肛门直肠周围脓肿

( gangmenzhichangzhouweinongzhong )

别名： 肛痈（穿裆发 , 坐马痈 , 跨马痈 , 下马痈 , 上马痈 , 悬痈 , 臀痈 , 涌泉疽 , 脏毒

中医

简介：
本病中医称为肛痈，是肛门和直肠周围红、肿、热、痛后形成脓肿的总称。以发热恶寒，肛门部红肿、灼热、疼痛，化脓溃后易成肛瘘为主要表现。
病因：
本病凡属实证者，多因饮食不节，过食厚昧辛辣，引起湿热内生，热毒结聚而致，或因肌肤损伤，感染毒邪，瘀血凝滞，经络阻塞，血败肉腐而成。凡属虚证者，多因肺、脾、肾脏亏损，湿热下注肛门所致。
病机：
肛痈是因过食肥甘、辛辣，湿热下注，或湿痰凝结，邪毒留阻于肛管直肠周围，气血瘀滞，热毒化腐成脓，形成痈肿。
诊断：
一、诊断：
1．肛门局部红、肿、热、痛，起病急，病情发展迅速，可有恶寒发热，食欲不振，大便干燥，小便短赤，口干等全身症状。
2．随肛痈发生的具体部位不同，其表现为：
（1）肛门皮下脓肿：肛门疼痛，开始为持续性疼痛，继后呈跳痛性质，咳嗽，行走、排便可使疼痛加剧。检查时见肛门周围出现红肿突起，并有触痛。如已成脓，按之有波动感，全身症状轻。
（2）坐骨直肠窝脓肿：开始只感肛门部不适或微痛，逐渐伴有发热、畏寒、头痛、食欲不振等全身症状，随后局部症状加重，肛门有灼热或跳痛。指诊患侧坐骨直肠窝可摸到有触痛的隆起。
（3）骨盆直肠间隙脓肿：初起常表现为发热、寒战，全身倦怠不适等症状。然后感觉直肠部沉重，常想排便，排便时肛门不适和酸痛，有时可发生排尿困难或尿潴留。指诊患侧直肠壁处可摸到隆起肿块，并有压痛及波动感。
（4）直肠粘膜下脓肿：初起常有直肠部沉重或饱满感，继则出现钝性酸痛或跳痛，大便时症状加重，发热，头痛，全身乏力。指诊在直肠壁上可触及一卵圆形波动包块。
（5）直肠后间隙脓肿：初起恶寒发热，直肠及肛门区沉重感，骶尾部出现钝性疼痛并沿肢体向下放射。指诊直肠后方可触及硬性包块，或有波动。
二、辨证：
本病辨证首当辨其虚实寒热，标本之主次，早期以局部症状为主，亦即标实为主，当辨热的偏盛；中期成脓则局部与全身症状并存，当辨虚实的多少；后期毒尽体虚则应重辨气血盛衰。总之本病亦应根据病人的体质情况和不同的致病因素，辨别阴阳、表里、寒热、虚实、以及脏腑经络部位，并根据病势进退，确定疾病的性质。
1．火毒蕴结：
证候：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛门红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。辨析：①辨证：本病多见于脓肿早期，以肛门周围肿痛，持续加剧，恶寒、发热、便秘、溲赤、舌红、苔黄、脉数为辨证要点。②病机：本病多由湿热下注肛门而成，气机不畅，气滞血瘀，火毒壅滞则肛门肿痛，持续加重。邪热伤津，津液耗伤，阴不足以济阳则大便秘结，热移膀胱则漫赤。
2．热毒炽盛：
证候：肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓液。舌红、苔黄、脉弦滑。辨析：①辨证：本病见于脓肿中期，以肛门持续性剧烈疼痛，夜寐不安，发热、口干、便秘，小便困难，肛周红肿，按之肿块有波动为其辨证要点。②病机：气血壅滞不通则肛门疼痛持续，湿热蕴阻肛门，热盛肉腐，蒸酿成脓则痛如鸡啄，夜寐不安。邪热伤津则口干便秘，小便困难，舌红，苔黄，脉弦。
3．肛门湿热：局部红肿疼痛，肛门坠胀，身重倦怠，口腻不欲食，口渴不欲饮，便秘或稀溏，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
4．阴虚毒恋：
证候：肛门肿痛，灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗，舌红，少苔，脉细数。辨析：①辨证：此为脓肿晚期，肛门肿痛，灼热，溃后伤口不敛，潮热盗汗，舌红，苔少为辨证之要点。②病机：因病久正气已虚，复加外邪未解，郁久化热则肛门肿痛，溃后难敛，潮热盗汗。舌红，少苔，脉细数均为阴液虚亏所致。
5．气血两虚证：肛门坠胀，但红肿热痛不明显，少气懒言，面色huang白，苔黄少津，脉细数无力。
类证：
1．臀痈：可发生于肛门周围之臀部皮下，脓肿浅在而病变范围广泛，皮肤增厚
变硬，溃后流脓。
2．坐板疮：可发于尾骨及肛周皮下，局部红肿热痛，根浅，脓出即愈，或此愈
彼起。
3．骶骨前畸胎瘤：有时与直肠后脓肿相似，多为先天性，指诊直肠后肿块光滑，无明显压痛，有囊性感，x线检查可见骶骨前肿物将直肠推向前方，可有散在钙化阴影。
4．锁肛痔：非急起，肿块坚硬固着，表面溃烂，凹凸不平，表面常有脓血分泌
物，恶臭污秽。
5．息肉痔、悬珠痔：非急起，肛门部无红肿热痛，全身无恶寒发热等症。
治疗：
本病早期多为实证和热证，治宜清热解毒，凉血法瘀，软坚散结，以消法为主；中期脓成邪留，治宜扶正托毒，以托法为主；后期毒尽体虚，治宜补养气血，健脾渗湿，滋补肝肾，以补法为主。正如《外科论治全书·痈疽治法统论》中说："初起者，审其症而消之；成脓者，因其势而逐之；毒尽者，益其所不足而敛之，此治痈之大旨也……。"所以临床应根据该病的特点，注重内外兼治，整体与局部并重，进行辨证论治。
一、辨证选方：
1．火毒蕴结：
治法：清泻实热，宣散郁结。方药：内疏黄连汤加减。黄连10克，黄芩6克，大黄6克，栀子10克，桔梗6克，木香6克，槟榔6克，连翘10克，赤芍10克，白芍10克，当归10克，甘草6克。若痛甚者加元胡；便秘加火麻仁。
2．热毒炽盛：
治法：消肿散结，活血法瘀止痛。方药：仙方活命饮加减。穿山甲10克，皂角刺10克，当归尾12克，金银花12克，赤芍12克，乳香10克，没药10克，天花粉12克，陈皮6克，防风6克，白芷6克，甘草6克。
3．肛门湿热证：
治法：清热祛湿。方药：清热除湿汤加减。
4．阴虚毒恋：
治法：滋阴清热，除湿软坚。方药：滋阴除湿汤加减。川芎10克，当归12克，白芍12克，熟地黄12克，柴胡6克，黄芩9克，陈皮9克，贝母10克，地骨皮10克，泽泻10克，甘草6克。气虚加黄芪；口干甚者加麦冬；便结者加火麻仁，大黄。
5．气血两虚证：
治法：补益气血。方药：八珍汤加减。
二、专方验方请参见“肛瘘”条。
三、外治疗法及其他治疗：
1．熏洗疗法：用苦参汤或五倍子汤加减，煎水，先熏后洗。
2．敷贴疗法：用金黄膏，或三黄膏等，敷贴患处。①玉露膏外敷，有凉血、清热、消肿之作用。处方：芙蓉花叶晒干研细未，用凡士林调成30％软膏敷患处，日2～3次。②金黄膏外敷，有清热除湿，散瘀化痰，止痛消肿之功能。处方：黄柏，大黄、姜黄、白芷各60克，川朴、陈皮、苍术、南星、甘草各25克，天花粉30克共研细未，以茶水调和外敷或配成3％凡士林软膏。
中药：
1．脏连丸：有清热解毒。凉血止血之功，用于脓肿早期局部肿痛者。每日2次，每次5克。
2.二妙丸：有清热燥湿之功，适用于脓肿初期，脓未成者，每日2次，每次5克。
3．便秘服麻子仁丸，或液状石蜡，使粪便稀软，排粪通畅。

西医

简介：
肛门直肠周围脓肿一般指肛门腺感染、化脓蔓延到肛管直肠周围形成的脓肿。
病因：
肛门直肠周围脓肿的病因是由于肛门腺感染所致，临床上99％的肛周脓肿的发生与肛门腺感染、化脓有密切关系，也有因肛裂感染，细菌从裂缝处浸入皮下而形成脓肿的，少数是由肛门旁毛囊感染、粉瘤或外伤的失治、误治而形成的。
人群：
本病多见于20～40岁青壮年，
诊断标准：
肛门直肠周围脓肿诊断标准:
（一）肛提肌上方脓肿
1.骨盆直肠间隙脓肿：发热、直肠腔狭窄变形，直肠指诊可触及患侧肿块、波动，脓腔穿刺可抽出脓液。
2.直肠后间隙脓肿：发热、疼痛向腰及臀部放射。直肠指诊，直肠后壁隆起肿胀，波动，穿刺可抽出脓液。
3.粘膜下脓肿：发热，便频和里急后重。直肠指诊，直肠壁有局限性肿块、压痛、波动，穿刺可抽出脓掖。
（二）肛提肌下方脓肿
1.坐骨直肠间隙脓肿：发热，患侧丰满红肿疼痛，便时加剧，局部压痛明显、波动明显。
2.肛门后间隙脓肿：肛门与尾骨之间皮肤压痛明显，便时尾骶部疼痛加重，指诊肛管后有局限性肿块。
3.肛周皮下脓肿：局部红肿热痛，波动、压痛明显。
发病：
多数发病急骤，疼痛剧烈，伴有高热，延误治疗往往使病情加重，病变复杂。
体征：
肛门直肠周围凡有不消的肿块，临床症状为红、肿、热、痛继之化脓者，为肛门直肠周围脓肿。
1．骨盆直肠窝脓肿：本病初起时全身症状有恶寒发热无力等，局部症状有会阴部沉重下坠感，有里急后重感，排便时加重，下腹部压痛，由于此脓肿部位较深，不易穿破肛提肌，破溃时间较长，大便困难是其特征。
2．直肠后脓肿：排便不适是较早的症状，初期有恶寒发热，肛门会阴部下坠及钝性疼痛，病变继续发展，全身症状加重，但其全身及局部症状皆不如骨盆直肠窝脓肿严重。
3．粘膜下脓肿：初期症状常有直肠部沉重或饱满感，当脓肿发展扩大时，才有钝性酸痛或跳痛，大便时症状加重，甚则出现里急后重，大小便困难，全身症状有高烧、无力等。
4．坐骨直肠窝脓肿：主要症状是全身中毒症状，常有高烧、寒战、伴头痛、乏力、小便困难，局部症状初起不明显，继而臀部一侧出现钝痛，脓肿形成后为跳痛，便时加重，坐卧不宁，行走困难。
5．肛周皮下脓肿和肛门脓肿：早期症状很轻微，具有肛门部不适或沉重感，继则肛缘有一突起包块，出现剧痛，有时伴有全身症状，如果脓肿位于前侧可出现排尿困难。
体检：
1．骨盆直肠窝脓肿：位于直肠两侧，其上界为腹膜，下界为肛提肌，前方男性为膀胱颈和前列腺，后方为直肠侧韧带。此脓肿早期肛门外无肿块，手指伸入肛内可触到肿块，晚期脓液穿破肛提肌后，在肛外迅速形成较大脓肿。
2．直肠后脓肿：位于直肠和骶骨之间，上界为腹膜，下界为肛尾韧带，两侧为直肠侧韧带。早期肛外亦无肿块，手指伸入肛内后在骶骨前可触到肿块，晚期脓液窜过骶尾韧带旁，脓液同时或先后进入肛外皮下，在肛外左后或右后形成脓肿，破溃后形成为马蹄形肛瘘。
3．粘膜下脓肿：位于肛门齿线以上的粘膜下，表面为直肠粘膜，里为肛门内括约肌或直肠环肌，无明显的上下界线。肛内指检在粘膜下可触及表浅之肿块，此种脓肿不易窜到肛外，而在粘膜破溃后成为内盲瘘。
4．坐骨直肠窝脓肿：位于肛提肌下方，坐骨和直肠之间，为浅部脓肿之较大者、检查时可见：（1）肛门两侧不对称，一侧稍高突，皮肤不红，但灼热，可有较大范围的触痛区，早期较硬，难以发现波动感；（2）指诊发现有触痛包块，相当于一侧坐骨间隙，其上端在肛直肠环平面以上。
5．肛周皮下脓肿和肛门后脓肿：检查可见肛门一侧有一界限不明显的微红色突起包块，触痛明显，此脓肿易于破溃，溃后形成浅部肛瘘。
鉴别诊断：
1．气性坏疽：为厌氧菌感染之脓肿，肛门旁突然发生肿块，迅速蔓延扩大，肿块内可触到捻发音是其特征，全身症状有高烧，倦怠，精神萎靡，白血球急骤下降，患者出现昏迷和极度衰弱状态。
2．肛旁疖肿及毛囊炎：为化脓性细菌感染所致，皮肤鲜红灼热，中心有一小白头，肿块表浅。细菌窜入皮下繁殖化脓形成的脓肿，易溃易敛，治疗后不会形成肛瘘。毛囊炎好发于尾骨及肛门周围，有排脓的外口和浅窦道，特征是在外口内有毛发和小毛囊。
3．粉瘤与囊肿：未感染前，皮肤原有一皮色不变，柔软不痛之肿块；感染后，局部才出现红肿热痛症状，肿块破溃或切除后，易愈合。
4．化脓性汗腺炎：好发于肛周皮下，有广泛的病区和多个流脓的疮口，疮口之间可彼此相通，形成皮下瘘道，但瘘道不与直肠相通，病区皮肤增厚，色素沉着，并有广泛慢性炎症和瘢痕形成。
5．骶骨结核在肛旁形成脓肿：有结核病史，病程漫长，症状不显著，患者呈虚弱羸瘦体质，x线摄片骨质坏死是其特征。
6．骶前畸胎瘤：多发于青少年女性。指检摸不清楚骶骨面，并在此处可触到分叶、无痛、有囊性感之肿块。钡剂灌肠侧位x线片，可见骶骨和直肠之间有距离和肿块，未破溃前可见钙化阴影，如若感染化脓，其症状与结果和直肠后脓肿相似。
疗效评定标准：
1.痊愈：症状消失，伤口愈合。
2.好转：经治疗后，伤口未愈，形成肛瘘。
预后：
临床上应当将它看作是一种急症，尽早治疗，以免病情继续发展，后遗为肛瘘。
治疗：
一、非手术治疗：
1．药物治疗：初起形成硬结或肿块，尚无明显红肿等化脓表现者，应根据不同致病菌，选用磺胺类、青霉素、链霉素、四环素、庆大霉素、卡那霉素等治疗。并适当补充维生素c等增强抵抗力。
2．局部处理：可选用鱼石脂软膏、消炎止痛膏等外敷。1∶5000高锰酸钾坐浴。若脓肿破溃，应用生理盐水或灭滴灵液冲洗，脓液多者还可用双氧水冲洗。
二、手术治疗：应根据病情选择适当的手术方法，对年老体弱，生理状况差及深部脓肿者，可考虑先行排脓，待成瘘后再行手术治疗。一次性根治手术的关键是正确寻找内口，彻底处理原发病灶及引流通畅，否则达不到根治的目的。
1．切开排脓法：肛门直肠脓肿早期采用保守治疗无效后，一旦脓肿形成，唯一有效的治疗方法是切开引流，所有症状可随切开引流而消失。
适应症：本疗法运用于肛门皮下脓肿，肛管后间隙脓肿，粘膜下脓肿及高位脓肿，无切开挂线条件者。
切开方法：取侧卧位或截石位，常规消毒，局部浸润麻醉或骶麻后，消毒肠腔，食指探查脓肿范围，中心位置，在脓肿中央有波动处做一放射状皮肤切口，先将脓液排出，用食指在脓腔中分开有结缔组织和血管的死腔，切忌暴力，以防出血，也不应切除过多的正常皮肤和皮下组织，以防止术后肛门畸形。脓液全部排出后，伤口内填塞凡士林油纱条，术后每日便后坐浴、换药。待创口及脓腔修复，肛瘘形成后再行肛瘘手术。对急性肛周脓肿均需作切开排脓的紧急处理，原则上是切开排脓后不致于形成肛瘘的后遗症，在手术中应尽量寻找原发内口，彻底清除感染的肛门腺，争取行一次性根治术。如原发内口寻找困难，为防止脓肿扩散，病情变化，才需单纯行切开排脓。
2．粘膜下脓肿一次根治术：适用于肛管粘膜下脓肿。手术方法：侧卧位或截石位，常规消毒，局麻或骶麻，消毒肠腔，在肛门镜下仔细寻找齿线部肛隐窝有无凹陷、充血、脓汁溢出，如内口不明显，可用染色法染色（即在脓肿下缘注射适量美兰），用手指轻轻揉压，常可在原发内口处着色，沿其上方切开脓腔，排出脓液后，再将内口顺其肛管切开，切开内括约肌和外括约肌皮下部分，用刮勺将创口内腐烂组织尽力刮净，修剪创面，将切开内口的两侧粘膜分别用钳夹住，各以粗丝线结扎，使切口附近的创面开大，便于引流，防止粘连形成假愈合。
3．贯穿外括约肌深层以下的脓肿一次根治术：手术方法：取侧卧或截石位，常规消毒，2％利多卡因骶麻，消毒肠腔，在肛门镜下仔细寻找原发内口，如果仍不清楚，可在肛缘附近的脓肿处注入美兰则常在原发内口处着色，在脓肿中心切开排脓后，用探针探查与内口相通的通路，通过肛门外括约肌，将探针从内口引出，切开外括约肌和内括约肌以及内口，再顺切开内口上方切开少许粘膜，用刮勺清除外口的结缔组织和腐烂的肉芽组织，彻底清除感染的肛门腺，修剪创缘呈外大内小的创口，如果是坐骨直肠窝脓肿，当脓液波及到肛门后侧，应注意有无马蹄型肛门脓肿，对典型的后马蹄型脓肿，在切开时要注意不要损伤肛门后肛尾韧带和两侧外括约肌浅层肌肉，不慎切断可造成肛门向前移位。
需要注意的还有一点：所有切开内口的伤口都需要切开内括约肌。如果内口定位可疑，切开内口和括约肌后，再分别切除左右的隐窝1～2个，用刮勺清除感染的肛门腺，同时切开内口上方粘膜一部分，再将两侧创面分别以丝线结扎，其一有利于伤口外流；其二能彻底的清除感染的肛隐窝，防止术后复发；其三有防止术后出血作用。
护理：
初起时卧床休息，饮食宜清淡，避免大怒和抑郁。
中西医结合：
治疗思路与方案：肛门直肠周围脓肿，一旦成脓后应早期切开排脓，不能让其自行溃破，因其皮肤较坚韧，脓液易向深部左右扩窜，而穿破皮肤较难，如果切口不及时，脓肿必然增大加深，因此对于本病，应当把它看作是一种急症，争取时间根据病情选择合理的手术方法，尽量作一次性根治手术，手术成败的关键是正确寻找内口，而正确处理肛管直肠环，则是防止发生肛门失禁后遗症的关键。特别是高位脓肿在处理技术要求较高：其一：排脓时必须正确分离耻骨直肠肌；其二：肛管直肠环以上与内口相通的通道，要采用橡皮筋挂线；其三：处理好感染的肛门腺及其附近的创面。
切开排脓挂线法是在中医"挂线法"基础上发展起来的中西医结合治疗骨盆直肠间隙脓肿和高位坐骨直肠间隙脓肿的新疗法。本疗法适用于肛门腺感染化脓向上侵入肛管直肠环以上的高位骨盆直肠间隙脓肿或高位坐骨直肠间隙脓肿，如一次性切开，必然会切断肛管直肠环，损伤重要的肛门括约功能而导致大便失禁，如仅单纯排脓，不处理内口和感染的肛门腺，就会形成高位肛瘘，需二次手术，增加病人的痛苦。故宜采用切开排脓，同时将低位括约肌切开（指将肛管直肠环以下的外括约肌皮下部、外括约肌浅层和内括约肌切开）。对肛管直肠环以上与内口相通的腔道可用橡皮筋挂线；术后2～3周缓慢地将肛管直肠环勒开，使勒开的肌肉达到边勒开边修复，从而避免发生组织大豁口，防止肛门失禁。
手术方法：常规消毒，骶麻，切开排脓，排脓后查清脓腔与内外括约肌和肛管直肠环的关系及内口的位置。一般用探针顺切开的脓腔仔细查找内口，距肛缘位置较远（3cm以外）的深部脓肿，其内口常位于肛管后肛隐窝。有些不宜从脓腔内寻找内口，需在肛门镜下，用探针查清内口位置。内口标志是肛隐窝充血明显，局部常有炎症，压迫局部脓液溢出，探针探入1厘米以上即可证实是原发内口。对切开的脓腔可用手指探查脓腔的深度和走行方向，分离其间的纤维隔（联合纵肌分支纤维），用刮匙清除腐烂组织。应尽量垂直切开低位括约肌，以防止造成括约肌的过大损伤。将探针从内口探出，探针后端结扎丝线，并在丝线上结扎一条橡皮筋，在肛门镜下纵形切开内口下方与上方的肛管皮肤和内口上方粘膜1厘米，并切开内口上下方的括约肌，将探针从内口抽出，使橡皮筋保留在肛管直肠环上方与内口相通的腔道中，用另一条粗丝线结扎橡皮筋的两端，但不要收紧橡皮筋（术后再分次结扎橡皮筋），只将橡皮筋结扎固定即可。修剪创口皮缘，放置橡皮管引流，创口用油纱条填塞，外用纱布固定。术后10天再拉紧橡皮筋，隔10天再拉紧橡皮筋一次，要求在1个月左右时间内用橡皮筋将高位括约肌缓慢勒开。忌用橡皮筋一次收紧将肛管直肠环勒开，以免发生肛门失禁后遗症。术后每日换药。
本病术后还应配合药物治疗，除选用抗生素外，还可选用清热解毒，托里排脓，生肌止痛中药治疗。另外每日便后宜坐浴换药，局部换药可选用红粉纱条或四黄膏纱条，有祛腐生肌，清热解毒作用。有利于创口引流，防止假愈合。对于肛周脓肿溃破或排脓后形成的肛瘘，已属于肛瘘范围，详见“肛瘘”条。