单疱病毒性角膜炎

( danpaobingduxingjiaomoyan )

别名： 聚星障 , 花翳白陷

中医

简介：
单疱病毒性角膜炎属祖国医学的“聚星障”、“花翳白陷”等范畴。
病机：
本病属于风轮疾病，风轮内应肝胆，故本病的形成多于肝胆相关。凡外感风热（风寒）毒邪，内因肝火炽盛，风火热毒相搏，上攻于目；或脾胃蕴积湿热，熏蒸黑睛；或肝肾阴虚，虚火上炎，均可引起此病。
诊断：
本病以热证实证较多，宜详查细辨。如翳障浮嫩，病情轻者，多为肝经风热；翳障色黄，溃陷深大者，多为肝胆实火；翳障时隐时现，反复发作者，多为肝肾阴虚。
1．风热上犯
证候：黑睛骤起星翳，翳色灰白，抱轮红赤，羞明流泪，碜涩不适，发热恶风，咽痛，舌苔薄黄，脉浮数。
辨析：①辨证：以黑睛骤起灰白色星翳，抱轮红赤，碜涩羞明，脉浮数为辨证要点。②病机：风热上犯目窍，燔灼脉络，故黑睛骤起灰白色星障，抱轮红赤，碜涩羞明；风热侵犯卫表，营卫不和，故见恶风发热。
2．风寒犯目
证候：黑睛星翳色白，抱轮微红，流泪羞明，恶寒发热，苔薄白，脉浮紧。
辨析：①辨证：以黑睛星翳，抱轮微红，苔薄白，脉浮紧为辨证要点。②病机：寒为阴邪，易伤阳气，风寒犯目，故见黑睛星翳色白，抱轮微红：寒邪束表，卫阳受遏，则恶寒发热。
3．肝火炽盛
证候：星翳逐渐扩大加深，白睛混赤，胞肿疼痛，羞明流泪，头痛溲赤，口苦，苔黄，脉弦数。
辨析：①辩证：以星翳逐渐扩大加深，白睛混赤，口苦，舌红苔黄，脉弦数为辨证要点。②病机：黑睛属风轮，内应于肝，肝火炽盛，则黑睛受灼而病变扩大加深；火热炽盛，热壅血滞，故白睛混赤，羞明流泪，症状加剧；舌红苔黄，脉弦数均为肝火炽盛之征。
4．湿热蕴蒸
证候：黑睛星翳，反复发作，缠绵不愈，头重胸闷，溲黄便溏，口粘，舌红苔黄腻，脉濡数。
辨析：①辨证：以黑睛星翳，反复发作，头重胸闷，舌红苔黄腻，脉濡数为辨证要点。②病机：湿为阴邪，重浊粘滞，其与热邪胶结，湿盛热炽，上攻于目则黑睛星翳；湿热阻遏气机，清阳不升则头重胸闷；湿热下注则浚黄便溏；湿热留恋，故病情反复发作，缠绵不愈；舌红苔黄腻，脉濡数均为湿热之征。
5.阴虚邪恋
证候：星翳疏散浮嫩，时轻时重，抱轮微红，干涩不适，羞明流泪等症较轻，兼见颧红，舌红少苔，脉弦细数。
辨析：①辨证：以星翳疏散浮嫩，眼涩不适，舌红少苔，脉弦细数为辨证要点。②病机：热属阳邪，灼伤阴液，虚火上炎故黑睛星翳时轻时重，反复发作；阴精不能上注于目，目窍失养，以致干涩不适；舌红少苔，脉弦细均为阴虚火旺之征。
治疗：
本病治疗首当审病因，别脏腑，辨虚实。若病势急骤者，以外受风邪或肝火炽盛者为多，当疏散外邪或清肝泻火。病情缠绵或反复发作者，以湿热熏蒸或阴虚火旺为多，当清利湿热，或滋阴降火，退翳明目为主。外治法以清热解毒，退翳明目为主，并可配合针刺、热敷等以提高疗效。
（一）辨证选方
1．风热上犯
治法：疏风清热。
方药：银翘散（《温病条辨》）加减。金银花15g，连翘20g，薄荷6g，板蓝根30g，大青叶30g，芦根30g，当归12g，甘草6g。恶寒发热重者加桑叶、菊花、防风；里热重者加黄芩、大黄清热泻火。
2.风寒犯目
治法：疏风散寒。
方药：荆防败毒散（《摄众生妙方》）加减。羌活10g，独活10g，柴胡6g，前胡12g，枳壳12g，荆芥10g，防风10g，桔梗12g，川芎6g，甘草3g。羞明流泪较重者加金银花、菊花。
3．肝火炽盛
治法：清肝泻火。
方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草30g，柴胡6g，泽泻9g，车前子9g，木通9g，生地：10g，当归12g，栀子10g，黄芩10g，甘草3g。著大便干结加芒硝、大黄；便通后去芒硝、大黄，加板蓝根、大青叶、金银花、蒲公英等清热解毒之品。
4．湿热蕴蒸
治法：清利湿热。
方药：三仁汤（《温病条辨》）加减。杏仁12g，滑石18g，白蔻仁6g，厚朴6g，通草6g，竹叶9g，薏苡仁6g，制半夏12g。热重者加黄芩、栀子；湿重者，重用白蔻仁、薏苡仁；病程后期可酌用蝉蜕、木贼、白蒺藜等退翳明目之品。
5．阴虚邪恋
治法：滋阴降火，退翳明目。
方药：加减地黄丸（《原机启微》）加减。生地20g，熟地：15g，怀牛膝12g，当归12g羌活10g，防风10g。虚火甚者加知母、黄柏。此外还可酌加菊花、蝉蜕、木贼等退翳之品。
其他疗法
1．湿热敷疗法：常用清热解毒药物，如蒲公英30g，菊花30g，大黄20g，荆芥20g，每次15～30分钟先熏洗后热敷，适用于本病各种类型。
2．点眼疗法
（1）板蓝根注射液6ml注入容积8ml无菌眼药瓶内，依病情轻重每1～4小时点眼1次，每次1滴。
（2）藏红花和黄连各20g，蒸馏水400m1，浸泡24小时，浸液滤纸粗滤，加氯化钠4.0g，加蒸馏水制成500ml滴眼液，调ph值5.3～5.4，经g6号垂熔玻璃漏斗细滤除菌，分装备用，每日6～8次点眼。
（3）千里光100g，板蓝根200g，银花100g，野菊花50g，鱼腥草50g，芦根50g。加水煎至100onl1，反复过滤，加尼泊金防腐剂，调ph值6～7之间，灭菌装瓶备用，每小时点眼1次。
（4）二秦眼药水：秦皮、秦艽配制而成点眼。
（5）了香树叶选其色深大而厚者制成20％的滴眼液，ph值为4.5～5.2，置入冰箱4c保存。每2小时点眼，重症每小时滴眼1次，恢复期每天4次，持续1～2个月。
（6）石燕丹（《医宗金鉴》）：炉甘石120g(入银罐内，盐泥封固，用炭火煅一柱香，以罐通红为度，取起为未，用黄连水飞过，再入黄连、黄芩、黄柏汤，将汤煮干），以甘石，鹭硇砂（铜勺内同水煮干）、石燕、琥珀、朱砂水飞各取净未4.5g，鹰屎白3g。如无则用白丁香代之，冰片、麝香各0.45g，共为极细未，研至无声备用，上药用于红赤消退，遗留瘢痕者，点眼一日3次。
3．结膜下注射疗法
（1）银黄注射液结膜下及穹窿部注射，每次0.3ml，隔日1次。
（2）板蓝根注射液下穹窿结膜处注射，每次0.5ml，隔日1次。物理疗法：鱼腥草注射液雾化：100％鱼腥草注射液10m1，生理盐水20m1，注射用水20m1，将三种药液注入雾化器内雾化治疗，每次15～20分钟，每日1剂，7次为1疗程，适用于各种类型。
中药：
1．清热解毒口服液：每次20m1，每日之次。本方清热解毒，主治本病风热上犯型。
2．抗病毒口服液：每次20m1，每日2次。本方抗病毒，主治本病风热上犯型。
3．板蓝根冲剂：每次10g，每日3次。本方清热解毒，凉血消肿，用于本病各型。
4．杞菊地黄丸：每次服9g，每日2次。本方滋阴明目，主治本病阴虚邪留型。
针灸：
常用穴：睛明、四白、丝竹空、攒竹、合谷、足三里、光明、肝俞等，每次取局部1～2穴，远端1～2穴，每日1次，视病情酌用补泻手法。

西医

简介：
单疱病毒性角膜炎（hsk）是常见的也是较严重的感染性角膜病之一，近年来其发病率有明显上升和加剧趋势。可能与皮质类固醇和免疫抑制剂的广泛应用有关，也可能是病毒发生变异使侵袭力增强所致。本病可发生于所有年龄组，但多见于30岁左右的青壮年，10岁以下较少，60岁以上罕见，男女之比为1.5～2：1。一般发病较急，多为单眼发病，少数亦可双眼同时或先后发病。临床上可分为浅层型和深层型两型。其临床特点为刺激症状多数较轻，具有典型的形态学特征，病情迁延不愈，反复发作，药物治疗抵抗，视力危害严重等。
病因：
本病是由单疱疤疹病毒（hsv）感染所致，hsv-i型主要感染生殖器以外和腰以上的皮肤粘膜；hsv-Ⅱ型主要侵犯生殖器和腰以下的皮肤粘膜。一般认为hsv-i型是该病的主要病原。现已证实，两型病毒对角膜的致病性存在明显差别：前者发病快，病程短，且有局限于表层的倾向；后者发病晚，病程长，常可侵犯基质深层。原发感染多发生在6个月～5岁的婴幼儿。
人群：
本病可发生于所有年龄组，但多见于30岁左右的青壮年，10岁以下较少，60岁以上罕见，男女之比为1.5～2：1。
诊断标准：
（一）确诊
1.具有典型的树枝状或地图状病灶者。
2.病灶虽不典型，但有多次复发病史，病程中出现过树枝状或地图状病灶者。
（二）拟诊
1.盘状角膜炎（90%为本病）。
2.同时出现口唇、鼻翼及眼睑疱疹的角膜炎患者。
3.治疗困难的单侧慢性表层角膜炎患者。
4.角膜知觉低下的角膜炎患者。
5.抗生素治疗无效，皮质类固醇激素加重者。
6.反复发作，且有明显特定诱发因素。
病史：
询问既往有无睑、唇及面颊部疱疹性损害或单疱性角膜结膜炎病史，近期机体有无经受感冒、高热、劳累、月经、冷风、烈日、眼部药物刺激（皮质类固醇、退翳药物）等特定诱发因素的影响等。
症状：
患者常有异物感、羞明、流泪等较轻刺激症状（儿童症状较明显）。如果病变侵及角膜中央区，则可出现视力下降。
体征：
角膜知觉减退并有典型病灶。
（1）树枝状角膜炎：球结膜睫状充血，常于角膜中央部见到形似树枝状或珊瑚状，其分支处及未端呈结节状膨大之上皮层病灶（早期形态也可为星状或绒状）。每支病灶宽约1mm，中央微凹陷，边缘有隆起的灰白色上皮细胞浸润缘，荧光素染色阳性。
（2）地图状角膜炎：是由树枝状角膜炎进一步扩大，并向深层侵犯发展成为边缘不整齐，深度不等，周围有明显的灰白色隆起，形似地图状的角膜溃疡。溃疡底部的基质层混浊、增厚，常伴有后弹力层及内皮层肿胀、皱褶及房水闪辉。若合并虹膜睫状体炎，则刺激症状明显。
（3）盘状角膜炎：球结膜轻微充血，角膜表面粗糙、水肿或光滑完整。中央或旁中央部基质层浸润、水肿增厚呈灰白色毛玻璃状，境界清楚形似盘状（也可表现为弥漫性、局限性、环形及马蹄形等形态），常见后弹力层皱褶及较多灰色斑点状kp。此外，在盘状病灶和透明角膜之间常可见到部分或完整的白色内皮浸润环-免疫环。
实验室诊断：
（1）血清学检查：可发现中和抗体（igg）水平增高，对复发性病例仅有排除价值。
（2）细胞学检查：病灶区上皮刮片作显微镜检查。此法仅能证实为病毒感染，而不能确定是否为单疱病毒感染。
（3）荧光抗体染色：上皮刮片行荧光抗体染色常可检出病毒抗原。
（4）病毒分离：对上皮性病变可作出确切诊断。
鉴别诊断：
带状疱疹性角膜炎：开始多为上皮性或上皮下点状或线状浸润，上皮浸润以后可发展为树枝状角膜炎，与单疱病毒树枝状角膜炎相似，但本病多在皮疹后出现，并先后有剧烈的三叉神经痛、头痛及恶心、发热等全身症状，有时还可伴有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ等脑神经损害。同时，本病上皮病灶隆起较高，荧光素着色不明显，病灶区有苔状附着物，且树枝状分叉及未端不呈结节状隆起，也不向地图状溃疡发展。上皮下浸润经数月后可向基质深部发展，形成富子新生血管的角膜基质炎和盘状角膜炎，混浊区常有类固醇沉积物。
疗效评定标准：
1.治愈
（1）临床症状消失。
（2）裂隙灯显微镜检查：角膜浸润吸收，角膜水肿消失，角膜溃疡修复，角膜瘢痕形成。
（3）荧光素钠染色阴性。
2.好转
（1）临床症状减轻。
（2）裂隙灯检查：角膜浸润基本吸收，角膜水肿不显著，角膜溃疡基本修复。
（3）荧光素钠染色可为阴性，亦可为阳性。如为阳性，则着色范围应较前缩小。
治疗：
1．抗病毒药物局部应用：0.1％碘苷（idu）、0.05％环胞苷（cc）、1％无环鸟苷（acv）、1％三氟胸苷（tf3）滴眼液频繁滴眼，3％～3.3％阿糖腺苷（ara一a）眼膏每日5次涂眼。
2．清创方法
（1）机械清创：可用刀片、虹膜恢复器、湿棉签等清除溃疡缘被感染的组织，并滴用抗病毒眼药。
（2）化学清创：常用制剂有3％～5％碘酊、石炭酸、乙醚、90％酒精、5％～20％硝酸银等。因对角膜组织有损害作用，故应慎用。
（3）其他：冷冻清创、光灭活疗法等。
3．免疫疗法：给予免疫增强剂如左旋咪唑、转移因子、干扰素等。
4．辅助治疗：配合滴用抗生素眼药水滴眼，1％阿托品眼药水或眼膏散瞳，同时应用胶原酶抑制剂及角膜营养剂（保护剂）。口服非甾体激素等。
5．手术治疗：对于药物治疗效果不好，反复发作，角膜已穿孔或濒临穿孔的病例，可作板层或穿透角膜移植。
中西医结合：
1．本病是由单纯疱疹病毒引起，常发生于感冒、急性扁桃腺炎、上呼吸道感染或疟疾等热病后。初发期病变多位于角膜浅层，治以局部用药为主，西药可点抗病毒眼药，中药煎剂熏蒸加湿热敷，也可配合整体用药。而迁延或复发性hsk，病灶居角膜深层，病毒潜伏和机体抵抗力低下为主要矛盾，局部用药往往难以奏效，整体调整更显示较强的优势。西药治疗除应用抗病毒类、维生素类外，可配合转移因子、干扰素等，中药则既继承中药传统的立法观念，又结合选用具有抗hsk和改善机体兔疫机能的中药组方。痊愈后所留云翳，西药用消蒙眼药之类点眼，中药可选蝉蜕、木贼、白蒺藜等退翳明目药组方。
2．聚肌胞联合黄芪注射液疗法：适应于单疱角膜炎。方法：0.1％聚肌胞溶液滴眼，每日6次。聚肌胞注射液0.5ml，结膜下注射，每周2次，黄芪注射液0.5ml结膜下注射，隔日1次。聚肌胞2mg肌注，每周2次。疗程2～6周。机理：聚肌胞为a级干扰素诱导剂，又称内源性干扰素，抗病毒谱广。黄芪为补益类中药，有谓之生血、生肌、排脓内托、疮痈圣药。现代医学研究证实，黄芪不仅能增强吞噬细胞吞噬功能，促进抗体合成及淋巴母细胞转化，激活机体细胞免疫功能，而且可提高细胞对干扰素的敏感性，并促进病毒诱生干扰素的能力。黄芪还有提高人血浆中camp的含量，增强抗体和干扰素的作用，从而提高治愈率，降低复发率。
3．中药联合干扰素疗法：适应于各型单疮角膜炎及复发性单疱角膜炎。方法：干扰素眉弓注射：自丝竹空穴位沿眉弓方向进针0.5～1.0cm，每次注射干扰素2u，每周1～2次。疗程2～3周。内眼中药：外感风热型用银翘散或桑菊饮加减（金银花、连翘、黄芩、板蓝根、大青叶、防风、蝉蜕、甘草）。肝经湿热型用龙胆泻肝汤与石决明散加减（石决明、草决明、龙胆草、黄芩、青箱子、柴胡、土茯苓、蒲公英、红花、赤芍、甘草）。阴虚火旺型用四君子汤与甘露饮加减（黄芪、白术、云苓、生地、赤芍、麦冬、泽泻、蝉蜕、青葙子、甘草）。合并虹膜炎者加茵陈、石膏、竹叶。机理：中医认为病毒性角膜炎的病因主要为内有蕴热或阴虚，腠理不固，风热毒邪乘虚而入，郁久化热上攻于目所致。所用方药中的龙胆草、黄芪、柴胡清肝泻火；当归、红花、赤芍活血化瘀；茯苓．泽泻能消退角膜水肿；金银花、连翘、大青叶、板蓝根有抗病毒之效；黄芪、白术可增强机体兔疫力；蝉蜕、木贼，青葙子可促进翳膜消退，减少瘢痕形成。干扰素有调节机体免疫的作用。故该疗法起到了缩短病程、减少复发、增进视力的效果。注意事项：内服中药须依据中医辨证，随证加减。
4．中药内治加西药外治法：（1）中药内治法：初期：①风热型：病程短，有限部症状，伴口渴喜饮，或发热恶寒，舌红、苔薄黄，脉浮数。治拟法风清热解毒，方用银翘散加大青叶、板蓝根、木贼草等。②肝火炽盛型：眼部病情较重，伴有头痛，口苦心烦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数。治拟清肝泻火，方用龙胆泻肝汤加减。恢复期：眼部刺激症状明显减轻或消失，角膜病变趋于翳化，治拟清热益气，活血退翳，方用消翳汤加减。（2）中西药局部治疗：①上皮型：用鱼腥草注射液点眼，每小时1次；②浅中实质型：鱼腥草注射液点眼，每小时1次，并用鱼腥草注射液0.6ml球结膜下注射，每天1次或隔天1次，视病情而定；③深层实质型：除用鱼腥草注射液点腋及结膜下注射外，加用1％阿托品眼药水散瞳。临床效果：本法治疗24例28只眼，痊愈26只限，有效1只眼，无效1只眼。总有效率96.43％；治愈率92.88％。疗程最短9天，最长122天，平均34天。