视网膜中央动脉阻塞
( shiwangmozhongyangdongmaizusa )
别名: 暴盲 , 落气眼
西医
简介: |
视网膜中央动脉阻塞是视网膜中央动脉因管壁硬化导致管壁增厚、狭窄、血栓形成或血管痉挛,栓子脱落所致的视网膜动脉阻塞。其特征有三:①视力突然丧失;②后极部网膜呈乳白色混浊;③黄斑区有樱桃红点。多发于老年人,男:女为2:1,左右眼无差异,多为单眼发病,由于病人就诊较晚,故本病愈后较差。视网膜中央动脉供应视网膜内层,睫状后动脉供应视网膜外层和发出的分支形成睫网动脉,约有15%~30%的眼有睫网动脉供应视网膜内层小部分地区,特别是它供应黄斑区范围大小有重要临床意义。 |
病因: |
多由于栓子、血栓、血管痉挛等因素引起。在年青人多见于风湿性心脏病左房室瓣(二央瓣)狭窄、亚急性细菌性心内膜炎等患者,而老年人多见于动脉硬化、高血压等患者。 |
人群: |
多发于老年人,男:女为2:1。 |
诊断标准: |
视网膜中央动脉阻塞诊断标准: 1.有动脉粥样硬化、风湿性心内膜炎、颞动脉炎及黑矇病史。 2.突然视力丧失,瞳孔散大。如视网膜中心动脉分支栓塞时,则可保留部分视力,相应有视野缺损。 3.视乳头边缘模糊、色淡,附近视网膜乳白色混浊水肿,黄斑区呈樱桃红色。视网膜动脉细窄呈暗红色线条,压迫眼球无搏动。 4.荧光血管造影可见栓塞部位充盈迟缓或无灌注,血流分支突然中断,显示阻塞部位。 5.病程经2周后视网膜水肿消退,动脉呈细线状及白鞘,乳头苍白色,黄斑部粗糙,中心视力丧失。 |
病史: |
可有高血压、糖尿病、心血管疾病或骨、眼、心血管手术史。 |
体征: |
在睡眠或安静休息时发病,在此之前可有一过性视力消失的发作。临床所见为瞳孔散大,对光反应极弱或消失。 |
体检: |
眼底改变主要由于缺血所致。见黄斑区水肿呈灰白或乳白色混浊,中心凹处由于视网膜菲薄,可透露下面脉络膜血管加上周围水肿组织反衬,呈现典型的樱桃红色。动静脉均细,尤以动脉更著,或呈节段状粗细不均。有时可见血管内血柱断续及血球的缓慢移动,偶而可见血管内有栓子存在。若压迫眼球时,不见动脉搏动,说明血管完全闭塞,可见微弱血管搏动则说明血管未完全闭塞。如患者有睫状网膜血管,则可见由乳头至黄斑一舌形红色区,视力也可部分保留。如阻塞在中央动脉一分支,则仅其供应的视网膜水肿呈灰白色,视力部分消失,相应部分视野缺损。数周后,血管可闭塞呈白线,或管壁有白鞘,但视网膜色泽可恢复至正常,视乳头色淡或苍白。视功能不能恢复,大多仅保留光感。 |
电诊断: |
erg:急性期呈典型的负波型或大a小b型,a波振幅则随刺激强度的增大而增大,而b波振幅较固定,不受刺激强度的影响。 |
影响诊断: |
眼底荧光血管造影:动脉主干阻塞者早期动脉不显影,甚至迟到20秒之后方渐充盈。静脉期开始有轻度荧光素渗漏,动脉分支阻塞则该支动脉不显影或充盈迟缓,偶见阻塞部位的栓子呈强荧光点。 |
鉴别诊断: |
1.贫血性视网膜病变:①双眼发病,多无自觉症状,若视网膜出血和渗出物侵犯黄斑则可出现视力障碍;②病固为造血不良,急慢性失血;③轻压眼球可见动静脉搏动;④视网膜色浅或稍黄,视网膜有不同形状的出血。 2.前部缺血性视乳头病变:①视力突然减退但较轻;②视野改变为水平半盲,象限盲或垂直盲;③视网膜动脉稍细,可有硬化现象;④视网膜无缺氧性水肿,黄斑区无“樱桃红点”。 3.视乳头水肿:①视力障碍较轻,为渐进性视力下降,多为双侧;②视网膜动脉较细,静脉扩张迂曲,呈瘀滞状态;③可有头痛、恶心、呕吐等颅压高表现;④生理盲点扩大,荧光造影视乳头呈强荧光。 4.视盘血管炎:①视力轻度减退或正常;②视乳头充血、水肿、生理盲点扩大;③视乳头和视网膜可有出血、渗出;④视网膜静脉扩张迂曲,黄斑区色素紊乱。 5.视网膜睫状动脉阻塞:①视乳头可无明显改变,视网膜中央动脉正常;②该支动脉管径狭窄或局限性狭窄,受累区视网膜缺氧性水肿;③荧光血管造影:该动脉充盈迟缓。 6.眼动脉阻塞:①视力:常无光感;②眼底急性期:樱桃红点缺乏或存在,视网膜水肿中度一重度,晚期:有色素紊乱;③荧光血管造影:视网膜和脉络膜血流受损;④erg:ab波均降低或息灭。 |
疗效评定标准: |
1.治愈:视网膜动脉血液循环基本恢复,视力部分恢复。 2.好转:视网膜动脉血液循环部分恢复。 |
预后: |
视网膜中央动脉为终未动脉,它的阻塞引起视网膜急性缺血,视力严重下降,是导致盲目的急症之一,如眼动脉阻塞则视网膜内外层营养全断,其致盲率更高,后果更严重。 |
治疗: |
对发病时间较短者按急诊处理,应尽早就诊,否则疗效不佳。 1.降低眼压:可采取按摩眼球,至少15分钟,或作前房穿刺,也可应用降眼压药物。20%甘露醇250ml每日2次,静推;乙酰唑胺片500mg每日3次,口服。 2.吸氧:吸入95%氧气和5%二氧化碳混合气体,白天每2小时1次,每次10分钟,夜间每4小时1次。 3.血管扩张药:急诊时舌下含化三硝基甘油酯片0.6mg每日3次;亚硝酸异戊酯0·2m1吸入;速效救心丸10丸每日3次含化;球后注射妥拉苏林25mg或1.25mg每日1次或隔日1次;静脉给罂栗碱30~60mg,每日一次;菸酸片50~100mg每日3次,口服。 4.纤溶制剂:尿激酶5000~50000u溶于5%葡萄糖500ml静滴,5~10次为一疗程。 5.其它治疗:阿斯匹林0.3g每日3次,口服;潘生丁50mg每日3次,口服;腺苷辅酶b12片500ug每日3次,口服;维生素c片200mg每日3次,口服等。 6.病因治疗。 |
中西医结合: |
视网膜中央动脉阻塞多为血管痉挛、或血管壁的疾病继发血栓形成,是眼科急重症之一,本病应积极抢救、分秒必争。首先采取综合性治疗措施,扩张眼本血管,恢复血循环。血管扩张剂应选择作用快而强者,如亚硝酸异戊脂吸入,硝酸甘油含化,阿托品,654-2等球后注射。配合物理疗法,如热水浴、吸氧、眼球按摩,必要时作前房穿刺。中医治以活血化瘀通络为主,网膜水肿甚者,重用泽兰、车前子、琥珀、益母草等活血利水;舌紫暗,脉涩者,重用丹参、桃仁、红花、地龙、川芎等;体胖苔腻脉滑者,重用半夏、胆星、菖蒲、枳实等;舌淡脉弱者,重用党参、黄芪等。 |
“视网膜中央动脉阻塞” 相关论述
视网膜中央动脉阻塞是一种瞬间能引起失明的严重眼病,中医称为“暴盲”。
本病由于视网膜中央动脉的主干或其分支阻塞,使其所供应的区域发生急性缺血、缺氧,致使该区营养切断而引起极度的机能障碍,本病发病急,得病后必须立即抢救,分秒必争,否则将造成永久性失明。临床多见于单眼,偶而也可见于双侧,发病人以中老年人较为常见。
[发病原因]
1.血管痉挛。由于血管的舒缩神经的兴奋性异常或血管反射性痉挛,血压升高,动脉硬化,引起视网膜中央动脉阻塞。
2.动脉内膜炎症及动脉栓塞。动脉硬化、增殖性动脉内膜炎使视网膜动脉管壁增厚,管腔变窄,当血液流经狭窄管腔时,受粗糙内膜表面摩擦,随时可能形成纤维凝集而发生血栓,或在狭窄的情况下又发生血管痉挛而致视网膜动脉完全闭塞。
3.血液成分的改变。血液的粘稠度过高。血流中异物的存留,如心脏内膜炎及瓣膜病时赘生物的脱落、药物颗粒、空气栓子的形成,均可随血流进入视网膜中央动脉而导致血管阻塞。
4.眼局部的因素。多见于眼眶内压力增高。眼压急剧升高,而形成动脉外周阻力显著增加,加速了视网膜中央动脉阻塞的发生。
中医认为本病多因暴怒惊恐,气机逆乱,血随气逆,气血郁闭;或情志抑郁,肝失调达,气滞血瘀,目络阻塞;或嗜好烟酒,恣食肥甘,痰热内生,上壅目窍所致。
[临床表现]
本病发病突然,视力急剧下降,模糊不清,甚至无光感。外眼检查正常,不红不肿,光感消失者,可见瞳孔散大,对光反射消失。若尚有部分视力者,光反应迟钝。
眼底检查,有下列改变:
1.视乳头变淡,甚至苍白,压迫眼球在视乳头上不能压出动静脉搏动。
2.视网膜动脉显著变细、呈线状,或伴有白线,有时血柱呈串珠状。
3.视网膜呈急性贫血状态,后极部视网膜呈乳白色混浊,愈到周边部混浊程度愈轻。
4.黄斑区呈一樱桃红色(因黄斑部无视网膜内层,该处由脉络膜营养)。
5.如果患眼在视乳头颞侧存在睫状视网膜动脉支,可留下典型的舌状红色区,该区视网膜透明。
6.眼底荧光素血管造影,显示视网膜中央动脉无灌注,如果为动脉分枝阻塞,可见有血流在分枝的某一点突然中断,准确显示阻塞的位置。
[预防措施]
1.中老年人要注意饮食结构,宜多食用植物油,多食蔬菜、水果及清淡之品,不要摄入过多脂肪及油腻厚味之品,以防高血脂、高血压、动脉硬化。
2.中老年人要参加适度的体育锻炼,如慢跑、散步、打太极拳,经常到户外活动,不要久蹲、久坐、久卧,以防血流滞缓而易发血管阻塞。
3.避免情志刺激,保持乐观情绪,防止因情绪激动,精神创伤而致血管突发痉挛,引起视网膜中央动脉阻塞。
4.中老年人对一过性黑朦,要引起高度警惕,及时到医院进行眼底及血液流变学检查,早期发现问题,采取相应措施。
5.由于视网膜组织对氧极其敏感,当视网膜中央动脉完全阻塞时,视网膜组织约半小时内即发生坏死。因此,对本病不可掉以轻心,延误治疗时机,必须采取紧急措施,全力抢救,使患者在视网膜缺血坏死之前,恢复血液循环,以挽救视力,否则将造成永久性的失明。
[治疗方法]
1.急救治疗:
(1)立刻吸入亚硝酸异戊脂0.2毫升,舌下含化硝酸甘油片0.3~0.6毫克。
(2)用妥拉苏林25毫克,或用阿托品1毫克球后注射,每日1次。
(3)首次口服醋氮酰胺500毫克,后改250毫克,每日3次.
(4)按摩眼球以降低眼压,扩张血管,恢复视网膜血液循环。
(5)立即行前房穿刺或外毗切开,迫使眼压、眶压突然下降,驱使血管内压差增加,阻塞的栓子由中央动脉进入某一分支,使缺血范围缩到最小区域。
(6)白日每小时(夜间每隔4小时)吸10分钟含95%氧及5%二氧化碳混合气体,48~72小时后停吸。
(7)中药可首次选用通窍活血汤(赤芍10克、桃仁10克、红花10克、川芎10克、老葱6克、生姜3片、红枣4枚、麝香0.1克冲服),酌加石菖蒲10克、郁金10克、当归15克、青皮6克、地龙10克,祛瘀通窍,活血明目。
2.急救后处理:
(1)10%低分子右旋糖酐500~1000毫升静脉滴注,每日1次,10~15天为一疗程。
(2)给予大量维生素b1、维生素b12、维生素eatp复方丹参片等药物营养疗法,促进视网膜功能的恢复。
(3)高压氧治疗,10次为1疗程,可作3~5个疗程。
(4)病因治疗。应详细检查全身情况,寻找病因而针对性治疗,以防健眼将后发病。
(5)中药可用加味四物汤(生、熟地各10克、当归15克、赤芍10克、川芎10克、茺蔚子10克、丹参30克、郁金10克、石菖蒲10克、枳壳10克、地龙10克、枸杞15克、菊花10克),活血通窍,养肝明目。
(6)针刺疗法:
眶周穴位:睛明、球后、瞳子髎、承泣、攒竹、太阳等。
远端穴位:风池、合谷、内关、外关、太冲、翳风、足光明等。
每天取眶周与远端各2个穴位,轮流使用,只针不灸,不留针。
视网膜中央动脉是颈内动脉的分支,它和供应脑部的动脉一样,彼此之间无吻合支,属于终末动脉,一旦发生阻塞,血流中断即成为视网膜中央动脉阻塞,被供应区的视网膜立即缺氧、坏死、变性。两小时以后,即使恢复了血供,视力遭受严重破坏,很难恢复。因此,视网膜中央动脉阻塞是眼科的一危重急症,必须予以紧急诊治。
一、症状
患眼视力急骤严重下降至光感全无。瞳孔散大,直接对光反应消失。视网膜动脉显着变窄,血柱颜色发暗,常呈节段状。视网膜静脉亦狭窄,但程度不如动脉明显。视网膜呈乳白色水肿混浊。黄斑由于视网膜组织菲薄,能透露脉络膜毛细血管层,与周围乳白色混浊对比,形成典型的樱桃红点。中心凹反射消失。如有睫状视网膜动脉,则可保留相应的视网膜功能,在该区域内视网膜局限区域呈正常橘红色。
二、病理与病程
病理上,在视网膜中央动脉阻塞2~3h后,内层视网膜细胞膜破坏。血管内皮和壁间周细胞变性。坏死组织被吞噬细胞吸收并清除。神经纤维、节细胞和内核层被神经胶质代替。数周后,视网膜混浊吸收,动脉细并有白鞘。有的动脉细如白线。黄斑区色素紊乱。视盘颜色苍白。两月以后,如虹膜上长新生血管,则有可能发生血管性青光眼。但其发生率远比视网膜静脉阻塞后为少见。
三、荧光血管造影
视网膜动脉充盈迟缓。臂-视网膜循环时间延长。阻塞动脉管腔呈低荧光。视网膜静脉充盈也迟缓,串珠样荧光。视网膜毛细血管无灌注,小动脉呈钝形残端。异常的血管与毛细血管渗漏荧光,管壁着染。数周后,阻塞动脉重新开放,血流恢复,出现正常荧光。若仍有部分阻塞,动、静脉管径仍细百不规则。荧光造影显示管内荧光的恢复,并不表示视网膜功能的恢复,还取决于阻塞时间的长短。
四、病 因
血栓形成、栓塞或痉挛是视网膜动脉阻塞的原因。视网膜动脉粥样硬化和高血压动脉硬化时,管壁内面粗糙,管腔逐渐呈不规则狭窄,易于盛开血栓。栓子并不多见,老年人栓子多来源于有病的颈内动脉或椎动脉。年青人栓子多来源于风湿性心脏病或细菌性心内膜炎的赘生物,特别是心导管或瓣膜手术后。长骨骨折后可能产生脂肪栓子。痉挛发生在血管壁健全的青年人中,常合并身体其他部位血管舒缩障碍。在老年人多有心血管病,或伴有血管硬化,有时发病与内源毒素(如流感、疟疾)、外源毒素(如奎宁或铅中毒)、球后麻醉、面颌部注射药物,以及俯卧位全麻手术,使眼球长时间受压等有关。
五、治疗
必须尽快解除血管痉挛,或将栓子推移到远端较小分支内,以缩小视网膜受累的范围。
(一)扩张血管鼻吸入亚硝酸异戊酯;含服硝酸甘油片;球后注射乙酰胆碱或妥拉苏林;静脉或肌内注射烟酸,或静脉点滴4%碳酸氢钠。
(二)急降眼压 反覆间歇按摩眼球或(及)行房穿刺术。注射或口服醋氮酰胺以降低眼压,促使血管扩张。
(三)病因治疗 ①内科治疗高血压、高血脂或糖尿病等全身疾病;②有炎症者用抗炎药物与激素;③血栓形成者用尿激酶静脉点滴;④支持疗法如维生素b[xb]1[/xb],b[xb]12[/xb],atp;⑤中医中药。