血栓性静脉炎

( xueshuanxingjingmaiyan )

别名： 脉痹 , 恶脉

西医

简介：
血栓性静脉炎包括血栓性浅静脉炎和深部静脉血栓形成。常先有静脉内的血栓形成，以后发生静脉对血栓的炎性反应，亦可继发于创伤或脓毒病引起的静脉壁的炎症。血栓性浅静脉炎主要累及四肢浅静脉，深部静脉血栓形成则可累及任何部位的深静脉，而以下肢深静脉受累多见。（参见“下肢血栓性静脉炎”条。）
病因：
血栓性浅静脉炎的病因主要有：
1．血管壁损伤。肢体外伤时血管壁的损伤、静脉插管或输入各种刺激性溶液或高渗液体以及细菌毒素作用等。
2．静脉曲张引起静脉内血液郁滞，造成静脉内膜缺氧和变性。
深部静脉血栓形成的病因主要有：
1．引起血栓性浅静脉炎的各种原因，或由浅静脉炎延伸所致。
2．静脉血流郁滞，多见于长期卧床、充血性心力衰竭、腹内压增高或下肢静脉曲张者。
3．异常的血液高凝状态。如创伤、烧伤或严重脱水所致的血液浓缩；纤维蛋白原和第Ⅷ因子增多；脾切除术后血小板急剧升高和骨髓增生性疾病，尤其是红细胞增多症的血液粘稠度增高；某些药物，如长期口服女性避孕药致抗凝血酶Ⅲ的水平降低：或某些癌肿、感染等均可使血凝状态增高，造成静脉内血栓形成。
病理：
血栓性浅静脉炎的静脉壁常有不同程度的炎变和增厚，血管腔内的血栓多与静脉壁紧贴而不易脱落。深部静脉血栓形成时，静脉壁常无炎变或增厚，血栓与管壁粘连不紧，易脱落。静脉血栓主要由红细胞组成，其尾部游离浮动，常破碎，引起肺栓塞。
诊断标准：
血栓性浅静脉炎诊断标准:
1.浅层的静脉呈炎症表现，表面红、肿、热、痛，可触及索状物。发生在不同部位有不同的病名。
2.此起彼伏，反复发作，不用特殊治疗，即可自行消退，但常反复。
3.全身反应轻，少数患者仅有低热，白细胞稍有增高。
4.排除结节性红斑，硬红斑，硬结节，结核疹，淋巴管炎等。
5.经病理切片检查证实。

深静脉血栓形成诊断标准:
（一）急性期
1.临床上发病突然，患肢肿胀、疼痛、皮肤颜色呈暗红色，肢体皮温升高。
2.急性髂股静脉血栓形成（具有患肢肿胀、浅静脉扩张、股三角区压痛）应该与盆腔肿瘤、急性弥散性淋巴管炎以及急性动脉栓塞相鉴别。
3.小腿深静脉血栓形成（小腿深部酸胀痛、局部压痛及homan's及neuhof氏症阳性）应与小腿肌炎、小腿纤维组织炎、小腿肌劳损及腘窝囊肿，以及小腿深部组织肿瘤相鉴别。
（二）慢性期
即为深部静脉血栓形成后遗症。因静脉血回流障碍，故下肢肿胀为凹陷性肿胀，站立、久坐、远行后明显，休息或平卧后减轻，晨轻暮重，长时间后，肢体呈郁滞性皮炎，甚则皮肤色素沉着、浅静脉怒张、浅表性溃疡，进一步演变为“老烂腿”、“裙边疮”，长期不愈。即使创口愈合，但很快又复发。
诊断依据：
根据浅表静脉区的红肿和扪及压痛的条索状物等特点，血栓性浅静脉炎的诊断即可成立。
凡在术后、产后或因全身性疾病长期卧床的患者中，突然出现小腿深部疼痛、压痛、肿 胀，homans征和neuhof征阳性时，应首先考虑小腿深部静脉血栓形成的可能。结合超声检查、放射性核素检查和静脉造影即可确诊。根据疼痛、肿胀、压痛的部位和范围的不同、浅 静脉扩张的有无及其范围，结合静脉造影尚可作出阻塞处的精确定位。
病史：
有静脉血管损伤史，静脉曲张、静脉淤血及手术、产后卧床史等。
症状：
血栓性浅静脉炎者患部疼痛，一般无全身症状。深部静脉血栓形成者局部疼痛，行走时加重。轻者仅有局部沉重感，站立时明显。
体征：
血栓性浅静脉炎者沿静脉有炎症反应，局部红肿，有明显压痛，可触到索条静脉。1～3周炎症消退后，局部遗留硬索条状物和皮肤棕色色素沉着，常经久不退。本病有复发倾向。深部静脉血栓形成者患肢肿胀、发热、压痛，可触到有压痛索条，  homans征和neuhof征阳性，还可见远端浅静脉曲张。髂、股静脉血栓形成时，患肢呈痉挛性剧痛，整个下肢呈弥漫性可凹性水肿，大腿和腹股沟区域可见浅静脉曲张，股三角区有明显压痛，股静脉部位可触到有压痛的索条。如血栓向下腔静脉延伸引起下腔静脉阻塞时，则疼痛向上扩展，两下肢及下腹部均出现明显的水肿，后期水肿减轻后，腹壁可见许多浅静脉扩张。上肢深静脉和上腔静脉血栓形成较少见，一旦发生，上述表现可出现于上肢或胸壁、颈和头面部。脓毒病性静脉炎者可有发热，波及浅静脉时局部的红、热反应更明显。深部静脉血栓形成的病人，血栓脱落可造成肺栓塞，产生相应的症状和体征。浅静脉炎者血栓脱落者少见。
电诊断：
电阻抗体积描记法和静脉血流图
正常时肢体容积随吸气及压迫肢体远端而增加，如无此变化，表明检查部位近端有静脉血栓形成。
影响诊断：
一、doppler血管超声图
正常时在股、腘及胫后静脉上可闻及血流通过的响声，响声随呼吸而变化，肢体远侧加压时响度增加。如听诊区的近端发生静脉血栓形成，则上述现象消失。
二、放射性核素检查
1.125碘－纤维蛋白原摄取试验 局部血栓形成时，125 碘标记的纤维蛋白原可进入局部血栓，使患病部位的放射性增高。此法特别适用于膝关节以下的静脉血栓的定位检查，但不适宜对腹股沟韧带以上的静脉血栓检查。
三、静脉造影
本法无禁忌证。可显示静脉阻塞的部位、程度、范围和侧支血管的情况。
实验室诊断：
一、静脉压测定周围大静脉的正常压力平均为0.58～1.18kpa （6～12cm h2o）。患肢的静脉压升高，常 大于1.96kpa（20cmh2o）。二、高99m 锝酸盐法
左或右髂总静脉完全闭塞时，显影延迟30秒。本法适用于骨盆及下肢深静脉血栓形成的诊断。三.99m碍一聚合白蛋白（maa）或99m锝大颗粒微球体（ms）法检查
静脉无病变时，可显示大隐静脉畸形、静脉血栓阻塞、侧支血流或延迟显影。阻塞部位有放射性降低或缺损区；病 变区的远端有放射性潴留，并可观察到一支或多支侧支循环。
鉴别诊断：
1．结节性红斑多见于青年女性，与结核和风湿有关。结节多发生于小腿，伸屈侧无明显区别，呈圆形、片状或斑片状，结节不发生溃破，可有疼痛、发热、无力、关节痛、小腿浮肿等。
2．结节性动脉周围炎多见于中年男性，皮损为多形性，有红斑，瘀斑、紫癜、网状青斑等，以皮下结节为多见，结节沿小动脉分布，可活动，皮色红，有疼痛，可发生溃疡，反复发作，全身可出现发热、关节痛、汗出等，可累及内脏、神经、肌肉、脑等组织。
3．小腿蜂窝织炎  为溶血性链球菌或葡萄球菌等感染所致。患部红肿界限不清，中心部颜色深暗，有程度不同的疼痛和压痛，中心部可软化形成脓肿。
4．下肢急性动脉栓塞  多由于风心病、冠心病、房颤所致。突然发生肢体剧烈疼痛，以肢端为重，患肢厥冷。苍白，感觉丧失，肢体挛缩，浅静脉萎缩，栓塞平面以下动脉搏动消失，可发生广泛肢体坏疽。
5.腘窝囊肿  骨关节炎、风湿性关节炎或膝关节构造异常者可致本病，其症状、体征与静脉血栓形成相似，homans 征阳性，可借助x线关节造影或关节腔内注射131碘人血清白蛋白检查以鉴别。
6．下肢急性丹毒  常由足癣或下肢感染所致，发病较急，往往首先有寒颤、高热，与发烧同时可出现足部。小腿大片状红斑，边缘清楚，发热肿胀，灼热疼痛，可迅速向周围扩散，严重者可扩延累及大腿。由于反复发作，下肢淋巴管受累，发生阻塞，引起肢体增厚、粗肿，最后形成象皮肿。
疗效评定标准：
血栓性浅静脉炎疗效判定标准:
1.治愈：局部炎症消退，索状物消失，无任何自觉症状（除皮肤仅剩色素沉着），3个月内不再复发。
2.有效：索状消失，无自觉症状，但其他部位又复出现。
3.无效：治疗期间，又出现新的病变。


深静脉血栓形成疗效判定标准:
1.临床治愈
（1）站立20～30min或行走1500m后无明显肿胀疼痛，无沉重感，亦无压痛。
（2）下肢浮肿明显消退或完全消退（以平面周长作对比，大腿在髋骨上缘15cm、小腿胫骨粗隆下10cm），同健侧相比，大腿不大于2cm，小腿不大于1cm左右。
（3）有条件者可做静脉阻抗式血流图或超声血流显像图。静脉最大排泄量（mvo）比治疗前改善2/3的血流量（正常值34.9士7.85ml/100ml组织/min，超声血管显像可见静脉管腔甚至见到其瓣膜）。
2.显效
（1）站立15～20min，行走1000m后疼痛及肿胀比治疗前明显好转。
（2）下肢肿胀明显减轻，平面周长同健侧相比，大腿不大于3cm，小腿不大于2cm左右。
（3）静脉阻抗式血流图或超声血管显像图：静脉最大排泄量（mvo）比治疗前改善1/3血流量，超声血管显像图见到静脉管壁不规则，甚则有充盈缺损。
3.进步
（1）站立10min以内、行走500m后，仍有疼痛、肿胀，但比治疗前轻。
（2）下肢浮肿减轻、肢体平面周长同健侧相比较治疗前好转。
（3）静脉阻抗式血流图或超声血管显像图静脉最大排出量（mvo）比治疗前改善1/4血流量；超声血管显像示静脉管腔不全梗阻，可以见到血栓。
4.无效
治疗后症状与体征均无明显改善，甚则患肢肿张加重，少数患者并发肺栓塞，或者出现肺栓塞的征兆者，为无效。
预后：
血栓性浅静脉炎预后较好；深部静脉血栓形成常造成静脉瓣膜功能不全以及并发肺栓塞，可危及生命。
治疗：
1．血栓性浅静脉炎的治疗
（1）卧床，抬高患肢超过心脏水平，局部热敷，必要时可穿弹力袜或用弹性绷带包扎。
（2）药物：保泰松：0.1，3次／日；炎痛喜康：1mg，1次／日；消炎痛：  25mg，3次／日；阿司匹林：0.5～1.0mg，3次／日。一般不必用抗生素或抗凝剂治疗。
2．深部静脉血栓形成的治疗
（1）卧床1～2周，抬高患肢超过心脏水平，膝关节稍屈曲位。保持大便通畅，防止血栓脱落；起床后穿长统弹力袜，穿着时间6周至3个月。
（2）腰交感神经阻滞：可以解除动脉痉挛，缓解疼痛。
（3）溶栓疗法：适用于发病后3天内或并发肺栓塞时。
 ①链激酶：药前半小时先静注氢化考的松25mg～50mg或地塞米松5～10mg，然后予链激酶50万u溶于5％葡萄糖或0.9％ns  100ml内，静滴30分钟以后，以每小时10万u的速度静滴维持，直到症状消失，再继续滴注3～4小时，或链激酶60万u和地塞米松0.5～5mg或氢化考的松25mg溶于5％葡萄糖250～500ml内静滴，每6小时一次。通常用药后8～10小时，症状开始缓解，一般不超过3～5天；局部滴注5000u／小时，共8小时。
②尿激酶：初剂量3万～5万u溶于5％葡萄糖或低分子右旋糖酐250～500ml内静滴，于1～2小时内滴完，每日2～3次，维持量可根据每日测定的纤维蛋白原量或优球蛋白溶解时间来调节。使用时间可长达1～2周；局部滴注4000u／小时，共12小时。
③纤维蛋白溶酶：5万～15万u溶于5％葡萄糖250ml内静滴30分钟，以后可5万u，静滴，每日2～3次，持续7日；也可进行局部血栓内注药。
④组织型血浆纤溶酶原激活剂（t一pa）：每小时用0.5mg／kg，静滴2～4小时；合并肺栓塞时，先给25mg／小时，静滴2小时，如无效可追加40mg，以10mg／小时的速度静滴4小时。
（4）低分子右旋糖酐： 500ml静滴，1～2次／日，  10～15天为一疗程；或500ml中加入丹参20ml静滴，1～2次／日，  14天为一疗程。
（5）手术治疗：上述治疗48～72小时无效时，可考虑做静脉血栓摘除术或fogarty导管取栓术、下腔静脉结扎术或滤网成形术、大隐静脉旁路移植术。

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静脉血栓形成与血栓性静脉炎《百病自测》

本病一般多发于下肢或盆腔内静脉，如下肢的浅部静脉，下肢的深部静脉或髂股静脉等。由于发生于不同部位的静脉，所以其表现也有所不同。
①浅部静脉的血栓性静脉炎。多发在下肢的大隐静脉或小隐静脉，常见于静脉输液后或者原有静脉曲张的病人。病人常自觉沿静脉走行有疼痛，皮肤发红，并可以摸到条索状的肿物，并且有触痛。一般无其他全身表现，患侧下肢一般无水肿。
②小腿深静脉炎及静脉血栓形成。多发生在大手术之后或产后，病人常有轻度的发热。小腿肌肉疼痛，甚至有抽搐，用手压迫小腿肌肉或腘窝部时，可引起不同程度的疼痛；或者让病人将足背屈时，也可引起疼痛。足背和踝部常有水肿出现。
③髂股静脉血栓形成。也多发生于大手术后或产后，或由小腿静脉血栓形成后向上发展而来。一般起病急，患侧大腿内侧疼痛明显，并且沿股静脉走行有压痛，患侧下肢严重水肿，皮肤发白或略有发绀，浅部静脉扩张或有曲张，可以有轻度发热，体温一般不超过38。5℃。
对怀疑有深部静脉血栓形成者，可到医院进行多普勒超声检查，必要时可进行静脉造影检查以明确诊断。

第一节　海绵窦血栓性静脉炎《急诊医学》

海绵窦血栓性静脉炎是非常严重且病死率较高的疾病，自抗生素应用以来，减低了病死率。
一、解剖病理
海绵窦并非单纯的静脉通道，它由小梁结构组成，外被硬脑膜所包围。在其中有大动脉、互相吻合的静脉，因而血液运行、引流略为困难。它接受来自眼静脉的大部分回流血液，在其后端则与颈静脉丛、岩窦及翼状丛相连。由于面部（包括眼部及鼻部）静脉无静脉瓣，因而任何感染或病菌都可经过静脉回流停留在海绵窦，使血流缓行，有时被感染的凝块入海绵窦后，引起弯弯曲曲静脉内皮细胞的水肿，因而形成载有链球菌或金黄色葡萄球菌的血栓。
二、病因
常见为①面部、口唇、头部、眼界、咽喉等组织的疖肿经血运转移而来；②由眼眶峰窝织炎向后伸延至海绵窦；③其他组织的感染如乳突炎、副鼻窦炎经过侧窦或血运至海绵窦。
三、临床表现
发病急骤，病情凶险：①病变开始为单侧，前额剧烈头痛，三叉神经分布区域痛觉过敏；②眼界水肿，结膜充血水肿，眶内浸润，脓肿形成；③鼻根部静脉充血发红；④眼球很快地向前突出，转动时无疼痛；⑤第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经麻痹，眼球活动受限，甚或固定，瞳孔反射消失；⑥眼底检查见视网膜静脉扩张充血，视神经乳头水肿；⑦视力减退乃至失明；⑧病变迅速累及双侧眼眶部水肿、浸润等等；⑨全身有中毒症状，如体温升高，脉快，白细胞增多；⑩如向颅内延伸，则有脑膜炎，严重的头痛，颈强直，kernig征（+），脑脊液检查白细胞增多，大脑或小脑可形成脓肿；如果脓性因栓流入颈静脉，可引起肺栓塞、胸痛、肺炎或胸膜炎。
四、诊断
诊断依据①全身性严重中毒症状；②双侧性超乎寻常的眼球突出，眼界、结膜充血、水肿。早期出现第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经麻痹，眼底有视网膜静脉充血及视盘水肿等；③有颅内脑膜刺激症状；④脑脊液内白细胞增多，培养时有链球菌或金黄色葡萄球菌。
鉴别诊断主要为眼眶蜂窝织炎：瞳孔反向正常，无视盘水肿，疼痛剧烈。
五、治疗
一旦诊断明确，迅速静脉大量应用甲氧苯青霉素、青霉素g，庆大霉素，必要时头孢菌素Ⅰ号。同时合并磺胺制剂。口服强的松。并与神经内科医师或内科医师密切联系，注视病情。经过积极治疗。绝大多数病人被挽救并保持一定的视力。
眼部滴用0.25%氯霉素肯药水或0.3%庆大霉素眼药水。并用湿房保护双侧眼球。