睾丸与附睾结核

( gaowanyufugaojiehe )

别名： 子痰 , 子痨

中医

简介：
中医认为系发生于肾子的疮痨性疾病，以睾丸尾部有缓慢发展之硬结，溃后流淌稀薄脓水，形成瘘管则经久不愈为临床特征。本病病程较长，一般预后较好，如系双侧病变，则可影响生育能力，导致不育。
病机：
本病系因肝肾亏损，脉络空虚，痰湿之邪乘虚侵袭肝肾之经脉，下注凝结于肾子而成。根据疾病发展的不同阶段，其病因病机一般可分为三个方面：
1．痰湿流结素体肝肾不足，或为痰湿体质，则痰湿之邪易于乘虚而入并流结于肾子，痰湿为阴邪，寒盛伤阳，故可出现阳虚寒凝症状，其性粘滞，故往往经久不愈。
2．痰热互结痰湿久结不消，郁而化热，热胜则肉腐，形成脓肿，溃后流清稀脓液。久之阴液内耗，阳气易亢，则见阴虚内热之征象。
3．气血两虚溃后流脓，经久不愈，气血两伤，导致气血亏虚。
诊断：
（一）分清虚实子痰病虽由肝肾损伤，痰湿之邪乘虚而入，流结于肾子所致，但仍有虚实之分。实者，本虚而标实，以化痰为主兼益肝肾之法治之；虚者，或肝肾阴虚，或气血两虚，常用滋养肝肾或补益气血法治之。
（二）细审寒热子痰病是痰湿凝结于肾子所致的一种慢性疮痨性疾病，初期以寒证为主。随着病情的发展，逐渐出现寒热错杂，假寒真热及阴虚内热等证象。应细审寒热，把握转归，随着病情的变化及时调整治法与用药，才不致偾事。
（一）寒痰凝结证
1．临床表现：初起睾丸轻度肿胀隐痛，自觉阴囊发凉，或有酸胀感，疲劳时加重，附睾尾部触及硬结，凹凸不平，大小不等，输精管增粗，常有串珠样结节，轻微压痛，附睾与睾丸分界消失，不红不热，多无全身症状。舌淡，苔薄白或白腻，脉沉缓。
2．证候分析：素体肝肾不足，寒痰湿邪侵犯肝肾二经，聚而不散，下注附睾及睾丸，气血运行受阻，则见附睾硬结；痰湿为患缠绵难愈。故起病缓慢，病程较长；寒痰湿均为阴邪，伤人阳气，故自觉阴囊发凉；痰湿流结子系而见结节；舌淡苔白腻、脉沉缓均为寒痰凝结之象。
（二）肝肾阴虚证
1．临床表现：睾丸或附睾结核数月至数年后，肿大的附睾与阴囊粘连，附睾硬结坏死化脓，阴囊逐渐肿胀，肤色暗红，轻度触压痛。严重者可出现全身症状，如低热盗汗，腰酸膝软，五心烦热，失眠，纳少乏力，大便干，小便灼热感。舌红少苔，脉细数。
2．证候分析：痰湿凝结，日久不消，郁而化热，热壅血瘀，肉腐成脓；湿热蕴结，损伤肝肾之阴，阴虚则内热，故见低热、盗汗、五心烦热、舌红少苔、脉细数等症。
（三）肾虚痰湿证
1．临床表现：附睾硬结化脓溃破，流出清稀脓液和豆渣佯（干酪样）浊物，逐渐形成瘘管，日久不愈，伴面色萎黄，畏寒肢冷，体倦无力，少气懒言，自汗盗汗。舌质淡、苔薄白，脉细无力等。
2．证候分析：脓肿溃后，经久不愈，导致气血俱虚，腐肉已去，新肉不生，故见瘘管经久不愈；面色萎黄，体倦乏力，畏寒肢冷，少气懒言，低热自汗，舌淡苔薄白，脉细无力等症均为气血不足之象。
治疗：
本病多为肝肾二经病变，初期以补肾温经，活血散寒，化痰散结为主；用药以辛香通达为多，如阳和汤加小茴香、橘核、荔枝核、川芎等。本虚而标实证，当培补为主，佐化痰软坚，活血散寒。成脓，宜滋阴除湿清热透脓，如滋阴除湿汤加黄芪、炙山甲、皂刺等。溃后，宜补肾化痰，益气托脓，如十全大补汤加熟附子、鹿角胶等。
一、辨证论治：
本病宜分型论治。一般分为寒痰凝结、肝肾阴虚和肾虚痰湿型。寒痰凝结型相当于疾病的初期，肝肾阴虚相当于疾病的成脓期，肾虚痰湿型相当于疾病的溃后形成瘘管期，三期之间有一定的相关性和转移性，由于体质素虚或为痰湿体质，或失治误治等因素，初期容易向后期发展，而后期也可呈急性发作。 
（一）寒痰凝结证
治法温经通络，化痰散结。
方药阳和汤加橘核、小茴香、荔枝核、川芎，兼服小金丹。方中重用熟地大补阴血为主药；鹿角胶养血助阳；肉桂、炮姜温阳散寒通血脉为辅；麻黄、白芥子助姜、桂散寒化痰行滞为佐；再加橘核、荔枝核、小茴香；川芎等药直达病所，疏肝散结，活血化痰；甘草解毒调和诸药为使药。诸药合用，具有养血温阳，宣通血脉、散寒祛痰、化瘀散结之功效。小金丹乃治疗痰核流注之要药，可配合应用。 
（二）肝肾阴虚证
治法滋阴清热，除湿化痰，托里透脓。
方药滋阴除湿汤加黄芪、炙山甲、皂角刺等药治之，兼服小金丹。方中芎、归、芍、地为四物汤可养血滋阴；黄芩、知母、贝母、地骨皮清热凉血化痰；泽泻、陈皮利水燥湿；柴胡配黄芩则清散郁火；甘草解毒兼调诸药。诸药配合以奏滋阴除湿化痰之功。另加黄芪、炙穿山甲、皂角刺补气托里透脓，促疮痨痊愈。 
（三）肾虚痰湿证
治法补气益血，温肾助阳，兼化痰除湿。
方药十全大补汤加熟附子、鹿角胶，兼服小金丹。子痰日久不愈必伤气伤血，最后出现阴阳俱损。方中参、术、苓、草四君健脾补气；归、地、芎、芍四物滋阴补血；黄芪甘温生发，能补气升阳；肉桂辛温大热，入肝肾两经，能补火助阳。加熟附子、鹿角胶增强温补肝肾，益精养血之功。此外，兼服小金丹以化痰除湿。
二、单验方治疗
1．狼毒枣，成人每服10枚，1日3次；2日后逐日递增1枚，至每次20枚为极量，饭前服。忌辛辣食物及汞剂化合物。适用于一切泌尿生殖系结核。
2．养菜60g，水煎约半小时，去渣加鸡蛋（去壳）一只，再煮至蛋熟，加少许食盐，吃蛋喝汤，每日2次，连服3个月。
3．白花蛇舌草60g，银花藤30g，野菊花15g，水煎服，每日1剂。
4．软坚化结方：桂枝10g，牡蛎30g，红藤15g，夏枯草15g，三棱10g，莪术10g，桃仁10g，杏仁10g。水煎服，每日1剂。适用于寒痰凝结者。
5．加减散肿溃坚汤：黄芩10g，知母10g，黄柏10g，花粉30g，桔梗10g，昆布10g，柴胡10g，升麻9g，连翘10g，三棱9g，莪术9g，葛根30g，当归尾10g，赤芍10g，黄连6g，甘草3g。水煎服，每日1剂。适用于湿热蕴结者。
6．舒肝溃坚汤：当归10g，赤芍10g，香附10g，僵蚕10g，柴胡10g，夏枯草15g，川芎9g，穿山甲10g，红花9g，姜黄9g，石决明10g，陈皮9g，甘草3g。适用于溃烂而睾丸仍坚肿者。
7．小蓟全草捣汁，日服1小碗。陈嘉栋报道，用此方治疗1例睾丸结核，未及2月痊愈。
三、食疗
1．紫菜煮汤，常服之。
2．栗壳和精猪肉煮汤服。
3．用燕麦面做粥，常食之。
四、药物外治
1．未溃者，冲和膏外敷，每2日换药1次；或外敷紫金锭膏，1日换药1次；如有继发感染，外敷青敷膏或金黄膏。
2．葱归塌肿汤外洗，每日2次。
3．附睾结核溃后形成窦道，可用拔毒药拌于纸捻上，插入窦道内，外用黄连油膏纱布盖贴，日换药1次；或用五五丹药线提脓祛腐；脓尽后用桃花散或生肌散收口，或用柏椿膏盖贴亦效。
中药：
1．五味龙虎散，装入空心胶囊内，每服1.5g，1日2次，温开水送下。男性生殖系结核，不论何期，均可服用。
2.七味胎元丸，每服2g，1日之次，适用于男性生殖系结核溃后形成窦道者。
3．小金丹片，每次4片，1日2次，开水送服。适用于泌尿生殖系结核的各个阶段。
4．知柏地黄丸或六味地黄丸，每次1丸，1日2～3次，温开水送服。适用于成脓期兼阴虚内热证。
5.十全大补丸或人参养荣丸，每次1丸，1日2～3次，温开水送服。适用于脓肿溃后形成瘘管，气血两亏期。
针灸：
1．选穴三阴交、关元、照海、大敦、阿是穴。方法针三阴交、关元、照海，用泻法；灸大敦、隔姜灸阿是穴。适用于寒痰凝结型。每次20～30分钟，1日1～2次。2．选穴太冲、阴陵泉、三阴交、急脉、中封、蠡沟。方法针上述穴位，用泻法。适用于阴虚内热型，每次20分钟～30分钟，1日1～2次。
3．选穴关元、气海、中极、血海、三阴交、三角穴（位于脐轮左右侧下方，距脐斜下约2寸，在凹满穴与大巨穴之间微上方。其穴位定位方法是以细线横量患者口之长度，以口角边缘为限，将口角长度记下，再在脐轮左右分开斜量，成为三角等度，做下标记便是）方法针关元透气海及中极、血海、三阴交，灸三角穴。适用于溃烂而附睾睾丸仍坚肿者。每次20分钟～30分钟，1日1～2次。

西医

简介：
睾丸与附睾结核由结核菌侵入睾丸及附睾而产生，是男性常见的生殖系统结核之一，也是全身结核的一部分。在男性生殖系中，前列腺、精囊、输精管、附睾及睾丸均可罹患结核病。本节讨论的重点以附睾结核为主。
病因：
结核杆菌的原发病灶常在肺、肠道、淋巴腺、扁桃腺、肾脏、骨骼等部位，常通过以下两种途径而传播到附睾。
（1）血行传播结核杆菌通过血行感染直接引起附睾结核，但较少见，发生这种感染时病变常在附睾头部，有别于一般的尾部感染。
（2）下行感染结核杆菌先侵犯泌尿系，从肾脏下行到尿道，再由前列腺尿道段的前列腺导管开口逆行侵犯前列腺，精囊与附睾，三者往往同时受累。
人群：
多发于20岁～40岁的青壮年。
病理：
附睾结核病变多由附睾尾部开始，局部质硬，增大，不规则，有局限性的结节，继续发展可蔓延至附睾体部及头部。在病变发展过程中，如免疫力较强，则纤维化较显著，如敏感性较高则干酪样变和溃疡较为显著。干酪样变可很快蔓延到附睾之外，与阴囊粘连，破溃形成窦道。此外，附睾结核常伴有输精管结核，输精管增粗变硬，在近附睾尾部可呈串珠状改变，有多处硬干酪样坏死组织和脓液，形成瘘管，长期不愈，甚至直接侵犯睾丸，同时伴发睾丸鞘膜积液。窦道愈合后经过一段时间可再次破溃。据统计发病早期约70％为一侧附睾病变，病程达1年时则75％为两侧病变，1.5年后几乎100％两侧受累。在前列腺、精囊结核，前列腺有多数大小不等发硬纤维结节，并有坏死灶。前列腺、精囊变硬变形、病变偶可自行在会阴部穿破形成瘘管。
症状：
前列腺和精囊的结核由于解剖位置隐蔽，无明显临床症状，早期诊断困难，容易被忽视，睾丸结核则少见。男性生殖系统结核的最早症状常由附睾结核引起，也最容易发现，故临床上以附睾结核较多见。
体征：
（一）症状:多见于中青年，20岁～40岁居多，既往可有泌尿系统及其它系统的结核病史。一般无明显全身症状，病久可见低热、盗汗、腰酸及全身乏力等症。多起病缓慢，开始偶有阴囊酸胀感，疲劳时加重，继发非特异性感染时发生疼痛，可有尿频、尿急、尿痛、终未血尿、血精等。一般呈慢性过程，少数可有急性发作。
（二）体征:附睾尾部扪及大小不等、凹凸不平，压痛轻微之硬结，可与阴囊皮肤粘连，形成慢性冷脓肿，溃后脓出粘腻，渐变稀薄，夹有豆腐渣样坏死组织，时发时愈，形成窦道。有的延及整个附睾，甚至侵犯睾丸并继发睾丸鞘膜积液。输精管增粗变硬，出现串珠状结节。前列腺和精囊扪诊可能正常或变硬或有结节，精囊通常变硬、肿大、固定，往往与附睾病变同侧。
实验室诊断：
多次24小时尿液沉淀涂片可查得抗酸杆菌，结核菌培养阳性。血白细胞总数正常，分类淋巴细胞增高，血沉加快，结核菌素试验阳性。精液检查可见精液量减少，精子计数减少，活动力降低。前列腺结核的前列腺液中可查到抗酸杆菌。
鉴别诊断：
（一）非特异性附睾炎常突然发生，附睾肿大，结节，疼痛、发热，可继发鞘膜积液，并伴有全身急性感染征象。输精管不形成串珠状硬结，阴囊皮肤无窦道形成。血常规检查中性粒细胞明显升高。
（二）淋菌性附睾炎有不洁性交史，发病急，附睾疼痛重，无附睾硬结与窦道，尿道分泌物较多，涂片可查出革兰氏阴性双球菌。
（三）阴囊内丝虫病有丝虫病流行区居住史及丝虫感染史，丝虫病结节多在附睾头及输精管附近，其结节在短期内发展或消退，变化较大，并伴有鞘膜积液或鞘膜乳糜积液、阴囊或下肢象皮肿等。夜间采血可查到微丝蚴。
（四）精液囊肿有附睾结节，但为囊性感，边缘整齐光滑，多发生于近附睾头部，而附睾正常，诊断性穿刺可抽出乳白色含精子的液体。
预后：
本病起病缓慢，病程较长，一般要经过初期、成脓及溃后三个阶段。若素体强壮，正气不虚，则疾病较快痊愈，反之，则容易形成瘘管经久不愈。如为单侧病变，一般预后较好；如系双侧病变，则可影响生育能力，导致不育。
治疗：
（一）西药治疗
1．全身支持疗法
与其它系统结核无区别，包括休息、适当营养、摄入丰富的维生素、日光疗法等。
2．抗痨药物联合应用
链霉素0.5g，肌注，1日2次，连续用药2周，以后每周2次，每次1g，连用3个月；异烟肼0.1g，每日3次口服，或0.3g／d，顿服；对氨基水杨酸钠，每日8g～12g，分3次口服。若并发神经炎，可予维生素b620mg口服，每日3次。上述药物应足量联合运用不间断，一般应用12个月～18个月，然后根据临床症状与体征以及前列腺液与精液化验来判断治疗效果。如效果不佳，或对链霉素有反应，可改用下列药物：利福平300mg，1日2次，饭前服；异烟肼同前；乙胺丁醇0.259，1日3次，联合应用。或用氨硫脲、环丝氨酸、乙硫异烟胺、吡嗪酰胺、卡那霉素等药物治疗。
（二）手术治疗
若上述各种疗法均无效，附睾结节增大变硬，窦道久不收敛，或已有脓肿穿破阴囊或睾丸，可考虑行附睾切除术。若有皮肤瘘管应一并切除，或穿入睾丸则可切除病变部位，尽量保留正常睾丸组织。输精管断端应放置皮外引流，如不再生育，可结扎对侧输精管，以防止交叉感染。术前应使用抗瘩药至少2周，术后根据病情应用抗瘩药物半年至1年。附睾切除后，前列腺、精囊结核可自行愈合，同时应用抗痨药物可促进愈合。
中西医结合：
中西医结合治疗附睾结核能提高疗效，促进愈合，缩短疗程，中医辨证施治，配合外治，加上西医抗痨药物联合运用，可根据病情参考上述的中医内外治及西药治疗。