肺结核病

( feijiehebing )

别名： 肺痨

中医

简介：
肺结核是一种慢性传染病，在临床以逐渐消瘦，虚弱，伴咳嗽、咯血、潮热、盗汗为特征。属中医学“肺痨”范畴，古人又称为“痨瘵”、“肺疳”等。
病因：
本病内因缘于肺脾气虚，抗病力低，外因则为感染瘵虫而致病。
病机：
病机要点为肺阴不足，脾胃亏虚，气血耗损，阴阳两虚。病位主要在肺，累及脾、肾。
诊断：
本病在辨证中首先应辨明病因，分清主次。一般来说，病之初期以邪气盛，肺阴伤为主，病位主要在肺。久之邪气不减，肺陴气虚，病位亦由肺累及于脾。若病情进一步发展，则形成邪毒内盛，正气虚惫之险候，属肺、脾、肾三脏同病。
1.肺阴亏虚
主证：干咳，痰少粘白，或带血丝，低热，盗汗，口干咽燥。舌质红，苔薄，脉细数。
分析：本证为瘵虫袭肺，肺阴不足所致。瘵虫袭肺耗伤阴血，清肃不行，肺气上逆则干咳少痰。热伤肺络则痰中带血丝。肺阴不足，虚热内生，则见低热。
2.阴虚火旺
主证：咳嗽气急，咯血，痰少粘白或黄，口干咽燥，午后颧红，潮热盗汗，五心烦热，舌红或红绛，苔薄黄或剥，脉弦细数。
分析：本证为瘵虫犯肺，阴虚内热所致。热炼津液为痰，痰阻气道，肺气不降则咳呛气急。热伤肺阴，内不守津而外泄，则见盗汗。阴虚于下，阳浮于上则午后颧红、潮热。
3.气阴两虚
主证：长期低热，咳嗽气短，偶有咳血，神疲乏力，自汗盗汗，消瘦，食少便溏。舌质红嫩，苔薄，脉细数。
分析：本证为瘵虫犯肺，伤及肺脾，久则气阴两虚所致。脾虚失健，水停为饮，肺失宣降则咳嗽气短。肺脾气虚则神疲乏力。皮毛开合失司则自汗。阴虚津液外泄则盗汗。
4.阴阳两虚
主证：咳逆喘息，痰呈泡沫状或夹血，形寒自汗，声嘶音哑，形体消瘦，疲乏无力，低热不退，舌淡少津，苔光剥，脉微数或虚大无力。
分析：本证为肺病及肾，阴阳两虚所致。肾气不足，摄纳无权则咳逆喘息。肾阳虚衰，肢体失于温煦则形寒自汗。肾阴不足，阴血耗伤则形体消瘦。
治疗：
本病的治疗应扶正与祛邪兼顾。病初邪气盛者，治宜清热祛邪，润肺止咳。偏于阴血耗伤，肺脾气亏，治宜补肺健陴，培土生金。病久及肾，阴阳两虚；治宜肺肾双补，重在扶正。
一、辨证选方
1.肺阴亏虚
治法：滋阴润肺，止咳化痰。
方药：百合固金汤加减。百合、百部、生地各12g，黄芩、麦冬、川贝各10g，桔梗、生甘草各6g。咯血加仙鹤草、白及；咳嗽重加紫菀、款冬花。
2.阴虚火旺
治法：滋阴清热，止咳化痰。
方药：秦艽鳖甲汤合沙参麦冬汤加减。桑白皮、地骨皮、百部各12g，秦艽、鳖甲、银柴胡各10g，北沙参、黄芩各6g。咳嗽痰少加川贝母、紫菀；咯血加侧柏叶、三七粉。
3.气阴两虚
治法：健脾益肺，培土生金。
方药：异功散合百合固金汤加减。党参、白术、百合各12g，茯苓、川贝、白芍各10g，陈皮、半夏、甘草各6g。自汗加黄芪、防风；食少便溏加山药、薏苡仁。
4.阴阳两虚
治法：益气温阳，固肾纳气。
方法：金匮肾气丸合人参蛤蚧散加减。生地、熟地、山药、茯苓各12g，人参、蛤蚧、百部各10g，川贝、附子、肉桂各3g。痰中带血加仙鹤草、白及、生地炭；咳嗽声嘶音哑加射干、前胡。
二、专方验方
1.抗痨散：黄芪1500g，百部1500g，白及1500g，龟板1500g，丹参1500g，冬虫夏草200g，蜈蚣300g，牡蛎3000g，玄参1000g，百合1000g，川贝母500g，五味子500g。水煎3次，过滤烘干，研细末。加紫河车粉300g，混匀装胶囊，每粒含生药0.5g。小于5岁每服0.5g，6～10岁每服1g，10～15岁每服1.5g，每日3次，饭后1小时后开水送服。适用于肺结核。
2.肺痨方：南沙参15g，天麦冬各10g，炙百部10g，炙紫菀3g，桔梗3g，肥玉竹15g，茯苓10g，生甘草3g，地骨皮10g，生牡蛎30g(先煎)，十大功劳叶10g。上药先用水浸泡30分钟，文火煎煮40分钟，滤取药液，加水再煎30分钟过滤。将两次药液混合成两杯，约400ml。另取500g左右母鸡的净身之肉，不放佐料，文火煮浓汁6杯。每服中药、鸡汁各100ml，每日2次。适用于肺结核。
3.明矾儿茶散：明矾24g，儿茶30g。共研细末，每次0.2～1g。少量或中量咯血，每日3～4次，大量咯血，每3小时1次。适用于肺痨咯血。
4.铁破汤：铁包金30g，穿破石30g.当归5g，北杏仁5g，川贝5g，瓜蒌仁5g，薏苡仁10g，紫菀5g，白及5g，阿胶10g(烊化)，半夏10g。每日1剂，分2次服。1个月为1疗程，适用于肺结核。
5.紫侧功劳丸：紫金牛30g，侧柏叶12g，十大功劳叶15g，五指毛桃30g，百合9g。研末，加适量蜜糖，制成蜜丸。每服1丸；每日3次。适用于浸润性肺结核。
三、其他疗法
贴敷：取五灵脂、白芥子各60g，甘草6g，共研细末，用醋调成糊状，在热水中蒸热约5分钟，乘热敷于背部，每晚睡觉前敷用，12小时取下，连用3夜，用于肺结核；取硫黄末10g，肉桂末6g，冰片3g，与大蒜10g捣泥，贴敷双侧涌泉穴，用于肺结核咯血；取五倍子1.5g，飞辰砂0.3g，共研细面，冷开水调成糊状，晚睡前敷于肚脐，次晨去掉，用于肺结核盗汗。
中药：
1.养阴清肺膏：具有养阴清热，润肺止咳之功效。适用于肺结核，属肺肾阴虚者。3～6岁每服3g，6岁以上每服6g，每日2～3次，可连续服用2～3个月。
2.抗痨丸：具有止咳祛痰，抗痨杀虫之功效。适用于肺结核，正气不虚，体质尚好者。3～6岁每服1/2丸，6岁以上每服1丸，每日3次。
3.羊胆丸：具有清热化痰，抗痨止咳之功效。适用于肺结核初期或中期，正气不虚，体质尚好者。3～6岁每服1g，6岁以上每服2g，每日3次。
4.复方金荞片：具有清热解毒，抗痨杀虫之功效。适用于肺结核，属阴虚火旺者。3～6岁每服1～2片，6岁以上每服2～0片，每日3次。
5.补金片：具有滋补肺肾，益气健脾，止咳抗痨之功效。适用于肺结核，属肺肾两虚，气阴亏损者。3～6岁每服1～2片，6岁以上每服2～3片，每日3次。
针灸：
取心俞、肺俞、内关、足三里、三阴交、太渊、太溪穴。用平补平泻法。咯血加百劳、列缺。潮热加间使、鱼际。留针20～30分钟，每日1次。

西医

简介：
肺结核病是由于结核菌侵入人体肺脏引起肺部炎症反应及全身中毒症状的传染性疾病。临床多有发热、乏力、盗汗及咳嗽、咯痰等症状。根据其病理生理改变及临床表现可分为原发性、血行播散性及继发性肺结核三类。原发性肺结核是结核菌初次侵入体内引起的原发感染，血行播散性肺结核又称粟粒型肺结核，继发性肺结核以浸润型为主，是在已感染结核的儿童痊愈后又发生的活动性肺结核，其临床经过与成人相同。
人群：
原发性肺结核是儿童结核的主要类型，以婴幼儿发病为主。血行播散性肺结核婴幼儿发病者占多数。继发性肺结核多发生于年长儿。
病理生理：
结核菌侵入人体后在肺组织中引起特异性和非特异性的组织反应，发生变性、渗出、增殖，并引起全身的变态反应。
病史：
1.接触史：有密切结核接触史的小儿患病率是一般小儿的40倍，故详细询问患儿的结核接触史，对诊断有重要提示意义。
2.卡介苗接种史：详细询问卡介苗接种史，包括接种年龄、方法、次数等，并查看接种斑痕。
3.近期传染病史：详细询问近期是否患过麻疹、水痘、百日咳等传染病。
体征：
(一)原发性肺结核
1.全身中毒症状：早期多无中毒症状，随病情发展出现午后低热，乏力、盗汗、食欲不振等症状。
2.呼吸系统症状：可出现咳嗽、咯痰、气促等症状，如果淋巴结肿大压迫支气管可引起阵发性咳嗽、喘鸣，甚至呼吸困难。
3.变态反应性症状：部分患儿可有疱疹性结膜炎、结节性红斑、结核性风湿病等表现。
4.体征：全身浅表淋巴结及肝脾可有轻到中度肿大，肺部一般无阳性体征。
(二)血行播散性肺结核
1.症状：起病多较急骤，有高热(稽留热或弛张热)，并伴有全身中毒症状。多数病人有咳嗽、气促等呼吸道症状。
2.体征：往往缺少明显体征，有些患儿可有全身浅表淋巴结及肝脾肿大，晚期肺部偶可闻及细小水泡音。
(三)继发性肺结核
1.症状：多数病人起病缓慢，易疲劳，食欲不振，体重减轻，或长期低热，持续一个月以上的轻微咳嗽，易被忽视。少数病人可出现高热、盗汗、消瘦等症状，或伴有植物神经功能紊乱。
2.体征：病变范围较大时肺部叩诊呈浊音，可闻及呼吸音粗糙、减低及中小水泡音。
影响诊断：
胸部x线检查：原发性肺结核表现是肺内原发灶、淋巴管炎和肿大淋巴结所组成的哑铃状双极阴影。不典型可见三者融合的大片状阴影，或肺门部呈团块状的肿大淋巴结阴影。血行播散性肺结核在症状出现后1～2周胸片可见多数大小、密度、分布均匀的粟粒状阴影，周围渗出融合呈雪花状。继发性肺结核多在肺上部显示圆形、絮状或团块状阴影，密度不均匀。
实验室诊断：
1.结核菌素试验：目前有旧结核菌素 (ot)和结核菌纯蛋白衍生物 (pdd)两种试剂。(otlu即0.01mg约等于pdd0.00002mg)ot试剂有1：10000 、1：2000及1：100三种浓度。由1：10000做起，如阴性可再做1：2000及1：100。取0.1ml皮内注射，48～72小时后观察结果。无硬结或轻度发红为阴性，硬结直径小于5mm，为可疑阳性，硬结直径在5～9mm，为(+)，硬结直径在10～19mm为(++)，硬结直径在20mm以上，为(+++)，如有水泡、坏死或淋巴管炎者为 (++++)。结核菌素反应强弱不能反映感染轻重和病灶的性质及范围。在患有严重结核、感染早期(4～8周以内)、身体极弱或急性病毒性传染病后、先天性免疫缺陷或长期服用免疫抑制剂者可出现假阴性。
2.化验检查：痰液、胃液涂片找抗酸杆菌或结核杆菌培养阳性是确定诊断的重要依据。多数病人血沉增快，白细胞增多，或有贫血表现。
鉴别诊断：
1.肺炎：急性发病，表现为发热、咳嗽、咯痰、气促等症状，肺部体征明显，由于病原不同胸部x线可表现有点片状、团块状或云雾状阴影，需与不典型肺结核相鉴别。一般病程较短，抗炎治疗有效，ot试验及痰培养有助于鉴别。
2.支气管扩张：一般为慢性病程，表现为反复咳嗽、脓痰、咯血，胸片可见下叶肺纹理增粗，支气管碘油造影及痰液检查可以鉴别。
3.特发性肺含铁血黄素沉着症：本病常有周期性炭作史，表现为发热、咳嗽、呼吸困难及低色素性贫血。胸片可显示弥散性点状阴影，易与粟粒型结核混淆。可留取痰液涂片做普鲁氏蓝染色找含铁血黄素细胞明确诊断。
4.肺部肿瘤及转移瘤：小儿少见，临床表现除咳嗽、气促、咯血外，可有原发肿瘤的表现。胸片呈圆形或分叶状阴影及粟粒状阴影，需与浸润型及粟粒型肺结核相鉴别。肺部断层片及痰找肿瘤细胞有助于诊断，必要时行肺活检可确诊。
治疗：
本病治疗的关键是采取早期、适当、联合、规律、全程的化疗方案，有效抑制并杀灭结核杆菌。
一、一般治疗
1.休息：对高热及有明显中毒症状的患儿可短期卧床休息。急性期后患儿可以进行适当的户外活动，并保证室内空气新鲜。
2.饮食：应给予高热量、富含蛋白质及维生素的食物。
二、化学疗法
(一)原发性肺结核
1.异烟肼单用：用于轻症患儿，每日10～15mg/kg，顿服，疗程为1年～1年半。
2.异烟肼加链霉素联用：用于症状较重患儿，链霉素每日20～30mg/kg，1次肌注，每日最大剂量不超过0.75g，疗程1～3个月。停链霉素后继续单用异烟肼1年。
3.异烟肼加利福平联用：用于耐药结核治疗。利福平每日10mg/kg，晨起空腹顿服。异烟肼每日10mg/kg，顿服。联合用药6～9个月后，单用异烟肼1年。也可用乙硫异烟胺或乙胺丁醇替代利福平，乙硫异烟胺每日10mg/kg，分2～3次口服，乙胺丁醇每日15mg/kg，分2～3次口服。
(二)血行播散性肺结核
1.强化治疗：异烟肼、利福平及链霉素联合应用3个月，用量同前。链霉素每日肌注1次，4周后改隔日1次。轻症可用乙胺丁醇替代利福平，联合用药3个月。乙胺丁醇每日15～25mg/kg。
2.巩固治疗：停链霉素后两药联合服用3～6个月，最后单用异烟肼，疗程共1年半。
(三)继发性肺结核
1.异烟肼加链霉素二联，或加对氨基水杨酸钠三联治疗，2～3个月后单用异烟肼，疗程至少1年～1年半。对氨基水杨酸钠每日200～300mg/kg，最大量每日不超过8g，分3次饭后半小时口服。
2.疑有耐药菌感染有应用异烟肼、利福平及乙胺丁醇三联治疗，或以吡嗪酰胺替代利福平，用6～12个月后单用异烟肼，疗程为1年半。吡嗪酰胺每日20～30mg/kg，最大量不超过1.5g，分3～4次口服。
三、激素疗法
肾上腺皮质激素可以减轻中毒症状，加快病灶吸收，但可促进结核菌扩散，故必须在强有力的抗痨治疗基础上方能应用。对有广泛渗出性病变有及浸润型肺结核，或有明显中毒症状及呼吸困难的血行播散性肺结核，可以选用泼尼松，用量为每口1～2mg/kg，分3次口服，对症状轻者不宜使用。
中西医结合：
1.肺结核的治疗，西医采用抗痨药物，疗效肯定。但抗痨药物一般疗程较长，且易产生耐药性。在西医治疗的基础上配合中医辨证施治，既可协同抗痨效应，又可减少其毒副作用。
2.对小儿肺结核临床以结核中毒症状为主要表现者，中医辨证多属肺阴不足，治疗应着重滋补肺阴，药用百合、沙参、麦冬、生地等。对咳嗽、咳血较重者，治疗应侧重清其虚热，润肺止咳，药用白及、仙鹤草、黄芩、三七等。对肺结核中后期全身衰竭症状较重者，中医应以扶正治疗为主，补肾健脾，培土生金。药用人参、蛤蚧、黄芪、白术、茯苓等，以改善虚弱状态，提高抗病能力。
3.在大剂量抗痨药物治疗过程中，可针对抗痨药的副作用而酌选相应的中药治疗。对肝功能损害者，中药可选柴胡、茵陈、茯苓、白芍之类。对胃肠反应较重者，中药酌选半夏、陈皮、竹菇、白术、砂仁之类。对治疗中末梢血白细胞下降者，中药应适当加用党参、熟地、首乌、枸杞子、阿胶等。对出现神经系统兴奋性增高者，可用钩藤、白芍、石决明、生龙牡之类。

“肺结核病” 相关论述

一、肺结核病《病理学》

结核杆菌的感染途径主要是呼吸道，故结核病中最常见的是肺结核病。肺结核病可因初次感染和再次感染结核菌时机体反应性的不同，而致肺部病变的发生发展各有不同的特点，从而可分为原发性和继发性肺结核病两大类。
（一）原发性肺结核病
第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病称原发性肺结核病，多发生于儿童，故又称儿童型肺结核病。但也偶见于未感染过结核杆菌的青少年或成人。
1．病变特点结核杆菌被吸入肺后，最先引起的病变称为原发灶。原发灶通常只有一个，偶尔也有二个甚至二个以上者。常位于通气较好的上叶下部或下叶上部靠近肺膜处。以右肺多见。病变开始时是渗出性变化，继而发生干酪样坏死，坏死灶周围有结核性肉芽组织形成。肉眼上，原发灶常呈圆形，直径多在1cm左右，色灰黄。结核杆菌很快侵入淋巴管，循淋巴流到所属肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎。表现为淋巴结肿大和干酪样坏死。肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者合称为原发综合征（primary complex）（图18-2），是原发性肺结核病的病变特点。
[imgz]binglixue404.jpg[alt]肺结核病原发综合征[/alt][/img]
图18-2 肺结核病原发综合征
右侧肺膜下白色病灶为原发性，肺门部圆形白色病灶为干酪样变的肺门淋巴结
原发性肺结核病的症状轻微而短暂，常无明显的体征，很多患儿均在不知不觉中度过，仅表现结核菌素试验阳性。少数病变较重者，可出现倦怠、食欲减退、潮热和盗汗等中毒症状，但很少有咳嗽、咯血等呼吸道症状。
2．发展和结局 绝大多数（98％）原发性肺结核病患者由于机体免疫力逐渐增强而自然痊愈。小的病灶可完全吸收或纤维化，较大的干酪样坏死灶则发生纤维包裹和钙化（图18-3）。
[imgz]binglixue405.jpg[alt]肺内钙化的肺结核原发灶[/alt][/img]
图18-3 肺内钙化的肺结核原发灶
有时肺内原发病灶虽已愈合，而肺门淋巴结内的病变继续发展，结核菌通过淋巴道蔓延至附近淋巴结，使肺门附近更多的淋巴结受累，形成支气管淋巴结结核。经适当治疗后这些病灶仍可包裹、钙化而痊愈。
少数患儿在此时因营养不良或患其他传染病（如流感、麻疹、百日咳、白喉等），使机体抵抗力下降，病变因而恶化，肺内及肺门淋巴结病变继续扩大，并通过以下的途径播散（图18-4）。
[imgz]binglixue406.jpg[alt]肺原发性结核病播散途径示意图[/alt][/img]
图18-4 肺原发性结核病播散途径示意图
（1）淋巴道播散：肺门淋巴结病变恶化进展时结核杆菌可经淋巴管到达气管分叉处、气管旁、纵隔及锁骨上、下淋巴结引起病变（图18-5）。如果淋巴管因结核病变而被阻塞，结核菌则可逆流到达腹膜后及肠系膜淋巴结。预淋巴结亦可受累而肿大，此时喉头或扁桃体多有结核病灶存在。病变淋巴结肿大，出现干酪样坏死，并可互相粘连形成肿块。
[imgz]binglixue407.jpg[alt]肺结核原发综合征和肺门淋巴结结核[/alt][/img]
图18-5 肺结核原发综合征和肺门淋巴结结核
原发灶扩大，肺门淋巴结高度肿大，干酪化
（2）血道播散：结核杆菌侵入血流后经血道播散。若进入血流的菌量较少而机体的免疫力很强，则往往不致引起明显病变。如有大量细菌侵入血流，机体免疫力较弱时，则可引起血源性结核病。
（3）支气管播散：肺原发灶的干酪样坏死范围扩大，侵及相连的支气管，液化之坏死物质可通过支气管排出，形成空洞。同时，含有大量结核杆菌的液化坏死物还可沿支气管播散，引起邻近或远隔的肿组织发生多数小叶性干酪样肺炎灶。肺门淋巴结干酪样坏死亦可侵破支气管而造成支气管播散（图18-6）。但原发性肺结核病形成空洞和发生支气管播散者较少见。
[imgz]binglixue408.jpg[alt]肺结核支气管播散[/alt][/img]
图18-6 肺结核支气管播散
图中箭头示干酪化的气管分叉淋巴结溃穿支气管，引起两侧小叶性干酪样肺炎及空洞形成
肺结核原发综合征恶化进展发生血道播散时，引起的血源性结核病有以下三种类型：
1）全身粟粒性结核病：当肺原发灶中的干酪样坏死灶扩大，破坏了肺静脉分支，大量结核杆菌由肺静脉经左心至大循环，可播散到全身各器官如肺、脑、脑膜、肝、脾、肾等处，形成粟粒性结核，称为急性全身性粟粒性结核病。肉眼见各器官内密布大小一致、分布均匀、灰白带黄、圆形的粟粒大小之结核结节。镜下，可为含菌较少的增生性病变，也可为含菌很多的渗出、坏死性病变。临床上，病情危重，有高热、衰竭、食欲不振、盗汗、烦躁不安等明显中毒症状，肝脾肿大，常有脑膜刺激征。若能及时治疗预后仍属良好，少数病例可因结核性脑膜炎死亡。
在机体抵抗力极差或用大量激素、免疫抑制药物或细胞毒性药物后，可发生严重的结核性败血症，为最剧烈的急性血源性全身性结核病，患者常迅速死亡。尸检时，在各器官内见无数小坏死灶，灶内含很多结核杆菌，灶周几乎无细胞反应可见，因而有无反应性结核病之称。此种病人可出现类似白血病的血像，称类白血病反应（leukemoid reaction）。
2）肺粟粒性结核病：又称血行播散型肺结核病。急性粟粒性肺结核病常是全身粟粒性结核病的一部分。偶尔，病变也可仅局限于两侧肺内。这是由于支气管周围肺门或纵隔淋巴结干酪样坏死破入附近的静脉（如无名静脉、颈内静脉、上腔静脉），含大量结核菌的液化物经右心和肺动脉播散至双肺所引起。肉眼观，双肺充血，重量增加，切面暗红，密布灰白或灰黄色粟粒大小的结节，微隆起于切面（图18-7），并显露于肺膜表面。
[imgz]binglixue409.jpg[alt]肺粟粒性结核病[/alt][/img]
图18-7 肺粟粒性结核病
图中白色点状病灶为粟粒性结核灶
慢性粟粒性肺结核病多见于成年人，这时肺原发综合征业已钙化痊愈，结核杆菌由肺外（骨关节、泌尿生殖道及肾上腺等处）结核病灶较长期、间歇性地进入血流，播散于肺内，形成新旧不等的病变。间隔时间可为数月甚至数年。患者多因结核性脑膜炎死亡。
3）肺外器官结核病：或称肺外结核病，大多是原发性肺结核病经血道播散的后果。在原发综合征期间如有少量结核杆菌经原发灶内的毛细血管侵入血流，则能在肺外某些器官（骨关节，泌尿生殖器官、神经系统、浆膜、皮肤等）内形成个别的结核病灶。这些病灶可自愈或潜伏下来，经过较长时间后，当机体抵抗力下降时乃恶化进展为肺外器官结核病。
（二）继发性肺结核病
继发性肺结核病（secondary　pulmonary tuberculosis）是指再次感染结核菌所引起的肺结核病，多见于成年人，故又称成人型肺结核病。肺内的病变常开始于肺尖，称再感染灶。关于再感染灶的形成机制有以下两种学说：①外源性再感染学说，认为继发性肺结核的发病是由外界重新感染所致，与原发性肺结核无任何联系；②内源性再感染学说，认为继发性肺结核病的再感染灶大多是由原发性肺结核病血源性播散时在肺尖部形成的病灶。在机体免疫力下降时，潜伏的病灶可发展为继发性肺结核病。此外，也可是肺内未愈合的原发灶内的结核菌经小支气管蔓延或由肺外器官结核病灶内的结核菌经血道播散至肺的结果。
继发性肺结核病患者对结核杆菌已有一定的免疫力或过敏性，所以继发性肺结核病与原发性肺结核病的病变有以下不同特点：①病变多从肺尖开始，这可能与人体直立位时该处动脉压低、血循环较差，随血流带去的巨噬细胞较少，加之通气不畅，以致局部组织抵抗力较低，细菌易在该处繁殖有关。②由于变态反应，病变发生迅速而且剧烈，易发生干酪样坏死，同时由于免疫反应较强，在坏死灶周围每有以增生为主的病变，形成结核结节。免疫反应不仅能使病变局限化，而且还可抑制细菌的繁殖，防止细菌沿淋巴道和血道播散，因此肺门淋巴结一般无明显病变，由血源播散而引起全身粟粒性结核病者亦极少见。病变在肺内蔓延主要通过受累的支气管播散。③病程较长，随着机体免疫反应和变态反应的消长，临床经过常呈波浪起伏状，时好时坏，病变有时以增生性变化为主，有时则以渗出、坏死变化为主，常为新旧病变交杂。
因此，继发性肺结核病的病变和临床表现都比较复杂。根据其病变特点和临床经过可分为以下几种主要类型：
1．局灶型肺结核 病变多位于肺尖下2～4cm处，右肺较多。病灶可为一个或数个，一般约0.5～1cm大小，多数以增生性病变为主，也可为渗出性病变，中央发生干酪样坏死。如病人免疫力较强，病灶常发生纤维化、钙化而痊愈。临床上病人常无明显自觉症状，多在体检时发现，属无活动性肺结核一类。如病人免疫力降低时，可发展成为浸润型肺结核。
2．浸润型肺结核是临床上最常见的一种类型，属于活动性肺结核。大多是局灶型肺结核发展的结果，少数也可一开始即为浸润型肺结核。病变中央常有较小的干酪样坏死区，周围有广阔的病灶周围炎包绕。镜下，肺泡内充满浆液、单核细胞、淋巴细胞和少数中性粒细胞，病灶中央常发生干酪样坏死。病人常有低热、盗汗、食欲不振、全身无力等中毒症状和咳嗽、咯血等。痰中常可查出结核杆菌。如能早期适当治疗，一般多在半年左右可完全吸收或部分吸收，部分变为增生性病变，最后，可通过纤维化、包裹和钙化而痊愈。
如病人免疫力差或未及时得到适当治疗，病变可继续发展，干酪样坏死灶扩大（浸润进展期）。坏死物质液化经支气管排出后形成急性空洞，洞壁粗糙不整，内壁坏死层中有大量结核杆菌，坏死层外可有薄层结核性肉芽组织包绕。从空洞中不断向外排出含菌的液化坏死物质，可经支气管播散，引起干酪样肺炎（溶解播散）。如靠近肺膜的空洞穿破肺膜，可造成自发性气胸；如果大量液化坏死物质进入胸腔，可发生结核性脓气胸。急性空洞一般较易愈合，如能给以及时和强有力的抗结核治疗，这种空洞可通过洞壁肉芽组织增生而逐渐缩小，最终形成瘢痕而治愈，或通过空洞塌陷，形成索状瘢痕愈合。若急性空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型肺结核。
3．慢性纤维空洞型肺结核为成人慢性肺结核的常见类型，多在浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来。病变特点是在肺内有一个或多个厚壁空洞形成。同时在同侧肺组织，有时也可在对侧肺组织，特别是肺下叶可见由支气管播散引起的很多新旧不一、大小不等、病变类型不同的病灶，部位愈下病变愈新鲜。空洞多位于肺上叶，大小不一，呈不规则形，洞壁厚，有时可达1cm以上。洞内常见残存的梁柱状组织，多为有血栓形成并已机化闭塞的血管。空洞附近肺组织有显著纤维组织增生和肺膜增厚（图18-8）。镜下，洞壁分三层：内层为干酪样坏死物质，其中有大量结核杆菌；中层为结核性肉芽组织；外层为增生的纤维组织。由于病情迁延，病变广泛，新旧不等，肺组织遭到严重破坏，可导致肺组织的广泛纤维化，最终演变为硬化型肺结核，使肺体积缩小、变形、变硬、肺膜广泛增厚并与胸壁粘连，可严重影响肺功能。
[imgz]binglixue410.jpg[alt]慢性纤维空洞型肺结核病（冠状切面）[/alt][/img]
图18-8 慢性纤维空洞型肺结核病（冠状切面）
右上叶，左上叶上部和左下叶上部都有厚壁空洞形成；肺门淋巴结无结核病变
临床上，病程常历时多年，时好时坏。症状的有无与病变的好转或恶化相关。由于空洞与支气管相通，成为结核病的传染源，故此型有开放性肺结核之称。如空洞壁的干酪样坏死侵蚀较大血管，可引起大咯血，严重者可危及生命，病人多因吸入大量血液而窒息死亡。如空洞穿破胸膜可引起气胸或脓气胸。经常排出含菌痰液可引起喉结核。咽下含菌痰液可引起肠结核。肺广泛纤维化还可导致肺动脉高压，引起肺源性心脏病。
较小的结核空洞经过适当治疗可发生瘢痕愈合。较大的空洞经治疗后，洞壁坏死物质脱落净化，洞壁结核性肉芽组织逐渐转变为纤维瘢痕组织，与空洞邻接的支气管上皮增生并向空洞内伸延，覆盖于空洞内面。此时空洞虽仍存在，但已属愈合。空洞的这种愈合方式称为开发性愈合。
4．干酪样肺炎此种肺炎发生在机体免疫力极低，对结核菌的变态反应过高之病人，可由浸润型肺结核恶化进展而来，或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。按病变范围大小的不同而分为小叶性和大叶性干酪样肺炎。后者可累及一个肺叶或几个肺叶。肉眼观，肺叶肿大变实，切面呈黄色干酪样，坏死物质液化排出后可见有急性空洞形成（图18-9）。镜下，肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物，内含主为巨噬细胞的炎性细胞，且见广泛的干酪样坏死。抗酸染色可查见大量结核菌。此型结核病情危重，目前已很少见。
[imgz]binglixue411.jpg[alt]干酪样肺炎[/alt][/img]
图18-9 干酪样肺炎
左肺下叶广泛性干酪化，肿大变实，数处形成边缘参差不齐的急性空洞。上叶亦被波及
5．结核球 又称结核瘤（tuberculoma），是孤立的有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约2～5cm（图18-10）。多为一个，有时多个，常位于肺上叶。由于抗结核药物的广泛应用，结核球有明显增多的趋势。结核球可由浸润型肺结核转向痊愈时，干酪样坏死灶发生纤维包裹形成；亦可因结核空洞的引流支气管阻塞后，空洞由干酪样坏死物质填满而成；或由多个结核病灶融合而成。结核球为相对静止的病变，可保持多年而无进展，或发生部分机化和钙化而转向愈合，临床上多无症状。但亦可恶化进展，表现为干酪样坏死灶扩大、液化、溃破包膜、形成空洞和经支气管播散。因结核球干酪样坏死灶较大，周围又有纤维包裹，药物不易发挥作用，所以临床上多采取手术切除。
[imgz]binglixue412.jpg[alt]肺结核球[/alt][/img]
图18-10 肺结核球
为纤维包裹境界分明略呈同心圆层状的干酪样坏死灶
6．结核性胸膜炎在原发性和继发性肺结核病的各个时期均可发生，按病变性质可分为渗出性和增生性两种。
（1）渗出性结核性胸膜炎：较常见，大多发生于原发性肺结核病的过程中，且大多发生于原发综合征同侧胸膜。由肺原发灶或肺门淋巴结病灶中的结核菌播散至胸膜所引起，或为弥散在胸膜之结核菌体蛋白引起的过敏反应。患者多为较大的儿童或青年。病变主要表现为浆液纤维素性炎。浆液渗出量多时则引起胸腔积液，也可为血性胸水。当积液量不多，附有纤维素之胸膜壁层和脏层在呼吸时发生摩擦，可听到摩擦音。胸腔积液明显时，叩诊呈浊音，听诊时语颤和呼吸音减弱，并有肺受压及纵隔移位等体征。经积极治疗，一般可在1～2月后完全吸收而痊愈。如渗出物中纤维素较多，则可因发生机化而使胸膜增厚和粘连。
（2）增生性结核性胸膜炎：是由肺膜下结核病灶直接蔓延至胸膜所致。常发生于肺尖，多为局限性。病变以增生性变化为主，很少有胸腔积液。一般可通过纤维化而痊愈，并常使局部胸膜增厚、粘连。

肺结核病《家庭医学百科·医疗康复篇》

肺结核病是结核菌侵入肺部后产生的一种慢性呼吸道传染性疾病。其基本病理变化有二，一是渗出性病变，属于急性、活动性阶段的结核病变；二是增殖性病变，一般比较稳定。结核病变的发展和转归不外乎两种情况，或继续恶化，形成干酪样坏死及空洞；或吸收好转。早期渗出性病变可以完全吸收不留痕迹；在一般情况，病变吸收痊愈后常遗留一些纤维钙化硬结病灶。