甲状旁腺功能亢进症

( jiazhuangpangxiangongnengkangjinzheng )

别名： 甲旁亢 , 郁证

西医

简介：
甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism）是由于甲状旁腺分泌过多的甲状旁腺素（pth）所引起的临床综合征。甲状旁腺功能亢进症可分为：①原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathy-roidism， phpt），简称甲旁亢，是由甲状旁腺肿瘤（大多数为腺瘤，少数为腺癌）或增生致甲状旁腺激素（pth）分泌过多而引起的全身性钙磷及骨代谢的疾病；②继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，shpt）主要由于长期肾病、吸收不良综合征或维生素d缺乏与羟化障碍等疾病引起血钙过低刺激甲状旁腺所致。临床上血钙可低、可高或正常，由原发病因及病理生理等情况而定；③三发性甲状旁腺功能亢进症（tertiary hyperparathyroidism）在长期继发性甲状旁腺增生基础上产生腺瘤伴功能亢进，常见于肾脏移植后；④假性甲状旁腺功能亢进症（pseudohyperparathyroidism）等四种。
病因：
原发性甲旁亢是由于甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多，其病因不明。继发性甲旁亢常见于慢性肾病、维生素d缺乏等所致钙磷代谢障碍，引起甲旁腺代偿性增生所致。三发性甲旁亢为继发性基础上腺体受持久刺激，自主分泌过多pth引起。假性甲旁亢者多见于肾癌及肺癌分泌类似甲旁腺多肽物质所致。
人群：
本病可见于任何年龄。以30～60岁成年人多见，女性多于男性。
病理：
原发性甲旁亢的病变有原发性甲状旁腺增生、腺瘤和腺癌，其中以腺瘤最为多见，占80％～97％，增生占2.5％～20％，腺癌约占2％。甲状旁腺腺瘤（parathyroid adenoma）可发生于任何年龄，但以40～60岁较多见。绝大多数腺瘤多单发性，多发生在下面一对甲状旁腺。腺瘤大小不等，重量0.4～120g，一般1～10g。瘤体表面光滑，有菲薄的纤维包膜，切面呈实质性，偶见囊性变、出血、钙化和骨化。腺瘤内因细胞成分不同，可分为主细胞性、混合性及嗜酸性三种，其中以主细胞腺瘤最为多见，甲状旁腺增生（parathyroid hyperplasia）绝大多数四个腺体都发生增生，增生的细胞主要是主细胞，细胞呈弥漫性或结节状增生，间质脂肪组织减少或消失。甲状旁腺癌（parathyroid carcinoma）大多数具有功能性，腺癌有明显包膜侵润，侵入周围组织或血管、淋巴管，癌肿包膜增厚，与周围组织粘连，并见核分裂象，可发生局部淋巴结或远处转移。
诊断标准：
原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断标准：
1.血钙过高或/和血磷过低症状
（1）倦怠、软弱无力、嗜睡、健忘、肌力减退、心动过缓、心律失常、幻觉、狂躁。
（2）食欲不振、便秘、腹张、恶心、呕吐、顽固性十二指肠溃疡（卓-艾综合征）。可伴发胰岛胃泌素瘤（多发性内分泌瘤Ⅰ型）。可发生急、慢性胰腺炎。
（3）多尿、口渴、尿频、血尿、肾绞痛、尿路感染、甚或肾功衰竭。
（4）常有骨痛（背、脊椎、髋、肋骨、四肢）、局部压痛、行走困难、骨骼畸形、病理性骨折。
2.血钙反复多次测定均升高，尤其是离子钙浓度高（正常人离子钙浓度为1.1～1.2mmol/l即4.48～4.92mg/dl）。血磷多次小于1.0mmol/l（3.omg/dl），但肾功衰竭时血磷升高。血清碱性磷酸酶增高，血氯升高大于102mmol/l（102meq/l）。
3.尿钙、磷及c-amp增多，低磷（
4.甲状旁腺功能试验
（1）血清甲状旁腺素（h-pth）增高（正常
（2）磷廓清率增高（正常：6.3～15.5ml血浆/min）。
（3）肾小管磷重吸收率下降（正常：84%～96%）.
（4）钙快速滴注抑制试验（10%葡萄糖酸钙20ml，加于5%葡萄糖液200m1内；10～15分钟内快速滴注），不能抑制（尿磷/尿肌酐比值不下降或反而升高）。
5.b型超声检查、ct、红外线温度扫描、放射性核素（75硒-甲酰氨基酸）扫描等定位诊断阳性。
6.心电图示q-t间期缩短。x线片可见骨膜下皮质吸收（指骨内侧明显）、颅骨斑点状脱钙、牙槽骨吸收、骨折、畸形、囊肿样变化。肾结石、肾钙化。胃肠钡餐可见十二指肠溃疡征象。
7.除外其它原因引起的高血钙症：继发性甲状旁腺功能亢进，异位甲状旁腺激素分泌瘤（肺、肝、肾癌等），慢性肾功能衰竭，骨软化症等。
诊断依据：
本病诊断主要根据其临床表现和实验室检查，尤其是有赖于血清钙和血清pth的测定。如患者出现骨痛、反复发作的泌尿系结石、血尿，骨骼x线摄片有骨膜下皮质吸收及囊肿样变化，血清高血钙、低血磷，血清pth增高。碱性磷酸酶和尿钙升高等特征性变化，诊断本病基本确立，但可疑病人应与高血钙症的其他病因鉴别。
体征：
本病起病缓慢，临床表现为pth分泌过多引起高血钙、肾及骨骼病变，可单独出现，亦可合并发生，症状错综复杂，变化多样。
（一）高血钙症：可影响全身多个系统。
1．中枢神经系统  出现记忆力减退，心情抑郁，情绪不宁，淡漠嗜睡，易怒善哭。
2．神经肌肉系统  出现应激性降低，乏力倦怠，四肢肌肉松弛无力或萎缩，感觉异常，躁动不安。严重高血钙时可出现幻觉、狂躁、甚或昏迷。
3．消化系统  表现为食欲减退，消化不良，恶心呕吐，胁肋胀痛，部分患者伴有十二指肠溃疡和多发性胰腺炎。
（二）骨骼系统：甲旁亢的骨骼病变取决于许多因素，其中包括钙的摄入、肾功能以及甲状旁腺病变的功能情况。早期可出现腰、腿、四肢骨痛，局部压痛，后期主要表现为纤维囊性骨炎，渐发展至全身骨及关节疼痛，活动受限，牙齿松动脱落，身高缩短；严重者鸡胸、驼背、四肢骨弯曲畸形与病理性骨折，局部骨质隆起等骨骼病变，发病率可达90％。
（三）泌尿系统：表现多尿、烦渴、多饮、反复发作双肾及输尿管结石，发生率一般在60％～90％左右，可致肾绞痛及血尿。并发慢性肾盂肾炎及肾功能损害，可达50％左右，肾实质钙化使肾脏缺血而可引起肾性高血压。现已明确肾结石是甲旁亢最常见的临床表现，如果切除甲状旁腺病变时，肾脏损害已较严重者，肾脏病变常仍然继续发展，可导致死亡。
影响诊断：
1.x线表现：多见于晚期病例，其主要表现有：
（1）骨骼系统：有骨病变者均有不同程度广泛性脱钙，以胸腰椎、扁骨、肋骨、掌指骨最明显。表现为密度减低、骨小梁稀少，皮质变薄，呈不均匀的层板状；或骨小梁粗糙，呈网状结构。头颅呈一致性毛玻璃状骨密度减低。颅板分界不清，失去锐利边缘，典型改变为颗粒状或斑片状密度减低的阴影。进行性甲旁亢多有骨质吸收。骨膜下骨质吸收，表现为骨皮质内外缘不光滑，呈条纹状或花边状，尤以中指指骨桡侧缘及指骨末节的簇端最多见。牙槽骨骨板多吸收，锁骨的肩峰端、胸骨端和耻骨联合等部位可有软骨下骨质吸收，表现骨端模糊不清，皮质不规则、关节间隙增宽。晚期病例在下颌骨、面骨及四肢长管状骨有囊样改变，呈单发性或多发性囊状透明区，有些膨胀性，边缘锐利，与周围骨质分界清楚，亦称褐色瘤。此外病理性骨折及骨质软化较多见，少数病例可出现骨硬化。
（2）泌尿系统：主要为肾结石和钙化性肾功能不全，可继发肾盂肾炎、肾盂积水等。
（3）软组织钙化：较少见，于膝关节和肩关节软骨、耻骨联合等部位较多。
骨针吸活体检查。诊断困难者可作此检查。一般在髂骨嵴作环钻活检，有时须在胸骨或肋骨作较大块活检。骨标本作不脱钙切片，然后用显微镜观察，并作微放射摄影术测骨密度，用四环素标记技术了解骨体积的改变。甲旁亢骨活检的组织学改变有骨质疏松、纤维骨炎及骨形成和骨破坏增加。
2．ct检查：ct平扫检查，腺瘤呈卵圆形、圆形或类三角形肿块，边缘清楚，密度多均一，类似颈部大血管密度。造影增强检查，腺瘤密度明显增高，但颈部大血管强化更明显，可资区别。
3．b超和同位素检查 10mhe的b型超声波检查和同位素201 t1或99 tc甲状旁腺扫描为较好的甲状旁腺疾病的影像诊断方法。
实验室诊断：
甲状旁腺功能试验：
1．皮质醇试验：皮质醇具有抗维生素d作用，抑制肠道吸收钙。口服皮质醇（氢化考的松）100mg或强的松30mg，连续10天，本病患者血清钙不下降。
2．钙负荷试验：10％葡萄糖酸钙20ml加入5％葡萄糖盐水200ml中10～20分钟静脉滴注完毕，正常反应者血钙增高， pth分泌受抑制，甲旁亢者无此反应。
3．低钙摄入试验：每日摄入钙＜3.75mmol，3～6天，尿钙排出＞50mmol／24小时，对甲旁亢诊断有帮助。
4.双氢克尿塞试验：双氢克尿塞50～100mg，一日2次，连服4天，甲旁亢者血清钙可高于2.75mmol／l。
尿：
1．尿钙、磷 原发性甲旁亢患者90％以上有高尿钙，正常人普通饮食时尿钙排出小于2.5～7.5mmol／24小时。本症患者尿磷排出增高（正常值为32.3mmol／24小时）。
2．尿羟脯氨酸及camp 本症患者排出量均增多（camp正常值为2.5～7.8μmol／24小时）。
鉴别诊断：
本病应与其他原因所致的高血钙症及继发性甲旁亢相鉴别。如家族性高血钙症；恶性肿瘤骨转移或骨浸润，常有血钙过高症；多发性骨髓瘤、甲亢症、结节病、维生素d或噻嗪类利尿剂中毒等均有血钙过高症，但一般可被皮质醇抑制，而本病血钙过高则不被抑制，且akp增高。慢性肾病所致继发性甲旁亢，可伴肾性高血压及肾功能损害。
疗效评定标准：
1.治愈
（1）症状消失，并发症治愈。
（2）血钙、血磷、碱性磷酸酶正常。
（3）术后3个月x线片示骨病变缓解，无手术并发症，肾功正常。
2.好转
（1）症状缓解。
（2）血钙、血磷接近正常，碱性磷酸酶下降，肾功好转。
预后：
甲状旁腺腺瘤或增生病变经手术切除后，甲旁亢的临床症状可望缓解或消失，预后良好。
甲状旁腺癌切除后，局部复发常见，但由于癌肿倾向于相对缓慢地生长及转移至局部淋巴结，而远处转移多发生在晚期，故死亡很少由于原发癌或转移癌本身，而是由于pth分泌功能亢进所致。
治疗：
1.手术治疗的目的是明确诊断、切除病变、并留下足够维持正常功能的组织。
（1）肿瘤定位：术前仅1／4病例能扪及甲状旁腺腺瘤，故须作选择性双侧甲状腺下动脉造影，可发现动脉移位扭曲和腺瘤区有致密染色影以及异常血管影，但诊断准确率不足50％。甲状旁腺静脉血是由甲状腺静脉引流的，故选择性甲状腺静脉造影可在腺瘤区看到静脉移位及造影剂染色区。比较颈部及甲状腺静脉中不同部位的pth 浓度，可鉴别甲状旁腺的病理性质。甲旁亢甲状腺静脉血pth 浓度比周围血高2倍以上。甲状旁腺增生者两侧静脉血pth 升高。腺瘤患者仅瘤侧静脉血 pth升高。若甲状腺静脉血pth 不高而周围血pth高，则可能有异位甲状旁腺腺瘤或分泌类pth腺瘤。也有报告用食管钡餐造影摄影、??se甲状旁腺扫描、红外线温图等检查作肿瘤定位。由于这些定位方法所需设备复杂，技术困难，且有一定的危险性，故无需列为常规检查。
（2）手术方法：首次探查仅限于颈部及向前上纵隔的伸延部分。必须探查四个甲状旁腺，并分别做冰冻切片证实后切除单个或多个腺瘤。增生病例作次全切除，即保留一个腺的一半或两个的一小部分，但切除前应做颈部广泛探查以发现异位甲状旁腺或第5个病变腺体。异位甲状旁腺可位于颈动脉鞘、纵隔或甲状腺包膜内。在未找到下面一对甲状旁腺时尤应探查。
（3）手术并发症：发生率约20％，有以下几种。①手术后低血钙：见于65％病例。由于瘤外腺体功能被高血钙抑制，大量钙迅速沉积于脱钙的骨所致。多在术后数天开始，持续0.5-3个月恢复。3.8％病人因剩余的腺组织太少或腺组织未存活而出现永久性功能减低，应治以钙剂及维生素d。②手术后低血镁：因术后骨修复时镁盐沉积于骨而加重术前低血镁。表现为肌肉神经兴奋。可短期注射硫酸镁。③喉返神经损伤。④术后急性甲旁亢。⑤术后骨痛缓解。下床过早，可发生骨折。
2．西药治疗  对于慢性、轻症或肾性甲旁亢，或年老体弱等患者，可考虑选择药物治疗。
（1）益钙宁（elcitonin）：为一种人工合成的新型降钙素类药物，具有降低血清钙及抑制骨吸收作用。甲旁亢高血钙症通常成人每次40u，1日2次（早、晚）肌肉注射，应随年龄及血钙值的变化，酌情增减剂量；变形性骨炎患者通常成人每次40u，每日1次肌肉注射。
（2）密钙息（calcitonin）：为合成蛙鱼降钙素，有注射剂及喷鼻剂二种剂型。可用于治疗高血钙、高血钙危象和变形性骨炎，第1周每日肌注或鼻喷密钙息50或100u，第2周隔日肌注或鼻喷本品50或100u。副作用有恶心、呕吐或面部潮红等。哺乳期不宜应用。本品应冷藏保存。
（3）甲氰脒胍：可阻止pth生成和释放，用于慢性甲旁亢高血钙者，200mg，每6小时1次。副作用可使血浆肌酐升高，故肾病所致继发性甲旁亢高血钙者应慎用。
 （4）心得安·肾病性甲旁亢者可用  本品40～320mg／日，分次口服，可使pth及akp降低。
（5）磷酸盐：轻症或不宜手术或手术后复发者，可试用磷酸钠或钾，每日1～2g，以对抗甲状旁腺激素的作用，促进钙进入骨骼而可部分纠正血钙、磷水平。对肾功能损害及异位钙化者慎用。
药物治疗可使急性甲旁亢所致的高血钙得到迅速纠正，以减少心脏停搏及全身麻醉等危险，为手术准备条件。
腺癌已广泛转移者，也应进行以下急救治疗：①支持疗法：补充水分，纠正电解质紊乱，减少洋地黄剂量。②迅速排出血钙：静脉点滴生理盐水或用排钠利尿剂，使尿排钠量及排钙量增加，或用依他尼酸、硫酸镁等与ca2+、结合或螫合制剂，促使钙排泄，也可用血透析或腹膜透析以减低血钙。③抑制骨释放钙：较有效的是磷酸盐，可促使ca2+沉积于骨而降低血钙。在6-8h内静脉点滴0.75-1.0mmol／kg体重，或每日口服1-2mmol／kg体重，分别可在24h内或几日内出现降血钙作用。用药后有发生转移性钙化者。口服剂量每日在2g以上者可有腹泻。静脉点滴有报告发生严重低血压及急性肾功能衰竭者。
中西医结合：
中西医结合综合治疗方案应根据病变性质、患者的全身情况，作全面综合性考虑，选择最佳治疗方案。本病以手术治疗为主，术前、术后可辅以西药或中药治疗，为进行手术创造条件和巩固手术疗效。对轻微高血钙症或年老体弱患者、或出现肾功能衰竭等不能进行手术者，可采用内科或中医治疗。在西药治疗的同时，可根据中医辨证辅以中药治疗，可提高疗效。对于晚期病例，或术后有复发、或患者不愿作手术或西药治疗者，则以中药治疗为主。