输卵管炎

( shuluanguanyan )

别名： 带下 , 少腹痛 , 症瘕

中医

简介：
输卵管炎的主要临床表现，为两侧小腹疼痛、脓血性白带、腰骶疼痛下坠，月经紊乱，不孕等。
病机：
本病的形成，亦与湿、热、毒关系密切，多因经期产后、胞脉空虚之时，湿、热。毒之邪乘虚而入，与败血搏结于胞络，凝滞于少腹或伤及冲、任、带脉、使其功能失调而形成。当邪气较盛、正气能与之抗争时，多表现为剧烈腹痛，伴高热、寒战；湿、热、毒之邪循经下注，可出现白带量多，色质异常；湿、热、毒蕴结于下焦，膀胱气化失常，可出现尿频、尿意甚至尿痛。经过正邪的交争，若邪气益盛，正气愈表，则病势进一步恶化，当正气渐复、邪气渐衰，则病势渐缓，湿热毒之邪蕴给日久，瘀阻不化，阻遏阳气运行，下腹失于温煦，则可导致少腹冷痛、白带量多质稀、月经紊乱、甚至宫寒不孕等。亦可因平素摄生不洁或感受寒湿之邪，表现为两侧少腹隐隐作痛、喜温喜按等慢性过程。
诊断：
    本病的辩证当以腹痛的性质、部位、带下的性状为依据。一般来讲，腹痛剧烈，灼痛拒按，伴发热寒战，带下如脓血，有臭秽味，多为热毒炽盛；腹痛较重、拒按，发热恶寒，带下色黄，多为湿热壅阻；少腹冷痛、隐痛、得温则减，带下量多色白，多为寒湿凝滞或阳虚内寒。本证尚须与其它内、外科疾病所致的腹痛相鉴别。一般内外科疾病所引起的腹痛，多位于脐周或上腹部，且不伴有带下异常。
    1.热毒炽盛
    主证：于经期或产后，突然两侧小腹剧烈疼痛，灼痛拒按、牵引腰骶，带下量多，脓血样有臭秽味，伴高效、寒战、食欲不振，或尿频、尿急、尿痛、大便秘结。舌质红，舌苔黄燥，脉洪数或弦数。
    分析：经期产后胞脉正虚，湿、热、毒之邪乘虚侵入，与败血搏结于胞脉，阻于冲任伤及带脉，故见腹痛拒按、带下异常；正邪交争剧烈，则可见高热寒战；热毒蕴结于下焦，侧可见尿频、尿急、尿痛及大便秘结。舌脉为热毒炽盛之象。
    2．湿热壅阻
    主证：两侧少腹疼痛、拒按，腰骶坠痛，带下量多、色黄、有异味，伴发热恶寒，食欲不振，或尿频，便秘。舌质红，苔黄而腻，脉弦数或濡数。
    分析：湿热蕴积于胞络冲任，阻碍气血运行，故见少腹疼痛拒按；湿热壅阻于下焦，伤及带脉，故见带下量多色黄、有异味；湿热内阻则食欲不振。舌脉亦为湿热壅阻之象。
    3. 寒湿凝滞
    主证：两侧少腹冷痛、隐痛、按之加重、遇冷痛甚、得温则减，腰骶坠痛，带下量多、色白质稀，伴有形寒肢冷、月经后期、经色紫黑有块、不孕等。舌质淡，舌苔薄白，脉沉弦或沉紧。
    分析：素食生冷或久坐湿地等，寒湿之邪侵及胞脉，客于冲任，阻碍气血及阳气运行，故见少腹冷痛、遇冷痛甚；寒湿阻于下焦，伤及任带，故见带下量多，色白质稀；寒湿客于胞脉，则见月经后期、不孕。余证及舌脉为寒湿凝滞之象。
    4．阳虚内寒
    主证：少腹绵绵而痛、喜按、得热则舒，腰酸如折，带下量多、质稀，小便频数、清长，大便溏薄，月经后期、量少、不孕。舌质淡，苔薄白，脉沉迟或沉细。
    分析：肾阳不足，寒从内生或湿从寒化，阻碍阳气运行，胞脉失于温煦，故小腹绵绵而痛，得热则舒；肾阳不足，胞宫失煦，带脉失约，任脉不固，故见月经后期、不孕及带下异常。余证及舌脉均为肾阳虚之象。
治疗：
本病的治疗首当辨别寒热与虚实，分清缓急轻重，属实属热者，当以清热解毒为主，配合化瘀止痛、利湿止带之法；属寒属虚者，则应以温经散寒、除湿止痛为要，在具体治法上，可以汤剂口服为主，配合其它疗法如灌肠法、敷贴法、针刺法等等。
1．热毒炽盛
治法：清热解毒，化瘀止痛。
方药：五味消毒饮加味。金银花30g，蒲公英20g，紫花地丁20g，野菊花20g，天葵子15g，红藤 30g，败酱 15g，丹皮 15g，赤芍 15g，青木香 10g，川楝子 15g，元胡 15g。伴尿频、尿急、尿痛者，可加边bian蓄15g，瞿麦15g；带下腥臭者，可加鱼腥草30g，薏苡仁20g；大便干燥者，可加大黄5g，生地15g；发热重者，可加连翘15g。
2. 湿热壅阻
治法：清热利湿，化瘀止带。
方药：清热调血汤加减。丹皮15g，黄连10g，生地20g，红花10g，桃仁10g，香附15g，元胡15g，败酱15g，红藤30g，薏苡仁20g。伴尿频尿急者，可加萹蓄15g，瞿麦15g；带下腥臭者，如鱼腥草 30g，马鞭草 15g；腹痛重者，可加川楝  15g，枳壳 10g；食欲不振者，可加陈皮 15g，茯苓20g。
3. 寒湿凝滞
治法：温经散寒，化瘀止痛。
方药：少腹逐瘀汤加减。小茴10g，干姜10g，元胡10g，当归15g，川芎5g，赤芍10g，灵脂10g，蒲黄15g，没药10g，荔枝核15g。少腹胀者，可加枳实10g，香附15g；下坠者，可加肉桂10g，白术15g；有包块者，可加三棱15g，莪术15g，昆布15g；腰骶痛甚者，加川断15g，杜仲15g。
4．阳虚内寒
治法：温肾助阳，化瘀止痛。
方药：肾气丸加减。干地黄20g，山药15g，山茱萸15g，泽泻10g，茯苓15g，肉桂10g，灵脂15g，蒲黄15g，乳香15g，没药15g。少腹凉甚者，可加小茴10g，川椒5g，荔枝核10g；痛甚者，可加元胡15g，乌药15g；腰骶疼痛者，可加巴戟天15g，杜仲15g。
二、专方验方
1.蚤休、地丁、虎杖各15g，川芎，川楝子、当归各10g，元胡20g。每日1剂，水煎服，适用于治疗急性输卵管炎。
2.败酱50g，黄芩、薏苡仁、赤芍各30g，柴胡、川楝 、陈皮各15g。每日1剂，水煎服，适用于治疗慢性输卵管炎。
三、灌肠疗法
1.蒲公英、金银花、金钱草、败酱、黄芩、丹参、丹皮各20g。加水浸30分钟，浓煎至100ml，冷却至37～40℃，每日1次，保留灌肠，适用于急性输卵管炎。
2．地丁、野菊、鸭跖草、鱼腥草、蒲公英各30g，浓煎至100ml，每日1次，保留灌肠，适用于慢性输卵管炎。
四、外敷疗法
1.侧柏叶、大黄、黄柏各60g，薄荷、泽兰各30g。上药共研细末，水或蜜调，外敷于下腹部、可用于治疗急慢性输卵管炎。
2.大黄300g，丹皮200g，桃仁150g，芒硝120g，冬瓜仁100g。上药共为细末（芒硝除外），分成3份，使用时将1份加米醋拌匀，拌入芒硝40g，置布袋内，蒸至透热，敷于下腹，每袋药使用2一3天，早晚各1次，每次40分钟。
五、药袋疗法
当归、桃仁、红花、桂枝各10g，川芎、赤芍、山慈姑各15g，败酱20g，刘寄奴30g，白花蛇舌草40g。上药研成碎末．制成药袋系于腰间，用于治疗慢性输卵管炎。
中药：
1．妇宝冲剂：具有益肾和血、理气止痛的作用。主治盆腔炎、附件炎，适用于小腹胀痛、带下等病。每次30g，每日2次，冲服。
2.妇科千金片；具有益气养血、清热解毒、强腰膝之功效。主治腹痛、带下等疾病，适用于治疗附件炎、盆腔炎等。每次6片，每日3次口服，温开水送服，忌含辛辣油腻。
3.金鸡冲剂：具有清热解毒、健脾除湿、通络活血之功效。主治下腹疼痛、带下异常等疾病，适用于治疗附件炎、盆腔炎等，每次1包，每日2次，开水冲服。
4．妇炎清糖浆：具有疏肝健脾、化湿止带之功效。主治下腹疼痛、带下量多之疾病，适用于治疗输卵管急、慢性炎症，每次35ml，每日 3次口服，十天为一疗程。
针灸：
1．体针：曲他、阴陵泉、三阴交带脉、八liao（交替取一对），每日1次，留针15分钟。
2. 耳针：卵巢、内分泌、神门、子宫等穴，可用埋针法、电刺激法等，对于慢性输卵管炎效果更好。

西医

简介：
由于致病菌的感染，造成输卵管的炎症变化，称为输卵管炎。是女性盆腔生殖器炎症中最常见的一种疾病。它常与卵巢炎合并存在，有时与盆腔腹膜炎、盆腔结缔组织炎同时存在并互相影响。根据临床的发病经过，输卵管炎可分为急性、慢性和肉芽肿性三大类。急性输卵管炎主要表现为高热、甚至寒战、下腹两侧剧烈疼痛或一侧较另侧疼痛严重，白带增多，有时伴有尿频、尿痛。慢性输卵管炎主要表现为下腹不同程度的疼痛，腰骶疼痛、下坠，月经紊乱，痛经，白带增多，不孕等。肉芽肿性输卵管炎与慢性输卵管炎临床表现相似，但多件有全身消耗症状。
病因：
大多发生于育龄妇女。流产后、产后感染、宫内节育器，过早、过频以及在月经期性交，消毒不严的输卵管通液、碘油造影与刮宫手术，经腹腔镜进行输卵管电烙绝育术等为引起急性输卵管炎的主要原因。引起急性输卵管炎最常见的致病菌为链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌，其次为厌氧性链球菌、脆弱杆菌等。
人群：
本病多发生于生育期年龄的妇女，绝经期后较少发生。
发病机理：
当病原体侵入输卵管粘膜后，粘膜充血、水肿，并且大量白细胞浸润。粘膜血管极度充血时，可出现血性渗出液。炎症反应迅速蔓延至肌壁、浆膜层，致使输卵管红肿、粗大。管腔内的炎性渗出物易经伞端外溢，导致盆腔腹膜炎及卵巢周围炎，甚至流入子宫直肠陷凹而形成盆腔脓肿。炎症严重时，输卵管粘膜及浆膜均可发生粘连而将伞端封闭，炎性渗出物积聚在管腔内即形成输卵管积脓。
病理：
1. 急性输卵管炎：巨检可见输卵管显著充血增粗，周围与腹膜有粘连，严重时可将伞端开口封闭。镜下检查可见粘膜上皮基本正常，或轻度水肿，但肌层有重度水肿和大量中性白细胞浸润。
2．慢性输卵管炎：慢性输卵管炎大都为双侧性，可有以下儿种病理改变：
①滤泡性输卵管炎：急性输卵管炎时所留下的粘膜纤维蛋白粘连，在愈合和机化后，形成腺样死腔与输卵管腔不通。输卵管间质内有浆细胞和淋巴细胞浸润。
②输卵管积水：较常见，有两种来源。其一，急性炎症过后，输卵管内脓液中的脓细胞及坏死组织经分解而被大单核细胞吞噬清除，留下水样液体。其二，管腔两端因粘连而阻塞后，粘膜细胞的分泌液逐渐积聚于管腔中，形成输卵管积水。由于输卵管壶腹部肌壁薄弱而峡部肌层相对较肥厚，液体多积聚在壶腹部段，故而积水的输卵管呈曲颈瓶样，越近伞端越粗，壁薄而透亮；若与周围无粘连，则可以峡部为轴发生扭转。有时，内压增高可使子宫端的输卵管口张开，积水经子宫自阴道流出。
③峡部结节性输卵管炎：病变局限于峡部，有结节形成。由输卵管粘膜上皮受炎症刺激憩室样地向峡部肌壁内伸展引起肌壁结节性增生所致。
3．肉芽肿性输卵管炎：巨检见输卵管红肿增粗，镜下在肉芽组织中可发现大量吞噬细胞或典型的结核结节。
诊断标准：
本病的参考诊断标准如下：
    一、急性输卵管炎
    1. 临床表现：突然下腹部剧烈疼痛，或一侧重于另侧，发热（体温可达39～40℃），脉搏增快，下腹一侧或两侧显著压痛，伴有肌紧张、反跳痛。妇科检查可见脓血性白带，宫颈举痛，子宫一侧或两侧触痛或触及包块。
    2. 实验室检查：周围血白细胞总数10.ox109/l以上；中性白细胞0.80以上；血沉增快；宫颈分泌物涂片或培养有致病菌；后穹窿穿刺抽出渗出液或脓液，同种淀粉酶／血清同种淀粉酶之比＜1.5。
    3．病理学检查：镜检符合急性输卵管炎诊断。
    二、慢性输卵管炎
    1. 临床表现：经常性下腹隐痛，伴腰骶部酸痛下坠，月经紊乱，痛经，白带增多。妇科检查：宫颈可有少量粘性分泌物，子宫后倾屈，活动受限或粘连固定，子宫一侧或两侧可触及增粗的输卵管或触到囊性肿物。
    2. 病理学检查：镜检符合慢性输卵管炎改变。
    三、肉牙肿性输卵管炎
    1．临床表现；长期月经失调渐至月经稀少、闭经，腰痛难忍、须卧床方能减轻，下腹一侧或两侧隐痛，伴乏力、低热、盗汗、不孕等。妇科检查：可于子宫两侧或后穹窿触及不规则、大小不等的质硬肿块。
    2. 实验室检查：周围血白细胞计数正常，淋巴细胞增多。
    3. 病理学检查：镜检符合肉芽肿性输卵管炎改变。（丁曼琳、妇产科疾病诊断与鉴别诊断第 1版北京：人民卫生出版社   1989：183～188 ）。
诊断依据：
根据病史、症状、体征、周围血白细胞总数及中性粒细胞明显增加、血沉降率明显增高，即可作出诊断。通过取宫颈分泌物或后穹窿穿刺液涂片找病原体及作培养，更可确诊。
病史：
急性输卵管炎的诊断，病史为重要的依据之一，如炎症发生在月经期、流产或分娩及宫腔操作后，结合临床表现则可做出诊断；慢性输卵管炎多有急性输卵管炎的病史。
症状：
一、急性输卵管炎：下腹一侧或两侧显著压痛及反跳痛、肌紧张，肠音弱。二、慢性输卵管炎：部分患者下腹压痛，以髋凹处明显。三、肉芽肿性输卵管炎：多表现为月经失调、后期渐至闭经，腰痛难以忍受，单侧或双侧下腹隐痛，不孕，并伴有低热、乏力、盗汗等症。
体征：
（一）急性输卵管炎：体温升高，甚至可达39～40℃， 脉搏增快，下腹一侧或两侧显著压痛及反跳痛、肌紧张，肠音弱。（二）慢性输卵管炎：多无明显体征，部分患者下腹压痛，以髋凹处明显。
体检：
一、急性输卵管炎：体温升高甚至可达39～40℃， 脉搏增快。二、慢性输卵管炎：多无明显体征。三、肉芽肿性输卵管炎：子宫可正常大小，于子宫两侧可触及大小不等、形态不规则的实性包块。
实验室诊断：
一、 急性输卵管炎时，后穹窿穿刺测定腹水同种淀粉酶值／血清同种淀粉酶值的商＜1.5，腹水中白细胞计数明显增高；
二、输卵管通液试验
对于不孕、其它症状轻微、妇科检查见宫旁组织稍增厚而无包块者，可做输卵管通液试验，输卵管不通时，可诊断为慢性输卵管炎。
鉴别诊断：
1．急性阑尾炎：急性阑尾炎亦发病急骤，有发热及腹部剧痛，但腹痛多以上腹部开始或脐周痛，逐渐局限于右下腹，并伴有恶心呕吐。腹部检查：麦氏点压病、肌紧张、反跳痛、腰大肌试验及结肠充气试验阳性。妇科检查双侧附件多无异常，而右侧高于附件区有压痛。急性阑尾炎有时亦可引起急性右侧输卵管炎，此时，应以治疗急性阑尾炎为主。    
2. 异位妊娠破裂或流产、黄体破裂；输卵管妊娠破裂或流产于发病前多有闭经史，早孕反应、尿hcg阳性以及不规则阴道流血，多天寒战、高热等症状，白细胞计数一般在正常范围。而以腹痛更为剧烈或伴有休克，双合诊可触及一侧附件有触痛及包块，后穹窿饱满而有触痛，穿刺可抽出暗红色不凝血、黄体破裂时，亦以伴有休克及后穹窿穿刺抽出不凝血为特点。   
3、卵巢囊肿蒂扭转：卵巢囊肿蒂扭转多发病突然，且常与体位突然改变有关，下腹一侧绞痛，件恶心呕吐，可有下腹部肿块病史，无发热及阴道出血。妇科检查时。一侧附件区可触及囊性肿块，表面光滑，触痛明显，同侧子宫角有压痛，合并感染，可有发热或白细胞增高。   
4.急性结肠炎：本病多有进不洁食物史，腹痛是绞窄样，并伴有呕吐、腹泻，腹痛时有排便感，便后腹痛可暂缓解，腹部检查可有触痛，但无肌紧张，粪便检查可发现脓细胞，妇科检查一般无异常所见。   
5．陈旧性宫外孕：陈旧性宫外孕易与慢性输卵管炎混淆，但前者多有停经以及急性下腹痛病史，以后自行缓解、且反复发作。下腹部可触及包块，伴疼痛，可有阴道持续性少量出血，妇科检查时，可见肿块多偏于一侧，后穹窿穿刺可抽出陈旧性血液及小血块。    
6．子宫内膜异位症：子宫内膜异位症多表现为严重的痛经，并以继发性及进行性加重为特点。由于子宫内膜异位症亦多有广泛性粘连，并有不孕、月经过多、性交痛、排便痛等病史，有时与慢性输卵管炎较难鉴别，对于诊断有困难者，可通过腹腔镜检查协助诊断。   
7.卵巢囊肿：卵巢囊肿主要需与输卵管积水相鉴别，卵巢囊肿一般无炎症病史。妇科检查，肿物多呈圆形或椭圆形，囊性感、表面光滑、活动性好，位于下腹一侧；输卵管积水多为双侧，且多与周围有粘连，囊壁薄，二者在临床上常不易鉴别，多于手术时才能确诊。
治疗：
急性输卵管炎的治疗，以抗生素控制感染为主。可根据病原菌的不同及药物敏感试验选择恰当的抗生素，必要时可手术治疗，慢性输卵管炎可采用抗生素和肾上腺皮质激素联合使用的方法，必要时经手术处理。
 一、一般疗法
急性输卵管炎应卧床休息，取半卧位，以有利于炎症的局限，避免感染扩散；饮食以高热量、高蛋白、并富含水分及维生素的食物为宜；进食少或不能进食时，应适当补充液体及电解质，注意纠正酸中毒；应保持大便通畅，便秘时可用盐水或肥皂水灌肠；腹痛较重者，在诊断明确的前提下，可给予止痛剂。慢性输卵管炎应注意休息，避免过劳，节制性生活，注意经期卫生等。
二、控制感染
急性输卵管炎首先应根据病原菌的药物敏感试验选择恰当的抗生素，在致病菌尚未明确时，可先选用广谱抗生素，如青霉素，先锋霉素b，庆大霉素，安灭菌，环丙沙星等。并与其它抗生素联合使用。如青霉素或庆大霉素与甲硝唑配伍等。急性期一般以静脉给药取效最快，严重者除使用抗生素外，还应加用肾上腺皮质激素，以促进炎症的消散与吸收。慢性输卵管炎则主要应以抗生素与肾上腺皮质激素联用的方法，以促进纤维组织软化吸收，改善局部血液循环。若合并输卵管不通时，可用药物进行输卵管通液治疗。肉芽肿性输卵管炎，如确诊为结核性，可抗结核治疗。
三、手术疗法
急性输卵管炎原则上禁止手术，以避免感染扩散。形成盆腔脓肿时，若在后穹窿能触及饱满感、波动感，可行切开排脓并引流。输卵管卵巢脓肿破裂时，应及早手术，手术方式可根据患者的情况、状态进行选择，术中应充分冲洗腹腔，放置引流，术后应用足量抗生素控制感染。对反复发作的慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢囊肿应首选手术法治疗。
四、物理疗法
适用于慢性输卵管炎，如超短波透热法，蜡疗法等。
中西医结合：
一、抗生素与中药合用，迅速控制急性炎症急性输卵管炎往往起病急骤，发展迅速，如不及时控制，常可导致盆内其它器官的继发感染及盆腔腹膜炎，甚至可引起败血症、中毒性休克等。因此，迅速控制炎症，是治疗急性输卵管炎的关键。而抗生素与中药的合用，往往取效最为迅速。抗生素的选用，可根据宫颈分泌物的细菌培养及药敏试验筛选而定，或选用广谱抗生素与其它抗生素联合用药。如青霉素、先锋b、安灭菌、庆大霉素、红霉素、甲硝唑、环丙沙星等，均可配伍应用。在应用抗生素的同时，根据不同的临床症状、施以中医药辩证治疗，可使治疗效果进一步提高。一般在输卵管炎的急性期，临床症状多符合热毒炽盛型和湿热瘀结型，故多选用清热解毒、祛湿、化瘀止痛之剂。如五味消毒饮、大黄牡丹皮汤、银翘解毒汤等。并将口服与其它疗法相结合，使机体整体和局部均得到相互配合的治疗，常能使炎症得以尽快的控制。
二、以物理疗法与中医疗法相结合，治疗慢性输卵管炎慢性输卵管炎的病理改变，多以局部组织增生为主，抗生素治疗常效果不显著。对此，可采用物理疗法，如短波、超短波、蜡疗、激光等，通过局部的加热刺激，以改善局部组织的血液循环，促进增生组织的软化，炎症的吸收。同时配合中医的多种疗法，如口服汤剂、保留灌肠、热敷等，尤其是离子透入治疗机的应用，将物理疗法与中医药疗法有机的结合到一起，使中药通过离子导入机的缓慢透入，逐渐将药力透入到病变组织，使之作用集中于病灶处，从而起到更大的治疗作用。由于慢性输卵管炎多表现为气滞血瘀、寒凝气滞等的病理变化，故用药亦多选用温经散寒、行气活血、化瘀消症剂等。
三、手术与中医药疗法相结合，治疗输卵管积水、囊肿等慢性输卵管炎在临床上常可表现为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，积水较多或囊肿较大时，常为手术适应症之一。但无论在术前还是术后，中药治疗都有很大的临床意义，常见临床报道中药治疗输卵管、卵巢非赘生性肿物取得很好疗效。所以，术前使用中药治疗，有时可促使肿物完全吸收而达到痊愈之目的，或能减轻盆腔充血，减少肿物粘连，以有利于手术的摘除。术后的中医药治疗，亦往往能加速体质的恢复，且对于减轻手术造成的粘连，软化瘢痕，都具有很大的作用。