泌尿系结石

( miniaoxijieshi )

西医

简介：
泌尿系结石是泌尿系统中的常见病，为肾、输尿管和膀胱等结石的统称。其中肾和输尿管结石称上尿路结石；膀胱和尿道结石称下尿路结石。
病因：
结石的病因复杂，大致可分为三类。
（1）局部病因：①尿淤积：尿路梗阻引起的尿淤积，导致尿中晶体或其他颗粒滞留而形成结石：尿路梗阻往往继发感染，形成所谓“感染石”，多为磷酸钙和磷酸镁铵石，结石的出现又加重梗阻，造成恶性循环。长期平卧位，不利于尿液引流，还可导致骨骼脱钙，增加结石形成的机会。②感染：有些细菌可分解尿素产生氨使尿碱性化，促进磷酸盐析出，形成磷酸镁铵结石。感染时细菌坏死组织和脓块等可成为结石的核心。结石易继发感染，造成恶性循环，使结石增大或形成多发结石。③异物：尿路的异物如导尿管、丝线，由于经常与尿液接触，日久也可形成为结石的核心。
（2）新陈代谢紊乱：①钙代谢紊乱：高血钙可引起高尿钙，形成含钙的结石，约占全部尿石的90％。高血钙和高尿钙可由甲状旁腺激素分泌增加所致。此激素既增强骨细胞的溶骨作用，使骨骼钙进入血循环，并提高肠管对钙的吸收，使血钙升高；又作用于肾脏，降低磷酸盐的再吸收，增加尿内磷酸盐排出，因此血磷显著降低。通常血钙和血磷的乘积为一常数，血磷降低则导致血钙升高，因此约60％甲状旁腺功能亢进症可以引起高尿钙，发生肾结石。肾结石病人中2％—16.5％由甲状旁腺功能亢进引起。其他如乳碱综合征、维生素d中毒、恶性肿瘤、皮质醇增多症和原发性高尿钙症等，均可引起高血钙和高尿钙而形成尿石。②尿酸代谢紊乱：原发性者多见于痛风，目前发现先天性酶的异常导致嘌呤代谢紊乱。继发性者见于白血病、肿瘤等，尤其抗癌治疗过程中大量细胞破坏时，在浓缩的酸性尿中尿酸析出可形成结石。③黄嘌呤代谢紊乱：由于黄嘌呤氧化酶缺乏，也可导致黄嘌呤结石，但很罕见。④胱氨酸代谢紊乱：常见于先天性胱氨酸尿的病人，由于肾小管再吸收功能异常，尿中数种氨基酸含量均增高，而不易溶解的胱氨酸晶体析出形成结石。⑤营养紊乱和维生素缺乏：婴幼儿可因营养缺乏而发生膀胱结石。动物实验中，维生素a缺乏可使尿路上皮角化、脱屑，成为结石核心。而成人的含钙结石和尿酸肾结石却与进食过多的乳制品、肉类、糖类有关。⑥肾小管性酸中毒：是一少见的肾小管疾病，系远端肾曲管排出h??的功能障碍（Ⅰ型），或近端肾曲管再吸收碳酸氢盐功能障碍（Ⅱ型）所致，病人因酸中毒，引起骨骼脱钙，钙自尿路排出而形成肾结石。Ⅰ型最易形成肾结石和肾钙化。草酸钙结石是最常见的结石，但患者血、尿化验结果均正常，目前对此病因尚缺乏了解。
（3）气候、水质、性别和药物等因素对结石形成也有一定的影响：日照时间长，气候干热可使尿浓缩，容易形成结石。男性尿石较女性多见，可能与女性尿道短而粗，尿中枸橼酸含量和保护性胶体较多有关。此外，某些药物如磺胺嘧啶等磺胺类药物，利尿药乙酰唑胺，抗结核药氨硫脲以及去痛（索密痛）、四环素等药物，都有引起尿路结石的可能。
地区：
泰国、埃及、印度、智利、巴西等，为结石多发区。中国云南、广东、贵州等地区的发病率较高。而东北和西北等地区则较低。
人群：
多见于青壮年。随着营养条件改善，过去常见的小儿膀胱结石已明显减少，而成年人的上尿路结石却逐渐增加。
病理：
不论泌尿系结石发生在任何部位都可引起以下三个方面的病理变化：①梗阻：尿路结石在各个部位都可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水。最常见的是输尿管结石造成的输尿管和肾积水。膀胱结石长期阻塞尿道内口可引起膀胱壁增厚，以至双侧输尿管肾积水。②感染：结石常合并感染，感染多是慢性和进行性的，最常见的细菌是大肠杆菌。梗阻易使肾的感染发展为肾积脓。③损伤：结石可使邻近的移行上皮细胞水肿，形成溃疡。粘膜长期受到刺激，可形成鳞状细胞癌。周围组织可发生纤维化，炎性细胞浸润，形成炎症狭窄或继发性憩室。
诊断标准：
尿石症诊断标准:
1.肾、输尿管结石
（1）腰部或上腹部持续钝痛或阵发性剧烈绞痛，放射至同侧下腹部或外阴，绞痛发作时可伴有出冷汗、呕吐、恶心，双侧同时有梗阻者可有尿闭。
（2）可有肉眼或镜下血尿，绞痛发作时血尿加重。
（3）x线泌尿系平片大多数可见结石阴影。
（4）静脉尿路造影可进一步确定腹部平片中钙化阴影是否与泌尿系有关，可确定结石所在部位，有无梗阻，并可显示x线阴性结石。
（5）同位素肾图、b超、ct对诊断有一定帮助。
2.膀胱结石
（1）排尿困难、尿流中断、尿末剧痛和血尿。合并感染时出现尿频、尿急，疼痛加重。
（2）膀胱区x线透视或摄片可见结石影。
（3）金属尿道探条进入膀胱，有与结石碰击或摩擦感。
（4）膀胱镜检查可见结石。
（5）b超对诊断有一定帮助。
3.尿道结石
（1）排尿困难，尿流滴沥或尿潴留。
（2）沿尿道或肛门指诊可触及结石，或以金属探条触及结石。
（3）x线平片可见结石阴影。
诊断依据：
凡伴有疼痛的血尿或运动后出现血尿都应考虑结石的可能，但有些结石可以有无痛性血尿，尿内排出砂粒史是重要的线索。
体征：
泌尿系结石可引起下列临床表现：①结石本身引起的症状：肾、输尿管结石梗阻可引起绞痛；膀胱结石可引起排尿痛。泌尿系结石损伤局部粘膜可引起不同程度的血尿。膀胱和尿道结石还可引起排尿困难。②感染引起的症状：有时泌尿系结石仅表现为泌尿系急性或慢性感染如发热、腰痛、尿频、尿急、脓尿等。此时应检查感染的原因，而不致误诊。③肾功能障碍：一侧肾输尿管结石的梗阻，可引起一侧肾积水和进行性肾功能减退。如双侧肾输尿管结石，最终将可能发展为尿毒症。
体检：
一般体格检查常不能确定诊断，但尿道结石可能在检查时触及。
影响诊断：
最重要的诊断方法是x线平片及泌尿系造影。90％以上的泌尿系结石可在x线片上显影，显影程度主要与含钙成分多少有关。胱氨酸及尿酸结石常为不显影的x线阴性结石。结石大小对显影也有关系，2mm以下的结石常难在x线片上显示。尿路造影可进一步明确结石对泌尿系的影响。
实验室诊断：
一般结石多有一个核心，尿中晶体和粘蛋白构成的基质网架围绕着核心聚集，逐渐增大，形成结石。核心的大小、形状不一，尿中固有的晶体、非晶体，以及血块纤维蛋白、细胞碎屑、管型、细菌和各种异物都可成为核心。如结石核心物质和周围物质的密度一致时，核心的界限就不清晰。结石的成分可以用化学分析、偏光显微镜、x线衍射、原子吸收光谱、红外线吸收光谱等进行检定。常见的是一种成分为主，含有少量其他成分的结石。
疗效评定标准：
1.治愈：结石取出或排出，无残留结石，症状消失，手术伤口愈合，无泌尿系感染。
2.好转：部分排石或结石明显下降，症状好转，仍遗有泌尿系感染，手术伤口未愈。
治疗：
防治要点
泌尿系结石的治疗方法有四种：①病因治疗：只有少数病人能找到结石病因，例如甲状旁腺功能亢进切除甲状旁腺瘤后，尿路结石可能自行消失。②药物治疗：如尿酸、胱氨酸结石可试用药物溶解。直径较小的肾、输尿管结石，可采用中西结合方法促其排出。感染结石应采用抗菌药物，以避免结石复发。抑制尿素酶的药物可减少尿素分解，尿液碱化，防止结石发展。局部溶石药物（如g或m溶液、renacidine等），在个别病例有临床应用价值，③手术治疗：除直接手术摘除结石外，可应用经尿道手术，膀胱镜内碎石，输尿管套石或输尿管镜、肾盂镜等将结石取出。合并感染时，原则上先控制感染。有梗阻和不易控制感染时可先行引流，然后再取除结石。④体外震波碎石术：利用水中火花放电引起液电效应作用聚焦的原理使人体内结石移动到焦点上，压力波透过人体软组织到达结石区，使结石受到震波拉、压的作用，可使结石逐渐粉碎。因为人体软组织和水液的声波阻抗相接近不发生折反射现象，压力波顺利通过软组织面，不受任何损伤。由于结石的密度不同，声波阻抗不同会产生折射和反射现象，对结石有压与拉的力量使结石碎裂。目前已由水槽改为水囊，病人可不必睡在水槽中，同时聚焦准确，也不必用麻醉。根据目前国内外报道此法已治疗数万例，且取得成功，碎石率达95％以上，此疗法改变了过去手术取石的观点。

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第八节　急淋（泌尿系结石）先兆《中医疾病预测》

泌尿系结石的征兆大多较为典型，故近期先兆不难发现。而湿热潜证则往往对本病远期预报更具有实践意义……
急淋先兆亦为急腹症常见症之一，主要包括肾石症、膀胱结石及输尿管结石发生绞痛等症。如《素问·宣明五气篇》曰：“膀胱不利为癃。”《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证治》：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。
急淋多由湿热蕴结而成，如《圣济总录·诸淋门》引：“论曰卒淋者，缘下焦有热，传入膀胱，其候卒然少腹急痛，小便淋数涩痛，故谓之卒淋”。患者表现为湿热质先兆证，即见口干舌质偏红、苔黄腻、尿短黄、大便干、脉濡数等症，如腰常有隐隐钝痛，尤其在后半夜睡醒前或憋尿时疼痛，偶有砂粒尿史，常为肾石症潜在的警号。如结石移动嵌顿时，可引起腰腹剧痛并常向输尿管方向及大腿内侧放射，可见冷汗出、辗转不安，甚至血尿，尿路梗阻时可致尿闭。（超声波、x线是确诊结石的最有效办法）。
本病疼剧时，40～60％有血尿，结石嵌顿可导致剧痛、面色苍白、大汗淋漓、烦躁、血压下降等厥脱凶兆，即所谓疼痛性休克。如见高热寒战、尿痛、脓尿，为尿路梗阻合并感染的征象。病情进一步发展出现尿闭、浮肿、头痛、恶心、嗜睡、厌食，则为内科关格危象，相当于西医肾功能衰竭尿毒症。
膀胱结石隐匿患者，平素尿黄短，偶有尿流中断及跳动后复尿史，以及尿砂历史，为膀胱结石信号。结石嵌顿时发生小腹绞痛，排尿困难（尿流变细，或突然中断）血尿，x线可迅速确诊，危重时可出现癃闭急象，西医称为急性尿潴留。严重时可导致肾功能衰竭、尿中毒等危象。

泌尿系结石《自我调养巧治病》

泌尿系结石是指肾、输尿管、膀胱和尿道的结石，其成因至今尚未完全阐明，可因尿路感染、尿路梗阻、异物、代谢紊乱等因素而诱发。形成结石的成分主要是草酸盐、磷酸盐和尿酸盐，此外，胱氨酸和黄嘌呤也可形成结石。临床上，多见结石部位绞痛、血尿等表现，腹部及膀胱的x线片及b超可协助确诊，但尿酸性结石不易显影。泌尿系结石可引起尿路粘膜充血、水肿，甚至破溃，尿路梗阻造成肾和输尿管积水、肾功能损害、泌尿系感染等。泌尿系结石可归属中医的“砂淋”、“石淋”、“血淋”、“气淋”等病证。
（一）起居调养法
泌尿系结石患者应适当活动，常散步对康复有益。少动及卧床不利于结石向下活动。常洗热水澡可以放松全身的神经和肌肉，对帮助排石有利。有时在活动或洗热水澡时，会突然感到腰部及下腹部疼痛，此时不宜紧张，这是结石向下活动的表现，当痛感突然消失时，说明结石已到膀胱。
（二）饮食调养法
1．增加饮水量
泌尿系结石患者多饮水有两大作用，一是防止尿浓缩，调节尿液的酸碱度，防止结石进一步增大。二是使尿流量增大，有利于较小砂石的排出。
2．根据结石性质合理选择食物
（1）钙盐结石：肉、蛋、鱼含钙少而为偏酸食物，此外，麦麸、细米糠可减少尿钙形成，这些食物可以多食。高钙食物如牛奶、干酪、虾皮、芝麻酱、骨头汤、豆及豆制品等应少吃。
（2）草酸盐结石：可食能促进草酸排出的食物，如芹菜、苹果、李及葡萄。禁食菠菜、苋菜、草莓、土豆、胡椒、辣椒、竹笋、红茶、果仁、蕹菜等。富含维生素c的食物也不宜多吃，因维生素c代谢产物是草酸盐。
（3）尿酸结石：尿酸在碱性环境中容易溶解，因此可多食碱性食物，如卷心菜、芋头、萝卜、白菜、黄瓜、南瓜、桃、梨、杏、香蕉等。动物内脏心、肝、肾、脑等，牛羊肉、鸭鹅肉、沙丁鱼、鲈鱼、酵母、土豆、大枣、猕猴桃、山楂等，多吃对尿酸结石不利。
（4）磷酸盐结石：应多吃富含维生素a和胡萝卜素的食物，如鱼肝油、动物肝、对虾、胡萝卜、南瓜等。避免食用对胃有刺激的食物。
（三）药物调养法
1．常用验方
（1）金钱草10克，海金沙10克（布包），鸡内金15克。水煎代茶饮。
（2）石韦30克，车前草30克，栀子30克，甘草10克。水煎服，每日1剂，分2次服。
（3）冬葵子15克，金钱草30克。水煎服，每日1剂，分2次服。
（4）羊蹄草15克，白花蛇舌草50克，通草5克。水煎服，每日1剂，分2次服。
2．中成药方
可用石淋通片，每次服3片，每日3次。亦可服金钱草冲剂，每次1包，每日3次。若兼有气虚者，可加用补中益气丸；兼肾阴虚者，可加用二至丸、六味地黄丸。
（四）针灸调养法
1．体针疗法
肾与上输尿管结石取肾俞、三焦俞、京门、气海；中、下输尿管结石取肾俞、次髎、膀胱俞、中极、水道，配穴取阳陵泉、三阴交、太溪、命门、关元等。治法常取病侧穴位，下肢取双侧，交替使用背与腹部穴位，每次2～5次，强刺激，每次留针30分钟，每日1次，10次为1疗程。
2．耳针疗法
取耳穴肾、膀胱、输尿管、尿管、三焦、内分泌，用王不留行籽贴压，每日压5次，每次30分钟，3日换药籽1次，于耳压前20分钟饮水500毫升，适当增加活动量。
3．艾灸疗法
取膀胱俞、肾俞、志室、水道、三阴交、三焦俞为主穴，配以太冲、归来、气海、足三里等穴，每日施灸1～2次，每穴3～5壮。
（五）推拿调养法
点按拔揉迷走神经、腹腔神经丛、腰交感神经，第1～5腰神经、第10～12胸神经，腰背部肌肉行拿捏、揉按、理顺手法，腹部作离心性推摩法。
（六）体育调养法
泌尿系结石患者可配合适当的体育活动辅助治疗，多散步、勤活动有利于结石排出，有时活动后可排出结石，但单纯靠活动身体来排石是不全面的。
（七）其他调养法
1．气功法
可用静坐功和站桩功，时间安排在酉时（17～19点）和寅时（3～5点）。练时面向南，入静后全身放松，意守丹田，约20分钟丹田气足，再意守患处，引内气冲击肾部。此功法主治肾、输尿管结石。
2．水疗法
用单纯性温泉、硫酸盐泉、重碳酸钠泉做泉浴疗法。尿酸性结石和尿酸盐结石用土类泉、重碳酸钠泉做饮泉疗法；草酸钙和磷酸钙结石用碳酸泉做饮泉疗法。

泌尿系结石症《自我调养巧治病》

老年人泌尿系结石指肾、输尿管结石，统称泌尿系结石，又称尿石症。中医称之为石淋，认为由于热熬尿液，日久结成砂石而致。病因与老年人体质减弱，易发生尿路感染、新陈代谢紊乱、营养改变和尿路梗阻、异物等有关。临床主要表现为肾区或上腹部刀割样绞痛，并向下腹、外阴及大腿内侧放射，血尿，有时有脓尿，并可触及肿大的肾脏。
结石严重时，引起梗阻，影响肾功能，一定要手术治疗，但平时的调养亦不可缺少。
（一）起居调养法
（1）结石小而身体健康者，可采用体育运动，如跳跃、跑步等方法，但运动量不可过大。
（2）不要憋尿。疼痛时，不要挤压疼痛部位，且不要使用止痛剂。积极治疗尿路感染。
（二）药物调养法
1．常用验方
（1）鸡内金，研末冲服，每次3～6克，日服2次。
（2）滑石12克，金钱草20克，水煎服，每日1剂。
2．中成药
（1）石淋通，每日9克，每日3次。
（2）排石冲剂，每次9克，冲服，每日2次。
（三）饮食调养法
平时注意多饮水，尤其在夏季出汗多，更应多饮水，冲淡尿浓度，以利小结石排出。在15～20分钟内一次喝下1000～1500毫升，每天1次，连续2～3天，能促进结石排出。戒烟酒。予营养丰富的软食和普通饮食。
（1）鲜葫芦、蜂蜜各适量。将葫芦捣烂绞取其汁，调以蜂蜜，每次服1杯。每天2次，10天为1疗程。
（2）猪腰子1个，切开寸许，去白心并洗净，将芒硝6克，研末后填入其内，入碗，置于锅中，隔水蒸熟，服食。
（四）针灸调养法
（1）针刺肾俞、大肠俞、膀胱俞、阿是穴（腰部）、天枢、归来、足三里。无绞痛发作时，以弱中刺激，留针20分钟；绞痛发作，用强刺激，留针30～60分钟，留针期间每隔10分钟用震颤手法行针2～3分钟。每日1次，10次为1疗程。
（2）取耳穴、尿道、盆腔、肾、膀胱、输尿管、枕、下腹、交感、神门、皮质下、肾上腺等。将圆形小绿豆置入0.8厘米2的胶布中央，对准上述穴位，贴后用手拇、食指按压1分钟，每日按压12次，每次每穴15下。

一、泌尿系结石《放射诊断学》

泌尿系结石（urinarycalculus）可位于尿路的任何部位，主要由磷酸钙，草酸钙和尿酸盐等组成。95％以上的结石密度较高，能在平片上显影、称为阳性结石。极少数尿酸盐为主的结石密度低，在平片上不能显影，称为阴性结石。
泌尿系结石的临床表现主要有肾绞痛、血尿和尿路梗阻引起的继发感染。平片可显示尿路的解剖部位处有结石影，尿路造影可明确结石的部位，常能发现由于结石引起的尿道梗阻。现将不同部位结石分述如下：
（一）肾结石（renal calculus）
肾结石多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀。边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。在肾盂肾盏内的小结石可随体位而移动，较大结石其形态与所在腔道形态一致，可表现为典型的鹿角形或珊瑚形。有时结石可充满整个肾盂肾盏而类似肾盂造影的表现。侧位观，肾结石大多与脊柱相重迭（图6－5）。
肾盂造影可显示结石的确切部位，了解肾盂积水和肾功情况。造影还能发现少数平片不能发现的阴性结石，表现为边缘光滑的充盈缺损。阳性结石的密度与造影剂相近，易被遮盖，可造成漏诊或误诊，故诊断时一定要与平片对照。
（二）输尿管结石（ureteric calculus）
输尿管结石多来自小的肾结石，常位于输尿管生理狭窄处。结石常为椭圆形，大的如枣核或花生米，小的如稻米，其长轴和输尿管走行方向一致。输尿管结石可逐渐下移，小于0.5cm的结石可自行排出。尿路造影可明确结石是否在输尿管内，并可显示其上方输尿管及肾盂积水情况。当结石较小、密度较低、照片对比度欠佳或与骨影相重迭时，常会造成诊断困难，可在电视下加压透视观察，常可明确诊断（图6－5）。
[imgz]fangshezhenduanxue185.jpg[alt]肾结石、右输尿管结石及左侧静脉结石[/alt][/img]
图6－5 肾结石、右输尿管结石及左侧静脉结石
（三）膀胱结石（vesical calculus）
结石多原发于膀胱，也可由肾盂、输尿管下移而来。多为单个阳性结石，常位于盆腔中线耻骨联合的上方。结石可随体位而移动。其形态多为圆形或椭圆形，边缘光滑整齐，也可有锯齿而呈草莓状。密度可均匀，也可呈分层状。
（四）尿路结石的鉴别诊断
根据结石的位置、密度和形态等特征，尿路结石的诊断一般并不困难。容易混淆需作鉴别的阴影常有：
1．胆石 有时需与右肾结石相鉴别。胆石为圆形或卵圆形，其特点是中央密度低而周边密度高呈镶边状。侧位观其位置远在脊柱之前。
2．淋巴结钙化 有时需与肾或输尿管结石相鉴别。腹内淋巴结钙化多呈密度不均的斑点状或团块状钙影，成群或分散，轮廓不规则，如为肠系膜淋巴结钙化，其位置可移动。确诊有困难者可作造影。
3．盆腔静脉石（phlebolith）为盆腔静脉丛内的钙化。位于盆腔两侧的外下部，邻近骨盆边缘，常多发，呈绿豆大小的圆形或环形致密影，边缘光整。一般无临床意义。
4．肾内结核钙化 有时可与肾结石相混淆，但其密度多不均匀，形态为斑点状、环状或云絮状。结合病史，必要时进行静脉肾盂造影，可发现肾结核的其他征象而明确诊断。