原发性肾小球肾病

( yuanfaxingshenxiaoqiushenbing )

别名： 原发性肾病综合征

西医

简介：
原发性肾小球肾病在儿童又称原发性肾病综合征，为多种原因引起肾小球滤过膜通透性增高，大量白蛋白由尿中丢失而引起的临床症候群。临床特点是大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症及轻重不等的水肿。
人群：
多发生于学龄前儿童，亦可见于青壮年。
发病机理：
本病病因和发病机制尚不清楚。近年来研究结果提示患者免疫功能尤其是细胞免疫功能异常可能与发病有关。肾上腺糖皮质激素和其他免疫抑制剂对本病有明显疗效，说明本病可能存在有免疫失调。超微结构示踪研究和肾脏生理研究提示，肾小球毛细血管壁固定的阴电荷在肾小球通透性选择性中起重要作用。微小病变蛋白尿的发生与肾小球上皮细胞带阴离子的唾液蛋白明显减少有关。此外，肾病综合征时大分子物质在肾小球系膜的转运也有改变，大分子物质在系膜沉积增加，这些沉积物可能作为炎症介质促进肾小球损伤的进展。
由于肾小球基底膜通透性增加，使分子量较小的白蛋白大量漏出，致使血浆白蛋白迅速降低；肾小管对滤出蛋白再吸收增加，肾小管分解白蛋白更加重低白蛋白血症，胶体渗透压明显下降，水、钠由血管内渗入组织间隙而形成水肿。同时由于血浆容量减少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，利钠因子减少，更使水肿加重。至于高脂血症产生的原因尚未完全明瞭，血内脂类物质及脂蛋白升高与血浆白蛋白降低往往呈负相关。肾病综合征时肝脏合成脂蛋白增多而分解代谢降低，另外，清除障碍也是一个重要因素。
微小病变型肾病一般无高血压及肾功能损害，但在高度水肿患者可因血浆白蛋白明显下降，血容量减少，肾血流量下降，引起肾素-血管紧张素系统的活性增加。这时可因钠潴留而出现一过性容量依赖性高血压和因少尿而发生肾前性氮质血症。在利尿消肿后，高血压、氮质血症随之消失。
诊断依据：
患者有典型的上述症状者，诊断不难，对肾上腺糖皮质激素治疗无效者，应争取肾穿刺活组织检查以确诊。此外，尚须除外肾小球肾炎肾病型和全身性疾病并发的肾损害，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、多发性骨髓瘤、糖尿病和肾淀粉样变等。
体征：
临床有以下表现：①大量蛋白尿：成人24h尿蛋白排出量在3.5g以上，小儿＞0.1g/kg体重，主要为白蛋白，呈高度选择性蛋白尿。②低蛋白血症：主要因血清白蛋白下降，其程度与尿蛋白量有关，通常＜30g/l，血清α1和γ球蛋白正常或下降，α2和β球蛋白增高，分子量较小的转铁蛋白亦下降。③高脂血症：胆固醇一般明显升高，大多高于6.4mmol／l（250mg／dl），偶有高于25.9mmol／l（1000mg／dl）者。甘油三酯和磷脂低密度及极低密度β脂蛋白均增高，后者易诱发心血管并发症。④水肿：轻重不等，与病程长短及低白蛋白血症程度有关，轻者表现为面部、下肢浮肿，呈凹陷性；重者全身水肿，可伴有胸水和腹水。⑤尿沉渣：偶有镜下血尿，但红细胞数常＜10个／高倍视野，可见透明管型。
并发症：
本病常并发：①感染：由于低蛋白血症和血清igg降低等原因，易并发皮肤、呼吸道、尿路感染及腹膜炎。在儿童以肺炎双球菌腹膜炎多见且较严重，遇有突发原因不明高热时，应注意腹膜炎的可能。②电解质紊乱：可见低钠血症、低钾血症、低钙血症，以低钠血症最常见，临床表现软弱无力，食欲减退，浮肿加重，甚至惊厥、休克，常与长期忌盐饮食，滥用泻药、利尿剂有关。③肾静脉血栓形成：肾病综合征患者常呈高凝状态，血容量减少，血管内淤滞及高血脂，易有静脉血栓形成，多发生于肾静脉，偶也可发生于动脉系统。
治疗：
对久病虚弱的患者应首先改善一般情况，应用对症支持疗法，预防和治疗感染。待一般情况好转后，用糖皮质类固醇激素及其他免痪抑制剂治疗，对前者不敏感的患者应采用中西医结合治疗。
（1） 一般治疗：一般不必严格限制其活动，水肿明显或血压增高的病人应卧床休息。供给足够热量，食物中蛋白质含量同正常人，有氮质血症者需稍加限制。在浮肿或大剂量肾上腺糖皮质激素治疗时应限钠盐（成人每日2—3g，儿童1—1.5g），待浮肿消退、血压正常时则钠盐摄入可适当放宽，因长期忌钠盐可发生低钠综合征，特别是在有感染时。
（2） 尿：一般于限钠、肾上腺糖皮质激素治疗后8—10d常不必用利尿剂，可出现利尿。但在水肿较重时可用右旋糖酐40（每次5—10ml／kg体重）静注或氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、螺内酯（安体舒通）口服，亦可两种药合用。对水肿严重、血清白蛋白甚低而各种利尿药效果不佳者，可静脉输入白蛋白（小儿0.5—1g/kg体重）或血浆，通过血浆胶体渗透压提高血容量，增加肾小球滤过率来加强利尿。但输入的白蛋白一部分于短期内又从尿中丢失，故不作常规治疗手段。强利尿剂如呋噻米（速尿）须在补充血容量的基础上方可应用。
（3） 糖皮质类固醇激素：儿童肾病用激素治疗后的缓解率多数报告在90％以上，成人约85％左右，但在减量或停药后容易复发。一般选用泼尼松，开始剂量为成人每日40—60mg，儿童每日1.5—2mg，全日总量最高不超过60mg，分3—4次口服。对肾上腺糖皮质激素敏感（或称激素效应）的病例大多于1—3周内尿蛋白减少或消失，用药满4周后，减去每日量的1／3，两天剂量合并于隔日早晨一次顿服，再4周以后每3—4周减量一次，每次减去膈日量5—10mg，总疗程6—12月左右。一次治疗后不再复发的病例仅占总数1／3．复发时重新按开始剂量给药，但在尿蛋白消失2周后即可按上列顺序减药。减药过程中尿蛋白1周内连续出现＋＋在3次以上者，应恢复减量前的剂量治疗。肾上腺糖皮质激素治疗4周尿蛋白未完全消失者，可将开始剂量延长4周，然后减量并改隔日疗法，以后每4周减量一次，总疗程9月—1年。肾上腺糖皮质激素持续治疗8周，尿蛋白仍无减少者为对肾上腺糖皮质激素耐药（无效应），可加用其他免疫抑制剂或甲泼尼龙（甲基强的松龙）静脉冲击疗法。对肾上腺糖皮质激素敏感但在减量过程中或停药4周内即复发者为肾上腺糖皮质激素依赖，可长期小剂量维持，即当泼尼松（强的松）减至隔日25—15mg时，每隔3月或更多时间减量一次，疗程1.5—2年或更长。
（4）其他免疫抑制剂：常与肾上腺糖皮质激素联合治疗。对肾上腺糖皮质激素无效应或依赖病例，常用的为环磷酰胺，成人剂量每日100—150m，晨1次或2次口服，或200mg每日或隔日静脉注射，总剂量6—8g。儿童每日2—2.5mg／kg体重口服，总剂量150—250mg／kg体重，主要不良反应为周围血白细胞降低、脱发、肝脏损害及出血性膀胱炎，用药3个月以上可引起性腺损害，必须慎用。亦可应用环磷酰胺静脉冲击疗法，500mg／m2体表面积每月1次，6次为1疗程。治疗日给予20ml／kg体重输液量以保持足够尿量，副作用比持续服用小．需注意随访肝功能。其他免疫抑制剂如苯丁酸氮芥、塞替派、氮芥、环孢菌素a亦可应用。雷公藤多甙亦有免疫抑制作用，不良反应少，成人每次剂量10—20mg，每日3次，儿童每日1mg／kg体重，每日最大量不超过30mg，疗程2—3月。本病一般预后较好。