喉外伤是指被暴力损伤喉部及喉周围重要的器官或组织，如颈动脉、颈内静脉、喉返神经、食管或颈椎。损伤的种类常见有喉挫伤、挤压伤、扼伤、切割伤、火器伤、烧灼伤、插管伤和放射线损伤等。损伤累及颈部大血管可立即死亡，损伤喉部组织结构者常有出血，呼吸困难，声音嘶哑或失音。处理时较紧急而复杂，治疗不及时或不恰当可遗留喉疤痕性狭窄，致使病人长期带气管套管。
【诊断】
1．单纯性喉外伤：皮肤完整，包括喉挫伤、挤压伤、扼伤。见于汽车撞伤，机器轧伤，拳击，暴力挤压，自缢等。
（1）症状有喉痛，且放射至耳内产生耳内疼痛，声音嘶哑说明环杓关节脱臼声带活动受限，出血是喉粘膜破坏，呼吸困难在损伤严重时出现，尤其是甲状软骨和环状软骨骨折，同时喉粘膜出血水肿使呼吸道狭窄或阻塞，甚至窒息。
（2）检查见颈部肿胀，淤斑，皮下气肿。喉镜检查可见喉粘膜水肿出血，声门狭小，声带活动受限或固定，扪及软骨骨折。
2．开放性喉外伤：火器枪伤、贯通伤、爆炸伤、刀剪伤、刎颈等。有软组织、喉软骨喉内粘膜或颈段气管与外界相通。刀伤的伤口整齐，爆炸伤的伤口不整齐，且有异物遗留在颈部。
（1）症状有出血，如果损伤颈部大血管而休克或窒息死亡，一般出血多为损伤喉上下动脉、甲状腺动脉和甲状腺组织所致。皮下气肿可扩散至颈部、面部和胸腹部，可扪及皮下捻发感。呼吸困难是由软骨骨折塌陷，出血肿胀或气胸时血液流入气管内引起。声音嘶哑是伤及声带和喉返神经。吞咽困难较少见，只有梨状窝和食道损伤后才有吞咽困难。
（2）检查见颈前伤口大小、形态、数目不一。切伤的皮肤裂隙大，边缘整齐，常为单一伤口，止血检查易行。刺伤的皮肤为多发性小伤口，常伴有严重气肿，皮下扪及捻发感。炸伤的伤口多不整齐，还遗留有异物在颈部组织内。若已穿通咽部、梨状窝或食管时，颈前伤口漏气，吞咽时见唾液自伤口外溢或呛咳。若有喉返神经损伤可见声带瘫痪。甲状软骨和环状软骨损伤后可见喉部塌陷畸形。
3．呼吸道烧伤：病因为吸入高温的热蒸汽，热干燥气体，火灾时吸入烟尘及氧化不全刺激物，吸入战争毒气如芥子气，氯气等。
（1）轻者主要症状有声音嘶哑，喉痛，唾液增多，咳嗽多痰，吸入烟尘者痰中有碳粒和血丝。
检查见头面部有烧伤痕迹，呼吸道粘膜充血，肿胀，水泡溃疡和白色伪膜。
（2）重者除上述症状外，且有喉水肿，呼吸困难，剧烈咳嗽，咳出坏死的粘膜和脓血痰。
检查见呼吸道粘膜水肿，糜烂坏死，胸透见肺炎和肺不张。若烧伤严重时有肺水肿和呼吸困难，易昏迷死亡。
4．喉插管损伤：常发生于全麻手术前或抢救时气管插管。由于操作粗暴，盲目强行插入插管或管径太粗硬。麻醉不充分、病人咳嗽剧烈发生喉痉挛也是加重损伤声门的机会。
（1）症状有声音嘶哑，麻醉清醒后出现；若有肉芽生成声嘶加重，同时有喉痛和血痰。声带和杓区溃疡时有伪膜生长使呼吸不畅。
（2）喉镜检查见声门后部和杓间区下方溃疡白膜，可有肉芽或息肉。重者损伤环杓关节出现一侧声带活动受限，杓状软骨部红肿，若环杓关节脱位或固定可使声带瘫痪，遗留长期声音嘶哑。
5．喉放射线损伤：喉或甲状腺恶性肿瘤，颈淋巴结转移性恶性肿瘤，用x线和60钴等放射线治疗，由于剂量大或多次照射复发肿瘤，容易产生喉损伤。
（1）症状有咽喉部干燥，因为放射线抑制唾液腺分泌。若继发感染易引起喉软骨坏死，产生剧烈喉痛和吞咽困难，导致营养不良形成恶病质。放射性喉水肿较常见，严重时产生呼吸困难。
（2）喉镜检查见喉粘膜充血，肿胀，黄白色伪膜，继后粘膜干燥，萎缩易产生痂皮，严重时喉粘膜水肿和室带水肿极易产生喉阻塞。若有喉软骨膜炎和坏死，易产生经久不愈的溃疡。
【治疗】
1．单纯性喉外伤：无软骨骨折不需特殊治疗，给予止咳，镇痛，消炎药物，软食，减少颈部转动使颈部休息。若有软骨损伤致喉狭窄伴吸气性呼吸困难者，先切开气管再裂开喉将破碎软骨保留，复位后置硅橡胶扩张模，用不锈钢丝固定于颈外。鼻饲2周，扩张模6个月后取出。
2．开放性喉损伤：首先止血，吸净痰液，补液输血防止休克发生。血压稳定后立即切开气管，全麻插管以维持呼吸道通畅。清理伤口取出异物，使破碎的软骨复位，逐层缝合粘膜、软骨膜和颈前肌层，预防咽瘘和咽食管瘘的发生。必要时置喉模以防止喉狭窄。鼻饲饮食，应用抗生素和激素，10天取出鼻饲管，气管套管4周后可拔出。若置喉模可带管出院，6个月后再取喉模，去除气管套管。
3．呼吸道烧伤：轻者采用雾化吸入，吸出或咳出分泌物，保持口腔卫生，全身应用抗生素防止继发感染。严重者，用水清洗鼻腔、鼻咽和咽部，选用具有中和致伤因素的药物行雾化吸入。有喉水肿可气管切开，气管内滴入药物稀化分泌物有利排出痰液。全身用大剂量抗生素和解毒药，控制肺部感染，预防肺水肿的发生。纠正脱水防止休克等对症治疗。
4．喉插管损伤：用抗生素和激素，少讲话，不能用力屏气，间接喉镜下取出伪膜或肉芽。若杓状软骨脱位，可用环杓关节拨动术使其复位。
5．喉放射性损伤：有喉水肿或软骨坏死者，可考虑气管切开，同时少讲话，禁烟酒，保持口腔卫生。全身足量抗生素防止软骨膜炎。局部用抗生素和激素雾化吸入，加强护理。

一、病因
喉外伤多为机械性外伤，由外界的直接暴力引起，如交通事故、体育运动时的意外伤害、工伤事故、战伤、刎颈自杀等。
二、临床表现及诊治。
急性喉外伤分为喉软组织挫伤和喉软骨骨折两大类，其临床表现和治疗方法有所区别。
（一）急性喉软组织挫伤
1．症状主要为喉痛和声音嘶哑。急性喉软组织挫伤为最常见的纯器喉损伤，可以出现浅表的喉粘膜裂口，会厌披裂皱襞、披裂以及声带的血肿。进行直接喉镜检查时要注意双侧声带是否在同一水平及其活动能力，同时要检查披裂软骨的被动活动能力。
2．治疗 此类损伤不需手术修复。可在伤后24h进行理疗或热敷促进血肿的吸收。披裂软骨被动活动受限，双声带在同一水平时一般认为是因为局部大块血肿所致，待血肿消失后披裂运动即可恢复。有环杓关节脱位者声带不在同一水平需在直接喉镜下行关节复位。急性喉软组织挫伤有明显喉阻塞者，需行气管切开术，待血肿消退后拔除气管套管。
（二）急性喉软骨骨折外力撞击喉、喉抵触颈椎时即可发生喉软骨骨折。骨折后喉软骨内面软骨膜、粘膜或外面软骨膜均可破裂，造成粘膜下出血，皮下气肿，软骨膜炎等。
1．症状 喉部疼痛、吞咽痛、咯血、呼吸困难是喉软骨骨折的主要症状。因喉水肿、粘膜下血肿的程度不同而产生不同程度的呼吸困难。检查时可见喉前软组织肿胀、皮肤瘀斑。有喉部软组织内出血和气肿时，颈部粗大。
甲状软骨骨折时甲状软骨上切迹消失，环状软骨骨折时环状软骨弓消失，触诊可发现有软骨磨擦音。环状软骨与气管间断裂则有皮下气肿和咯血。间接喉镜或纤维喉镜检查可见有喉粘膜裂伤、粘膜水肿、粘膜下血肿。检查时应注意双声带运动能力及是否在同一水平、有无暴露的软骨等情况。根据病情需要还可摄胸片、颈椎片、喉体层片、颈软组织片、食管造影、喉部ct扫描等。在检查患者时要注意患者的意识状态，感觉、运动神经的状况，以便及早发现并治疗喉外伤时合并其他器官的严重外伤。
2．并发症 喉软骨骨折，急性期可并发局部感染、皮下气肿、大出血（损伤大血管时）等并发症。喉软骨骨折后期喉部可发生狭窄或形成喉蹼，声带固定或麻痹，造成声音嘶哑、呼吸困难及吞咽困难等病症。
3．治疗 患者有联合外伤时，应先处理中枢神经系统损伤（如昏迷）、脊柱骨折、气胸、内脏破裂或腹腔内大出身等严重外伤，然后再处理喉外伤。
喉软骨骨折有急性喉阻塞或喉内出血者，应及时做低位横切口气管切开术，可在局部麻醉下进行，通常切开第3和第4气管环。
喉软骨骨折应在外伤后4周进行手术治疗，根据喉软骨肌折部位的不同采用不同的手术方法。按急性声门上损伤、声门损伤、贯通声门损伤（包括声门上、声门、声门下），声门下损伤（包括环状软骨骨折、有或无气管横断伤），将其治疗方法分别叙述如下。
（1）急性声门上损伤：声门上损伤包括甲状软骨板上半部骨折和会厌损伤（图96-1）。有急性喉阻塞者首先行常规气管切开术，然后行前连合直接喉镜检查，注意喉水肿和喉及下咽粘膜裂伤的情况。手术包括缝合粘膜裂口并切除会厌及会厌谿之血肿组织，颈前在舌骨水平做横切口，剪断舌骨后，给行切开甲舌膜进入咽腔（图96-2）。切除会厌，会厌根部血肿组织及双侧假声带（图96-3）。用丝线缝合喉粘膜，尽量对合复位骨折的甲状软骨板，并用丝线缝合甲状软骨外板软骨膜，再缝合甲舌膜（图96-4）。逐层缝合切口。术后48h经鼻咽置入下咽部一条吸引引流管，持续引流。待喉部手术后反应消退，可试行堵管，呼吸道通畅即可拔除气管套管。
[imgz]jizhenyixue181.jpg[alt]声门上损伤[/alt][/img]
图96-1 声门上损伤
[imgz]jizhenyixue182.jpg[alt]声门上损伤手术方法[/alt][/img]
图96-2 声门上损伤手术方法 剪断舌骨，纵行切开甲舌膜。
（2）急性声门损伤：急性声门损伤表现甲状软骨骨折和声带粘膜裂伤（图96-5、6）。需在局麻下行常规气管切开术。直接喉镜的检查可进一步明确喉粘膜破裂的部位及程度，声门损伤检查可见声带及前连合粘膜裂口及肿胀。
[imgz]jizhenyixue183.jpg[alt]切除会厌根部血肿[/alt][/img]
图96-3 切除会厌根部血肿
[imgz]jizhenyixue184.jpg[alt]缝合软骨外板软骨膜及甲舌膜[/alt][/img]
图96-4 缝合软骨外板软骨膜及甲舌膜
[imgz]jizhenyixue185.jpg[alt]甲状软骨骨折[/alt][/img]
图96-5 甲状软骨骨折
[imgz]jizhenyixue186.jpg[alt]声带粘膜裂伤[/alt][/img]
图96-6 声带粘膜裂伤
4．手术方法　基底在舌骨水平的弧形切口，皮瓣包括颈阔肌被翻转向上。常规甲状软骨正中垂直裂开术。3-0线缝合声带粘膜裂口后，褥式缝合声带及室带使其与同侧甲状软骨板靠拢（图96-7）。对合复位骨折的甲状软骨板并用丝线缝合甲状软骨外板软骨膜。自甲状软骨板裂开术正中切口处，放入钽片，使其位于双声带前端之间前连合处，分开双侧声带，防止喉蹼形成，用钢丝将钽片固定在甲状软骨板上，缝合甲状软骨板正中切口处之外板软骨膜（图96-8）。逐层缝合切口。
[imgz]jizhenyixue187.jpg[alt]声门损伤手术方法[/alt][/img]
图96-7 声门损伤手术方法
[imgz]jizhenyixue188.jpg[alt]甲状软骨板中置钽片[/alt][/img]
图96-8 甲状软骨板中置钽片
5．术后处理 ①常规气管切开术后护理；②选用适当抗生素全身应用；③术后7天切口愈合则拆除皮肤缝线；④拆除缝线后可试行堵管，无呼吸困难即可拔除气管套管；⑤术后3周切开皮肤及颈前筋膜，取出钽片。待切口愈合后可出院。
声门损伤经治疗后患者可能有不同程度的声音嘶哑。如处理不当可能发生喉蹼形成，喉狭窄，除管困难等。
（三）急性贯通喉损伤（包括声门上、声门、声门下损伤）
1．症状急性贯通喉损伤多表现有典型的急性喉阻塞、皮下气肿、甲状软骨变形、声带裂伤及喉软骨暴露于粘膜外等。采用喉裂开置入喉扩张模治疗急性贯通喉损伤。
2．手术适应证 凡喉粘膜裂伤（图96-9），喉软骨骨折较严重者都应行喉裂开置入喉扩张模进行治疗。
[imgz]jizhenyixue189.jpg[alt]喉粘膜裂伤[/alt][/img]
图96-9 喉粘膜裂伤
3．并发症 急性贯通喉损伤急性期的并发症有感染、皮下气肿以及气管切开术所有的一切并发症。后期则有喉蹼形成、喉狭窄、声带固定、声带麻痹、扩张模脱落、移位、阻塞，出血等，还可有发音、呼吸、吞咽等功能障碍。
4．手术方法 ①颈部低位横切口行常规气管切开术（图96-10）。②常规喉裂开术（图96-11）。直视下仔细缝合喉粘膜裂口（96-12）。置入事先准备好的喉扩张模（牙模胶或硅橡胶制成）放入喉腔，扩张模下界在环状软骨水平，上界在室带水平即可，用金属线固定此扩张模。金属线穿过甲状软骨板和皮肤后，用钮扣固定在颈部皮肤表面（图96-13）。尽量对合复位甲状软骨板，并缝合甲状软骨板外软骨膜，逐层缝合切口（图96-14）。③手术后使用强有力的抗生素控制感染。按气管切开术后护理。④6～12周后直接喉镜下取出喉扩张模。⑤取模后试行堵管，无呼吸困难后可拔除气管套管。
[imgz]jizhenyixue190.jpg[alt]颈部低位横切口气管切开[/alt][/img]
图96-10 颈部低位横切口气管切开
[imgz]jizhenyixue191.jpg[alt]喉裂开术[/alt][/img]
图96-11 喉裂开术
[imgz]jizhenyixue192.jpg[alt]直视下缝合喉粘膜裂口[/alt][/img]
图96-12 直视下缝合喉粘膜裂口
[imgz]jizhenyixue193.jpg[alt]置入扩张模并固定之[/alt][/img]
图96-13 置入扩张模并固定之
[imgz]jizhenyixue194.jpg[alt]逐层缝合[/alt][/img]
图96-14 逐层缝合
[imgz]jizhenyixue195.jpg[alt]环状软骨骨折[/alt][/img]
图96-15 环状软骨骨折
（四）急性声门下损伤
1．症状 急性声门下喉损伤为环状软骨骨折（图96-15），或有或无贯穿喉损伤。如果发现有环状软骨与气管间断裂也可按声门下损伤处理。
2．手术适应证 单独环状软骨骨折，环状软骨骨折同时并有贯通喉损伤，环状软骨骨折并有气管损伤（包括环状软骨和气管环间横断伤）都为此手术适应证。
3．并发症 感染、气管切开术可触发的并发症，扩张模引起感染，扩张模被挤出，阻塞气管或出血等。后期亦有声带麻痹、声门下狭窄、除管困难等并发症发生之可能。
[imgz]jizhenyixue196.jpg[alt]喉正中裂口术[/alt][/img]
图96-16 喉正中裂口术
[imgz]jizhenyixue197.jpg[alt]内置扩张模示意图[/alt][/img]
图96-17 内置扩张模示意图
4．手术方法 ①低位颈部横切口，皮瓣包括颈阔肌。②低位气管切开术，切开第6～7气管环，置入气管套管。③喉正中裂开术，同时切开气管环1～3环（图96-16）。④修复喉粘膜裂伤。⑤置入硅橡胶或牙模脑扩张模，扩张模上界平室带水平，下界在第2气管环水平，经皮肤甲状软骨穿过金属线固定扩张模，皮肤处将金属线固定在钮挰上，钮扣用酒精棉球覆盖（图96-17）。⑥尽量使骨折的环状软骨、甲状软骨复位并缝合软骨膜。缝合第1～3气管环。⑦逐层缝合软骨膜，皮下组织，皮肤，关闭切口，无菌包扎。⑧术后6～12周于直接喉镜下去除喉扩张模。⑨取出扩张模后试行堵管，无呼吸困难即可拔管。

喉部被暴力、切割、火器或物理或化学所损伤，多见于交通事故、工伤、战伤和自杀等。咽部、喉部外伤常合并出现。咽喉与呼吸、进食和发音等功能有关，且周围拥有颈动脉、颈静脉等大血管，外伤后果较为严重。轻者仅颈部皮肤、软组织损伤，或喉痛、咳嗽、音哑、痰中带血等；重者则出现失音、吞咽和呼吸困难，有时引起气胸、纵隔气肿、颈部皮下气肿；血凝块等吸入呼吸道会引起窒息、死亡；颈部大血管破裂，引起大出血、气栓等严重后果。
外伤后，在清创同时，及时止血和注意呼吸道通畅很重要，压迫颈静脉裂口以防止气栓，及时吸出分泌物及血液，取出异物，并行输氧、输液和输血，鼻饲饮食，使用抗生素以预防继发感染。