肾盂肾炎一般不出现肾功能损害。x线及肾盂造影检查可了解尿路系统有无结石、梗阻、畸形、肾下垂等情况、以利根治。
【治疗】
一、一般治疗　急性期有高热者应卧床休息，鼓励多饮水、勤排尿、促使细菌及炎性渗出物迅速排出。
二、抗菌药物　 应根据菌株及药敏结果：针对性用药。常选用抗革兰氏阴性杆菌药物，如复方新诺明2片，每日2次口服；呋喃呾啶0.1g，每日3次口服；新诺明1.0g，每日2次口服；头孢菌素Ⅵ0.25～0.5g，每日4次，氟哌酸0.2g，每日3次。体温高，全身症状明显者，可用庆大霉素8万u，每日2次，肌注；氨苄青霉素50－100mg/kg，分4次口服或肌注。绿脓杆菌及变形杆菌感染者可用羧苄或磺苄青霉素。如细菌培养阳性，选用的抗菌药物于48－72小时后无效时，应另选它药或采取联合用药措施，疗程为2周，疗程结束后每周复查尿常规及细菌培养，共2－3次，6周后再复查一次，均为阴性者方可认为治愈。