子宫腺肌病

( zigongxianjibing )

别名： 痛经 , 癥瘕 , 月经过多 , 经期延长

中医

简介：
子宫腺肌病在祖国医学中无此病名记载，但其临床症状和体征属于中医的"痛经"、"癥瘕"、"月经过多"、"经期延长"等病的范畴。典型症状是继发性痛经、进行性加重，月经量多，经期延长和子宫增大。
病机：
子宫腺肌病多继发于产后、人流、诊刮术后，多由于产后或术后，血室正开，正气虚损，寒邪乘虚客于胞中，寒凝血瘀；或内伤七情，肝郁气滞，血行不畅致血瘀；或肝郁脾虚，运化失职，水湿内停，肾阳虚，气化无力，致津液不化，聚湿成痰，痰阻气滞，与血相搏结。气滞、寒凝、痰湿均可致血瘀，瘀滞冲任胞中日久而成癥瘕；瘀血内阻，冲任失调，则月经量多，经期延长；气机不畅，不通则痛，故而痛经。总之本病的实质是血瘀为患，属实证，但病久，失血伤津耗气，致气血虚弱，而转成虚实夹杂证。
诊断：
本病临床表现为血瘀证，为实证。但因月经量多，经期延长，日久失血较多，致虚实夹杂证。因此临床辨证时要根据疼痛的性质、部位、程度、持续时间及月经量、色、质的变化和舌脉及全身表现辨虚实孰多孰少，辨是实证，还是虚实挟杂之证，辨是气滞血瘀，寒凝血瘀，还是痰湿血瘀，是否兼气血虚弱。只有辨证准确，才能有效的指导治疗。
1．气滞血瘀
主证：经期小腹胀痛或痉挛性疼痛，剧烈拒按，心烦易怒，胸胁乳房胀痛，月经量多，有块，或经行时间延长，子宫增大，舌质紫，或有瘀点，脉弦涩。
分析：由于产后，术后，情志抑郁，肝炎疏泄，气机不畅，血运受阻，气滞血瘀，瘀血积于胞中，日久成癥瘕，故而子宫增大；瘀血内停，阻于胞中，不通则痛，故经期腹痛剧烈；内有实邪，因此腹痛拒按；冲任失调，瘀血不去，新血不得归经则月经量多，经期延长；其他症状和舌脉均为气滞血瘀所致。
2．寒凝血瘀
主证：经期小腹绞痛或冷痛，拒按，得热痛减，月经量多，色紫暗，有块，畏寒肢冷，舌质暗有瘀点，脉沉紧。
分析：由于产后、人流术后血室正开，寒邪乘虚侵入胞中，与血搏结，寒凝则血瘀，瘀血停留于胞中，日久而成癥瘕，故而子宫增大；冲任不固，血不安其宅，故而月经量多，经期延长；寒邪阻碍阳气布达则畏寒肢冷；舌脉为寒凝血瘀之象。
3．痰凝血瘀
主证：经期小腹疼痛拒按，月经量多，质稀如水，有血块，子宫增大，胸脘满闷，呕恶欲吐、带下量多，色白，质稠，舌质暗苔白腻，脉沉滑而弦。
分析：由于肝郁气滞或脾虚肾阳不足，水湿不化，聚湿成痰，痰湿结于胞中，与血气相结，日久成癥瘕。内有痰湿之邪，不能化精微为经血，湿注冲任，故而月经质稀如水；内有瘀血，则经血有块；痰阻气滞，则胸脘满闷，呕恶欲吐；湿注下焦，伤及任带二脉，故而带下量多，色白质调；舌脉为痰凝血瘀之象。
治疗：
治疗以活血化瘀为原则，根据不同病因兼而治之，或理气行滞，或温经散寒，或祛湿化痰，同时要注意消癥散结。口服汤药为主，可适当配合针灸，中药外敷，灌肠等方法，以提高临床治疗效果。本病的治疗以活血化瘀消癥为主，结合辨证分型兼而治之。如气滞血瘀则疏肝理气；寒凝血瘀则温经散寒；痰凝血瘀则祛湿化痰。在治疗时还要结合病程长短及体质强弱决定祛邪扶正之先后。如病程短，体质较强，则属实证，以祛邪为主；如病程较长，体质较弱，多为虚实夹杂证，可扶正祛邪并用，或先扶正后祛邪，如病情较急则应"急则治其标，缓则治其本"。如经期腹痛，出血量多有块，以实邪为急，应速用化瘀止痛止血之法，使瘀血随经血而去，可加三七，茜草，蒲黄以活血止血，以防活血太过。非经期以扶正为主，祛邪为辅。并加用软坚散结消癥之品。
一、辨证选方
1．气滞血瘀
治法：疏肝理气，活血化瘀消癥。
方药：香棱丸加味。木香15g，丁香10g，三棱15g，莪术15g，枳壳15g，青皮10g，川楝子15g，小茴香15g，水蛭15g，鸡内金15g。若腹痛剧烈加乳香15g，没药15g，元胡15g；若月经量多，去水蛭、鸡内金，加三七粉7.5g；者兼有气血虚弱则加黄芪30g，党参20g，白术15g。
2．寒凝血瘀
治法：温经散寒，活血化瘀消癥。
方药：少腹逐瘀汤加味。小茴香15g，炮姜15g，元胡15g，灵脂15g，没药15g，川芎10g，当归20g，蒲黄15g，官桂10g，赤芍15g，鳖甲20g，鸡内金10g，三棱15g，莪术15g。若月经过多，可去川芎、当归，加三七粉7.5g，血余炭10g；若兼脾虚气弱则加党参20g，黄芪20g，白术20g，山药20g。
3．痰凝血瘀
治法：祛湿化痰，活血化瘀消癥。
方药：开郁二陈汤合活络效灵丹加减。半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，香附15g，川芎10g，莪术15g，苍术15g，木香15g，甘草10g，丹参25g，当归20g。若疼痛较剧，加乳香15g，没药15g；若脾胃虚弱，纳差神疲者，加白术15g，党参20g。
二、专方验方
1．燥湿化痰散结场：苍术10g，白术15g，橘核15g，乌药15g，桃仁15g，桂枝15g，半夏15g，陈皮6g，生牡蛎20g，珍珠母20g，黄芪30g。日1剂，水煎服。适用于痰凝血瘀型子宫腺肌病。
2．消瘤丸：玄参15g，牡蛎30g，贝母15g，三棱15g，莪术15g，橘核15g，桃仁15g，穿山甲15g，昆布15g，夏枯草15g，海藻15g，水蛭10g。日1剂，水煎服。适用于血瘀兼有痰湿之子宫腺肌病。
三、其他疗法
（一）饮食疗法
1．桃仁粥：桃仁10g，粳米30g。将桃仁捣烂如泥去渣取汁，以汁煮粳米为稀粥，1日2次，空腹温食。适用于瘀血停积而成癥瘕。
2．牛膝酒：牛膝1000g，酒1500g。密封浸泡数目，量力温服。功能破血消癥。主治腹中癥瘕，痛如针刺。（二）贴敷疗法
l．痛经宁：肉桂、茴香、当归、元胡、乌药、虎杖各1.5g，干姜、没药、蒲黄、灵脂、樟脑、冰片各1g，研细末，凡土林调膏，敷贴关元穴，纱布固定。用于寒凝或气滞血瘀之痛经。
2．穿山甲20g，当归尾、白芷、赤芍各10g，小茴香、艾叶各30g。共碾粗末，装入长7寸，宽5寸的净白布袋内，置小腹上，上置暖水袋，每晚1 次，30分钟。治疗寒凝血瘀之癥瘕。
（三）灌肠疗法：三棱15g，莪术15g，桃仁15g，红花15g，当归15g，路路通15g，穿山甲15g，夏枯草15g，昆布15g，牡蛎20g，枳壳15g。浓煎至100毫升，每晚灌肠1次并保留，经期停用。适用于血瘀痰湿之癥？瘕、痛经。
中药：
1．桂枝茯苓丸：具有活血化瘀消癥？之功效。主治血瘀型癥瘕。日2次，口服，每次1丸。
2. 调经至宝九：具有活血化瘀，调经止痛之功效。主治瘀血内阻之痛经、癥瘕等症。1次12g，每日1次。每晚以藕节水或红糖水送服。忌食生冷。
3．妇女痛经丸：具有活血化瘀，调经止痛之功效。主治血瘀型痛经、癥瘕。每次30粒，日2次，口服。
针灸：
1．体针：①取穴中极、关元、次髎、足三里、三阴交，实证用泻法，留针15～20分钟，经前1周开始，每日1次。主治痛经。②取穴子宫穴、曲骨、横骨三个穴交替使用，并配合腰部及下肢穴。常配耳穴皮质下，留针5～20分，隔日1次，10次为1疗程。主治子宫瘤。
2．耳针：取穴子宫、内分泌、卵巢、皮质下等，留针15～20分，每日1次。或耳穴压丸或埋针。

西医

简介：
子宫腺肌病是子宫内膜侵入子宫肌层引起的一种良性病变，为常见的妇科病。在某些因素如损伤、炎症或持续高水平雌激素的刺激下，破坏了子宫肌层的防御能力，而促使本病发生。少数位于深肌层的孤立病灶，可能是子宫内膜碎片经血管或淋巴管扩散所致。
病因：
子宫腺肌病的发病原因及机制不十分清楚。一般认为可能与以下几种因素有关：一是创伤，多次妊娠与分娩可能导致子宫壁的损伤，从而有利于正常部位的子宫内膜向肌壁层生长；宫腔手术，对子宫内膜搔刮过度也可能是另一个诱发因素。第二可能与卵巢功能失调有关，高水平雌激素，可能刺激子宫内膜向肌壁层生长。有人报道，通过动物试验表明：激素能协调雌激素共同诱发子宫腺肌病的发生，而且单纯孕激素也可促发子宫腺肌病。另一个可能性是遗传因素，这一点还有待于今后研究加以证实。
人群：
本病多发生于35～50岁的经产妇女，尤其是多产妇，约有半数患者同时合并子宫肌瘤，约15％患者合并外在性于宫内膜异位症。约有25％的子宫腺肌病患者无明显症状，使临床确切发病率很难作出统计。
病理：
子宫内膜在肌层内可呈局灶性浸润生长，局部纤维肌束增生，形成结节，无包膜，结节剖面可见褐色或紫蓝色陈旧出血点或小囊腔。亦可呈弥漫性浸润生长，子宫呈均匀性增大。质地较硬，一般如两个月妊娠大小。如将子宫剖开，在子宫壁的切面可见到大小不等的小腔，内含陈旧血液，镜检时可见到子宫内膜腺体及间质。
诊断标准：
子宫腺肌症诊断标准:
1.多发生于30～50岁经产妇，经量增多，经期延长及继发性进行性痛经。
2.子宫均匀增大，质硬。
3.手术标本经病检确诊。

参考诊断标准（王淑珍．实用妇产科学．第1版．北京：人民卫生出版社．1992：761．）
1．临床表现：继发性痛经进行性加重，月经量多，经期延长或多发月经。
2．妇科体征：子宫均匀性增大，呈球形，质硬有压痛，经前子宫触痛尤甚，少数子宫表面不规则，呈结节样突起。
3．子宫碘油造影有助于诊断，但阳性率仅为20％左右。
病史：
本病的发生与分娩和宫腔手术操作有密切关系，因此在临床上应详细询问病史。如年龄在35～50岁之间，有分娩或多产史，或人工流产、诊断性刮宫等宫腔手术操作史，结合临床症状体征等则应高度怀疑是子宫腺肌病。
症状：
其主要的症状是逐渐加重的痛经，月经前或经期中，由于内膜岛充血、水肿及出血，位于致密肌层中的经血潴留，小囊腔内压力剧增，刺激周围平滑肌，发生痉挛性收缩而引起腹痛。由于子宫体积增大以致子宫内膜面积亦增大，故临床有月经量增多，亦可因子宫内膜的浸润与纤维肌束的增生，干扰了子宫肌层的正常收缩止血功能，以致月经量增多。
体征：
1. 痛经：是子宫腺肌病的典型症状，其特点是继发性痛经迸行性加重，呈痉挛性酸痛，难以忍受。
2．月经失调：经量增多，经期延长或多发月经，往往是本病的首要症状，少数患者可在月经前后有阴道点滴出血。
3．性交痛：少数患者有性交痛现象，这可能是由于合并有盆腔子宫内膜异位症之故。
体检：
妇科检查：妇科检查时可扪及子宫均匀性增大，呈球形，质地较硬并有压痛。月经前或经期子宫变软增大，触痛尤甚。少数子宫表面不规则，有球状突起，可能为伴有子宫肌瘤或腺肌瘤。
影响诊断：
1. b超检查：近年来普遍应用 b超协助诊断子宫腺肌病，其诊断率为52.4％。典型声像图为：①子宫均匀性增大呈球形；②子宫肌层内有多发散在的小囊样低回声反射；③局限性子宫腺肌病或子宫肌瘤可见子宫壁包块与正常肌层界线不清，子宫肌层内可见小囊样低回声反射。此外子宫大小出现周期性变化，月经期或经期前后子宫增大，以后逐渐变小。
2．子宫碘油造影：对本病的诊断有一定的帮助。典型的x线图象是：宫腔扩大，碘油可由宫腔的某一处或多处进入肌层，形成憩室样球状突起。据统计，这种检查方法的阳性率仅有20％左右，因此，无上述表现时不能排除子宫腺肌病的存在。
鉴别诊断：
1．子宫内膜异位症：除痛经及月经失调与子宫腺肌病相同外，多有不孕，性交痛，经期肛门坠胀，妇科检查时子宫正常大小，常后倾固定，宫颈后上方或骶韧带处扪及一个或数个米粒至蚕豆大小不等的硬结，触痛明显。如合并子宫腺肌病时则不易鉴别。
2．子宫肌瘤：往往无痛经，只有浆膜下肌瘤发生蒂扭转或肌瘤红色变性时可出现剧烈腹痛，但与月经周期无关，已往可有子宫肌瘤病史。如合并子宫腺肌病时则鉴别较困难。
3．原发性痛经：多发于未婚，未产妇女，常于婚后或产后显著好转或自愈，妇查子宫大小正常。
疗效评定标准：
子宫腺肌症疗效判定标准:
治愈：手术切除病灶或药物治疗后，症状消失。
治疗：
目前对本病的治疗最常用而已最有效的方法主要是手术切除子宫，可以达到根治目的。亦有局部病灶切除术，术后易复发。近年来国外有人采用子宫内膜剥除术治疗本病，但有术后可造成突发性子宫大出血及盆腔子宫内膜种植的缺点、药物治疗本病效果不明显。
一、手术治疗
对于子宫腺肌病症状严重者原则上经腹行全子宫或次全子宫切除术即可治愈，50岁以上或已绝经者可同时切除双侧卵巢。若病变较局限，且向浆膜面突出，患者年轻要求生育时，可酌情行局部病灶切除术，但因病灶边缘不清，往往不能将其全部切净，术后易复发。
二、药物治疗
高效孕激素或口服避孕药治疗本病无效，甚至反而加剧痛经，故现一般不主张采用。可以使用睾丸素治疗，使痛经减轻，经量减少，但不能达到根治目的。一般常用于绝经前患者。
中西医结合：
中医药治疗为主，西医治疗为辅。对于子宫腺肌病病情不甚严重，虽有痛经，但尚能忍受，或痛经较重，但病人要求保留生育能力时，西医常无有效的治疗方法，到目前为止还没有一种公认的疗效可靠的药物能够治愈本病，此时可用中医中药辨证施治，经治疗后多数病人临床症状改善，痛经消失，甚至治愈。但需较长时间服药，非一朝一夕服药就能解决。远期临床效果尚待今后进一步验证。在治疗期间可适当地配合应用口服止痛药。如果贫血较重，可以小剂量、间断输给新鲜全血，以纠正贫血，提高机体的抵抗力。中药治疗，非经期以温阳益气养血为主，少佐化瘀消癥之品，如选用黄芪、党参、白术、鹿角霜、菟丝子、鸡内金、熟地、白芍、当归、生山楂、三棱、莪术等，使得气足则血生，气旺则血畅，血得温则行，阴得阳助则生化无穷，气血充足，血行顺畅，癥瘕渐消；经期则活血祛瘀止血，使体内瘀血随经血尽去，瘀血祛陈则新血安其宅，不止血血自止，血行通畅则痛经消失。
如恐活血太过，可加活血止血药，如三七，茜草等。经中西医结合治疗，使患者机体状态得到改善，阴阳平衡，气血调和，疾病得以治愈。