耳源性脑脓肿

( eryuanxingnaonongzhong )

别名： 脑痈 , 脑疽

西医

简介：
耳源性脑脓肿是由化脓性中耳乳突炎所致的脑组织内局限性积脓。
病因：
耳源性脑脓肿多由慢性化脓性中耳乳突炎急性发作所致，以胆脂瘤型中耳炎居多；由急性化脓性中耳炎引起者占1％～4.3％。致病菌以变形杆菌最多，占58.8％～63.5％，其次为副大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等。这些生物学特性或许决定了感染的严重性和扩散性。近年来，慢性化脓性中耳炎的厌氧菌感染也有所增加。
季节：
据有人统计，一年中在3～4月、10～11月间出现两次发病高峰，因在此期间季节更替气候变化较剧，易引起上呼吸道感染而诱发慢性化脓性中耳炎急性发作。
人群：
患病年龄4月～62岁，以青少年患病率高。
发病机理：
耳源性脑脓肿可通过病理途径、血行途径和解剖途径由中耳炎播散而来，但主要是通过病理途径（直接破坏骨壁），如病变破坏鼓室或乳突天盖，则感染可侵入颅中窝引起大脑颗叶脓肿；如病变破坏乙状窦骨壁，则感染可侵入颅后窝，引起小脑脓肿。多光形成硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、乙状窦周围脓肿或乙状窦脓肿，然后感染再侵入脑组织引起脑脓肿。
病理：
（一）起病期：细菌侵入颅内，局部脑组织充血、水肿，炎性细胞浸润。由于小血管脓毒性静脉炎或动脉被感染栓子阻塞，使局部脑组织软化、坏死，继而出现许多小液化区，邻近脑组织水肿。
（二）潜伏期:局限性液化区扩大，相互沟通而融合形成腔隙，脓液及软化脑组织聚积其内，形成脓肿，其周围为一薄层炎性肉芽组织，脓肿与周围脑组织间无明显界限。局限性脑炎逐渐消退而进入潜伏期。
（三）显症期:脓肿周围由肉芽组织、纤维结缔组织及神经胶质细胞逐渐形成包膜。一般情况下，脓肿包膜1～2周开始形成，基本形成需3～4周，较厚的包膜则需4～8周或更长的时间。
（四）终期:脑疝形成或脓肿破入脑室引起脑室炎及暴发性弥漫性脑膜炎。
诊断依据：
1、耳源性诊断依据。2、脑脓肿进入显症期时症状明显：中毒症状；颅内压增高症状；局灶性症状；颞叶脓肿；失语症，运动性偏瘫，偏盲等。小脑脓肿；同侧共济失调，同侧肌张力减退或消失，中枢性眩晕及眼震等。3、腰椎穿刺脑脊液及ct扫描mri检查等。
体征：
临床表现根据脑脓肿的发生和发展过程，典型的临床表现分为以下四期。
（一）起病期:此期历时数天，表现为局限性脑炎症状，头痛、发热、畏寒、呕吐及轻度脑膜刺激征等。
（二）潜伏期:此期历时10天至数周，多无明显症状，可有不规律的头痛、低热、食欲减退、易激动或抑郁等。
（三）显症期:此期症状体征主要由脑脓肿周围的脑炎、脑组织水肿引起，其次是脓肿体积压迫所致，所以症状常随脑炎和脑水肿程度的变化而变化。
1．中毒症状：低热、高热，或体温正常，或低于正常。面色苍白，消瘦无力，食欲不振等。
2．颅内压增高症状
（1）头痛：几乎均有，早期以脓肿部位为主，呈间歇性，待颅内压显著增高后则转为弥漫性、持续性，常伴阵发性加重，严重者头痛剧烈难忍，给予镇静药及镇痛药无效或仅有短暂效果。
（2）呕吐：呈喷射状或非喷射状，突然发生，常无恶心，与饮食无关。
（3）意识障碍：大部分表现为表情淡漠、回答问题迟缓，进而嗜睡，甚至昏迷。个别患者表现为精神兴奋、烦燥不安，意识状态与预后关系密切。
（4）眼底改变：视乳头水肿达60％～70％，其程度与脓肿的大小无关，患侧可较健侧明显。
（5）不同程度的颈抵抗感，可出现锥体束征，如腱反射亢进，引出病理反射等。（6）生命征的改变：少数患者可见缓脉、呼吸深慢及血压升高。
3．局灶性症状：局灶性症状的出现可早可晚，亦可不明显。
颞叶脓肿：
（1）失语症：①命名性失语：患者丧失了称呼日常用品名称的能力，但能描述其用途和特征。惯用右手者，通常为左侧受累时出现，由于病变累及颞叶后部或底回所致。②感觉性失语：患者可听到声音，说话流畅，但丧失了理解别人和自已言语的能力，系因颞叶上回后部言语感受中枢受损所致。③运动性失语：患者丧失了说话能力，但基本保留理解言语的能力，为病变影响额下回和中央前回下部时出现。
（2）运动性偏瘫：可出现中枢性肢体偏瘫及面瘫（对侧）。当颞叶脓肿向上扩展压迫中央前回运动区，自上而下出现偏瘫，即先涉及面部，继而发展至上肢，最后累及下肢。脓肿向内发展压迫内囊和皮层脊髓束，自下而上出现瘫痪。
（3）视野缺损（偏盲）：颞叶脓肿累及枕视丘辐射区（视放射）时，出现对侧上象限盲（1／4偏盲）及对侧同向偏盲。由于患者病情多危重，检查难以施行。另外，少数情况下由于颞叶脓肿有时累及颞中回、颞下回后部（颞叶-桥脑-小脑束），可出现眼震和对侧共济失调（躯干为主），在诊断时应予以鉴别。
小脑脓肿：
（1）共济失调：①平衡性共济失调（测定整个身体）：小脑步态为行走时两足分开，步幅大小不一，步态蹒跚不稳，易向患侧倾倒。romberg征阳性。②非平衡性共济失调（观察各种动作）：指鼻试验、跟膝胫试验、轮替动作试验等，表现为患侧辨距不良（过度或不足），动作幅度大大或大小，速度过快或过慢，动作分解，出现许多孤立不规则的收缩阶段。
（2）同侧肌张力减退或消失。
（3）眼震及眩晕：自发性中枢性眼震，快相向患侧，振幅粗大，常为水平或水平旋转型，也可呈斜型或垂直型。如出现垂直性眼震，表明脑干或第四脑室受累，为危险征兆，自发性眩晕与眼震常有分离现象，即眼震消失而眩晕仍存在。
（四）终期:常因脑疝形成或脓肿破入脑室引起脑室炎及暴发性弥漫性脑膜炎而死亡。脑疝前期一般均有剧烈头痛、频繁呕吐、高热不退、神志不清，最后深度昏迷，呼吸及心跳停止。
应当指出，脑脓肿是根据其发生和发展过程的典型临床表现而分为四期的，但在临床上各期常相互交错，界限不很清楚。脑脓肿的症状又取决于许多因素，如脓肿部位及大小、周围组织反应程度、血及脑脊液的动力学改变、是否伴有其他颅内并发症等，故脑脓肿的症状错综复杂，病程发展常不完全循四期演变规律，诊断时应予注意。
影响诊断：
颅脑ct扫描或mri检查检查能显示脑脓肿位置、大小、形状、及脑室受压等，并能明确有无多房性或多发性脓肿。连续追踪观察，可提供脑脓形成过程和演变情况的确凿信息，对选择脑脓肿治疗方法、确定手术时机提供指导。当脑脓肿采用穿刺治疗时，ct扫描不仅能具体指导脓肿穿刺的方向和深度，而且能连续追踪观察穿刺抽脓的效果。ct扫描在脑脓肿化脓期，表现为低密度病灶区，增强扫描可见不规则浅淡环状强化。在脓肿包膜形成期，表现为完整、薄壁、厚度匀一的环状强化。脓肿穿刺抽脓后脓液消失，当脓肿壁大部分吸收后可见高密度强化小结节。
脑脊液：
腰椎穿刺脑脊液检查脑脊液压力增高，细胞数轻度增加，平均100个／mm3左右，脓肿早期以多核细胞为主，抗炎治疗及脓肿包膜形成，则以单核细胞为主。除非并发化脓性脑膜炎外，糖和氯化物含量均无明显变化。临床上有时见到脑脊液基本正常的脑脓肿患者，故脑脊液检查正常者，不能完全除外脑脓肿。因腰穿放液后可引起颅内压骤降，从而诱发脑疝，故应慎重对待。若因鉴别诊断而确有必要行腰穿时，应采用细腰穿针，放液不＞2～4ml或仅以测压管内脑脊液行化验室检查，测压不＞3.92kpa（400mmh2o），禁做脑脊液动力学检查，以免发生意外，腰穿后应严密观察。
鉴别诊断：
耳源性脑脓肿有时需与耳源性脑积水、脑肿瘤相鉴别。
治疗：
一、手术治疗
1．清除中耳乳突病灶急行乳突探查术，术中如发现鼓窦及乳突天盖或乙状窦骨质有破坏，应扩大直至正常硬脑膜暴露为止。骨壁完整者应磨开骨壁探查，暴露颞叶或小脑硬脑膜。若硬脑膜膨隆、张力大、无搏动，为颅内压增高征象。硬脑膜表面限局性充血、粗糙或肉芽生长即为穿刺部位。若硬脑膜有坏死、瘘管形成，并有脓液溢出，为瘘管到达脓腔的标志。
2．脓肿处理
（1）经乳突腔穿刺抽脓术：最常采用，方法简单，后遗症极少，应首选。颞叶脓肿经乳突术腔天盖处，由硬脑膜瘘管或硬脑膜"＋"、"－"切口后，以金属或硬塑料脑脓肿套管穿刺针（带有刻度）穿刺，向上、向内、向前或向后上，深度＜4.0cm，儿童＜2.5cm，应注意穿刺过深可伤及侧脑室及大血管。小脑脓肿由乙状窦前trautmann三角区穿刺，向内、向后、微向前，深度＜3.0cm，儿童＜1.5cm，应注意穿刺过深可伤及第四脑室。在穿刺操作中，注意穿刺针应直线刺入，严禁左右前后摆动或切割式移动，以免损伤正常脑组织。根据术前ct扫描或mri所提示的脓肿位置、大小、深度进行穿刺，成功率极高。当穿刺针穿刺遇到弹性阻力，则表示已触及脓肿包膜，此时略加用力，穿刺针即可通过包膜进入脓腔，抽出针芯脓液即自穿刺针管流出，并记录深度、方向和脓量。脓液即送需氧菌、厌氧菌培养及药敏。如蛛网膜下腔已封闭，以生理盐水反复冲洗脓腔，可酌情注入刺激性小的抗生素。根据病情间隔3～7天穿刺一次，一般经1～3次穿刺抽脓，多可获痊愈。
（2）切开引流术：凡脓肿表浅或已形成瘘管者，宜作脓肿切开引流术，置入引流条或引流管引流，目前已很少采用。
（3）开颅脑脓肿摘除术：脓肿包膜较厚，反复穿刺抽脓无效，或多房性脓肿、多发性脓肿等，均应开颅摘除脑脓肿。
此外，当患者脑脓肿症状典型，ct扫描或mri已明确诊断，脓肿包膜已形成，病情危重，特别疑有早期脑疝者，可先请神经外科处理，如侧脑室引流术，颅骨钻孔抽脓术等，待病情稳定再行乳突手术清除病灶。
二、抗感染治疗可采用广谱抗生素及抗感染药物的联合应用，如氯霉素，头孢菌素类，喹诺酮类等，待细菌培养及药敏报告后再选用适当的药物。
三、降低颅内压采用20％甘露醇静脉注射行脱水疗法，酌情应用肾上腺皮质类固醇，如地塞米松。
四、注意支持疗法及水电解质平衡
病人因频繁的呕吐、脱水疗法，又多不能进饮食等，常可出现水与电解质紊乱。故应根据病情及血清电解质检查结果，及时补充液体及电解质，纠正酸中毒或碱中毒，预防低钾或低钠综合症。酌情给予输血、血浆、白蛋白、复合氨基酸等。

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六、耳源性脑脓肿《中西医结合耳鼻喉科》

耳源性脑脓肿指中耳乳突感染侵入颅内，引起化脓性脑炎，继而在脑组织内形成的脓肿。多发生于邻近中耳的颞叶和小脑。颞叶脓肿多于小脑脓肿，两者之比为2∶1。颞叶脓肿主要通过感染破坏骨壁，直接向颅内扩展引起。小脑脓肿多由侧窦病变作为中间病灶，继发感染而形成。耳源性脑脓肿预后不佳，在颅内并发症中死亡率最高。
【诊断】
1．
（1）初期：急性局限性脑炎症状，如畏寒，发热，头痛，恶心呕吐等。婴幼儿可以有倦怠，嗜睡，抽搐。检查时可见颈部轻度强直，脑脊液中细胞数及蛋白含量轻度或中度升高。历时数日。
（2）潜伏期：脑组织化脓期，此期症状不明显，可以有间歇性头痛，低热，易激动或抑郁，食欲减退，便秘，体重减轻等。历时数周不等。
（3）显著期：脓肿形成并不断扩大，症状明显，主要表现为3类症状。①感染中毒症状：低热，消瘦，乏力等。②颅内压增高症状：持续性难以忍受的头痛，呕吐，缓脉，视乳头水肿。精神改变可有抑郁，淡漠，嗜睡，萎靡；亦可为兴奋，欣快，呻吟，躁动，无意识用手挖鼻，摸睾丸，不停撕纸，哭闹，打哈欠等。③脑脓肿占位性症状：颞叶脓肿的病灶体征可有失语，同侧偏盲，对侧中枢性面瘫，或上、下肢瘫痪等。颞叶脓肿出现定位征少而晚，且不显著。小脑脓肿的病灶体征表现为同侧肌张力减弱，眼球震颤，共济失调等。检查可见昂伯氏征阳性，指鼻试验阳性，轮替运动障碍，中枢性眼震。
（4）终期：脑脓肿危象，表现为两种情况。其一为脑疝形成，颞叶脓肿可引起小脑幕裂孔疝，表现为同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，瞳孔不等大等体征；小脑脓肿可发生枕骨大孔疝，表现为双侧瞳孔缩小，继而同时散大，双侧肌张力减弱或消失，呼吸变浅或突然停止。来势较小脑幕裂孔疝凶险。其二为脓肿破裂，脓液进入脑室，引起暴发性或致死性脑室炎。以上两种情况均为脑脓肿致死的重要原因。
2．早期诊断对病人的预后影响极大，由于该症常伴有一种或多种颅内并发症，加上抗生素的广泛应用，常常会出现症状不典型，而使耳源性脑脓肿诊断更为复杂。临床上对胆脂瘤型中耳炎急性发作，乳突根治术中发现鼓室盖、侧窦骨板及硬脑膜有病变，或乳突根治术后症状持续加重，对症治疗无效者；耳源性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎治疗后，症状一度好转后又恶化，或有精神、性格方面的某些改变者，要坚持临床动态观察，随时注意有脑脓肿症状体征的出现，保持警惕。
3．辅助检查：可选用脑超声波、脑电图、脑血流图、血管造影等检查。ct或核磁共振（mri）扫描，对明确诊断有很高的价值。
【治疗】
耳源性脑脓肿的治疗以手术为主，辅以抗生素，支持及对症治疗。根据病情选择手术时机。对脑脓肿的处理，有穿刺、切除等方法。穿刺可经乳突术腔或经颅骨钻孔穿刺。在反复穿抽症状无好转，多房性脓肿，有脑疝危象者，应开颅切除脓肿。

四、耳源性脑脓肿（otogenic brain abscess）《耳鼻咽喉外科学》

耳源性脑脓肿（otogenic brain abscess）为化脓性中耳乳突炎所并发的脑组织内的脓液积聚。约占脑脓肿发病率的80%。是一严重、危险的并发症。多见于青壮年。脓肿多位于大脑颞叶及小脑。多由于胆脂瘤型中耳炎破坏鼓室盖、鼓窦盖、乳突盖或破坏乙状窦、窦脑膜角骨板，炎症直接侵入脑组织，或循静脉周围进入脑组织所致；少数因感染经血路播散入脑，而形成多发性脑脓肿，且距原发灶较远。
【病理】
脑脓肿的形成一般可分为3个阶段：
（一）局限性脑炎期：脑组织充血、水肿，炎性细胞浸润，以后部分脑组织软化，坏死，出现许多小液化区。
（二）化脓期：液化区融合，形成脓肿。
（三）包膜形成期：一般3~4周后，脓腔周围由肉芽组、纤维结缔组织及神经胶质细胞形成包膜。包膜各处厚薄不一，包膜周围的脑组织水肿。脓肿继续增大，压迫周围组织，可产生定位体征。若向附近脑室或蛛网膜下腔溃破，形成严重的脑室炎和脑膜炎，甚至引起致命的暴发性脑膜炎。若颅内压明显升高，脑组织发生移位，则形成脑疝，颞叶脓肿常发生小脑幕切迹疝，小脑脓肿则以枕骨大孔疝多见，可出现呼吸、心跳骤停而迅速死亡。
【临床表现】
脑脓肿的临床表现可分为4期：
（一）起病期：约数天。有畏寒、发热、头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征等早期局限性脑炎或脑膜炎的表现。
（二）潜伏期：持续10天至数周不等。多无明显症状。或有不规则头痛、低热，以及嗜睡、抑郁、烦躁、少语等精神症状。
（三）显症期：历时长短不一，脓肿形成，出现各种症状。
1．中毒性症状：如发热或体温正常、或低于正常，食欲不振、全身无力等。
2．颅内压增高症状：①头痛剧烈，多持续性，常于夜间加剧。②呕吐为喷射状，与饮食无关。③意识障碍，如表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷。④脉搏迟缓，与体温不一致。⑤可出现视乳头水肿。⑥其他：如打呵欠，频繁的无意识动作（挖鼻、触弄睾丸等），性格与行为改变等。
3．局灶性症状：局灶性症状出现可早可晚，亦可不明显。
颞叶脓肿：①对侧肢全偏瘫。②对侧中枢性面瘫。③失语症。④对侧肢体强直性痉挛，同侧瞳孔散大或出现对侧锥体束征。
小脑脓肿：①中枢性眼震。②同侧肢体肌张力减弱或消失。③共济失调，如指鼻不准、错指物位、轮替运动障碍、步态蹒跚等。
（四）终期：常因脑疝形成或脑室炎、暴发弥漫性脑膜炎死亡。
【诊断】
慢性化脓性中耳炎急性发作病程中，病人出现剧烈头痛、呕吐、神志迟钝、表情淡漠、嗜睡、脉缓等表现，虽尚无定位体征，应考虑到脑脓肿的可能，抓紧进一步检查确诊，必要时请神经外科协同诊治。
（一）头颅ct扫描：可显示脓肿大小、位置等情况，对脑脓肿早期定位诊断具有重要意义。因本法安全、对患者无损伤，现已取代脑血管造影及气脑、脑室造影等。
（二）脑超声波检查：幕上脓肿可出现脑中线波移位。
（三）经颈动脉脑血管造影：对大脑脓肿有诊断意义，但无助于小脑脓肿的诊断。
（四）脓肿诊断性穿刺：除钻颅底刺探查外，尚可经乳突术腔作诊断性穿刺。
（五）颅内压增高者，腰椎穿刺要慎重，以防诱发脑疝。
【治疗】
（一）用足量、敏感的抗生素及磺胺类药物，开始可用大量广谱抗生素，如红霉素与氯霉素、羧苄青霉素与氨苄青霉素联合静脉滴注，以后参照细菌培养结果选用适当的抗生素。
（二）颅内压增高时，可用脱水疗法以降低颅内压，如用20%甘露醇与50%葡萄糖静脉交替注射。或用25%山梨醇、30%尿素，酌情应用尖固醇激素类药物等。
（三）及时行乳突探查术，清除乳突病灶，除去破坏的骨板至暴露正常脑膜，自乳突腔穿刺、切开排脓。若病情重笃，有脑疝危象者，可由神经外科先钻颅穿刺抽脓，或作侧脑室引流术，待颅内压降低后再作乳突手术。经反复穿刺抽脓无效或多房性脓肿等，宜请神经外科开颅摘除脓肿。
（四）注意支持疗法及水与电解质平衡。
（五）出现脑疝或脑疝前期症状时，应立即静脉推注20%甘露醇，气管插管，给氧，人工呼吸，并紧急作钻脑脓肿穿刺术，必要时行侧脑室引流，降低颅压，以挽救生命。