骨与关节结核

( guyuguanjiejiehe )

别名： 骨密 , 流痰

中医

简介：
由于本病可在病变附近或较远的空隙处形成脓肿，破溃后脓液稀薄如痰，故称之流痰；病变后期出现虚劳现象，称之为骨痨。再由于发病部位及形态不同，有许多不同名称，如生在背脊的叫龟背痰，生在腰椎两旁的叫肾俞虚痰，生在髋关节部的叫环跳痰，生在膝部的叫鹤膝痰，生在足踝部的叫穿拐痰，生在手指骨关节的叫蜣螂蛀等。
病机：
属阴证。流痰的致病因素为先天不足，骨骼柔嫩，或有所损伤，致气血不和、风寒痰浊凝聚，留于骨骼，即先关不足，肾亏胳空为病之本，痰浊凝聚、风寒侵袭，或有所损伤是病之标。在整个病程中，其始为寒、其见为热，即有先天不足，肾亏骼空之虚，又有气血不和、痰浊凝聚之实；化脓之时，不仅寒化为热、阴转为阳，而且肾阴不足更加明显；阴亏火旺可成；病久脓水淋漓不断，气血大伤、气血两虚可见。
诊断：
根据疾病的临床表现，有初期、成脓、溃后三个不同阶段；本病的发生由于肝肾不足，寒痰凝聚所成；本病属阴证虚证，有气血两虚和阴虚火旺，宜分别调治之。1．虚寒痰浊凝聚：证候：病变处于初期发病缓慢，全身症状不明显。病变局部隐隐酸痛，不红不热、皮色如常，有叩击痛，活动时痛剧，逐渐加重，继之关节活动障碍。舌淡，苔薄，脉沉滑。辨析：本病属阴证虚证，病位深在故发病缓馒，全身症状不明显；寒痰阻于筋骨，局部隐隐酸痛，不红不热。舌淡，苔薄，脉沉滑为虚寒痰浊之象。2．正虚邪实：证候：病变处于寒性脓肿已成尚未溃破之时。病变部位漫肿色暗红，触之有应之指，时有疼痛。全身不适、倦怠无力、食欲减退，形体消瘦、低热、朝轻暮重。舌红、少苔，脉沉细。病变部位不同、形征各异。颈椎部病变：患者手托下颌、呈颈缩俯形之态，脓肿多在颈部。胸椎部病变：脊骨外突，行走时常以手持腰胁，脓肿多在肾俞穴附近。腰椎部病变：腰部挺直如板状，小儿可见俯卧时将两腿向后抬高，腰部不呈正常前凸曲线，相反呈僵直状态与大胆一并抬起，脓肿多在少腹，胯间或大腿内侧。髋关节部病变：患肢关节不能伸直或弯曲，臀部肌肉不对称，患肢先长后短，稍有跛行，患处不痛，痛在膝部。脓肿在病变附近，或在大腿外侧较远处。肘、膝、腕、踝部病变：受累关节肿大，上肢肌肉萎缩，关节呈梭形屈伸不利，脓肿在原发病灶附近。辨析：寒邪化热、邪阻经络，局部肿胀、色暗红；按之有波动感（应指感），是成脓之象，为热盛肉腐；全身倦怠无力、食欲减退、形体消瘦乃阴血不足；正气不足可见舌红少苔、脉细沉。3.阴虚火旺：证候：病变处在脓肿溃破之后。破溃之后、脓水稀薄、夹有败絮状物质、疮口凹陷、疮周色暗，成瘘管，久不收口。全身低热、盗汗、颧红，心烦失眠，口千咽燥，形体消瘦，舌红，少苔，脉细数。辨析：本病为阴证疮疡，故脓肿破溃之后脓液稀薄，且久不收口；心烦失眠，口干咽燥，形体消瘦为阴血不足之症；低热，盗汗，颧红，舌红少苔，脉细数属阴虚火旺之症。4．气血两虚：证侯：病变处在脓肿破溃之后。脓肿溃后，脓液稀薄如痰、面色无华、头晕目眩、自汗、唇淡舌白、脉虚。辨析：本病为寒证虚证，乃寒痰为患，故脓肿溃后，脓液稀薄如痰；气血两虚临症可见面色无华，头晕目眩，自汗，唇淡舌白，脉虚。
治疗：
流痰为阴证、虚证，属寒，与肾虚骼空有密切的关系。根据正气的强弱与病邪的消长，结合疾病的发展阶段、分别治之。一、辨证选方1．虚寒痰浊凝聚治则：补益肝肾，温经散寒化痰。方药：阳和汤（《外科证治金生集》）加减。麻黄3g，熟地30g，桂枝12g，鹿角胶3g，炮姜6g，白芥子6g，百部10g，丹参25g。2．正虚邪实治则：温补托毒。方药：神功内托散（《外科正宗》）加减。黄芪20g，党参20g，白术12g，当归15g，丹参15g，穿山甲10g，角刺15g，附子6g，黄芩9g，百部10g，陈皮9g，甘草6g。3．阴虚火旺治法：滋阴清热。方药：大补阴丸（《丹溪心法》）加减。熟地20g，龟板15g，黄柏15g，知母12g、玄参15g。地骨皮12g，丹参15g，百部10g。盗汗不止加黄芪20g，浮小麦15g，煅龙牡各30g。4．气血两虚治法：补益充血。方药：人参养荣汤（《医宗金鉴》）或十全大补汤（《医学发明》）加减。黄芪20g，党参20g，当归15g，白芍15g，熟地15g，茯苓12g，五味子15g，酸枣仁15g，远志12g，炙甘草9g。腰脊酸软、足痿瘫者加杜仲15g，川断5g，鹿角胶3g。二、专方验方1．小金丹：白胶香4.5g，草乌45g，五灵脂，地龙45g，制木鳖45g，制没药24g，制乳香24g，当归24g，麝香3g、陈墨4g，诸药共研为细末，以糯米30g煮稠糊，后将诸药末混入搅拌，捣匀作丸如黄豆大，晒干（勿用火烘焙），收瓷瓶严封备用。每日取药一粒，研碎，浸化在一小杯酒中，1～2小时后陈酒送下，欲醉为好。其后盖被睡卧，以求汗出。病重而久者，可早晚各一粒。其病在上部者睡前服用之，在下部者宜空腹服用之。其药丸可捣碎同时外用。适应症：结核性骨髓炎。（王鸿绪《外科证治全生集》）2．黄蜡巴豆丸：巴豆（子仁饱满、去硬壳），黄蜡（亦蜂蜡，纯净而不含杂质）。取其铜勺。放火上，勺内加黄蜡适量，使其熔化，后离火稍凉，使其不凝固，入巴豆仁后不爆裂为度。将其巴豆仁入黄蜡后用竹筷搅拌，使每粒巴豆着蜡均匀，然后将巴豆拨出，摊于瓷盘上，粒粒分开，不便其相互粘连，冷凝后，收入瓶内、备用。每日2次，早晚空腹服下，每次5～7粒。温开水送下。须囫囹吞下，切勿咬破、免招泻肚。适应症：骨结核。（以上两方均选自《千家妙方》下册）四、其他疗法（一）外治法初期：阳和解凝膏加黑退消外敷，或回阳玉龙膏加桂麝散外敷；成脓：穿刺抽脓，或切开引流；溃后或窦道形成：可用五五丹或七三丹药线引流，脓尽用生肌散收口；窦道可用白降丹或三品一条枪腐蚀，必要时可采用手术切除窦道。（二）休息和制动全身休息，减少消耗，有利于机体恢复，局部制动，减轻疼痛。胸腰椎可用小夹板围腰，患肢可用皮肤牵引或骨牵引，或夹板、石膏托，支架制动。
中药：
1．虎挣散（片）：成人服0.3～0.6g；7～12岁服0.15g～0.3g；4～6岁服0.09g～0.15g；1～3岁服0.06g～0.0gg。适应症：流痰不论已溃，未溃均可服用。2.小金片：成人每次4片；每日2次；儿童减半，婴儿1／3成人量。适应症：流痰、瘰疬、瘿、岩等。3．芩部丹片：成人每次4片，每日3次。适应症：流痰体质不虚者。4.六味地黄浓缩丸，每次8粒，每日3次。适应症：流痰肾阴不足。

西医

简介：
骨与关节结核是由结核杆菌所引起的常见病，常继发于肺脏和胸膜、消化道、腹膜、淋巴结结核的结核病。由于患者抵抗力较弱，结核杆菌侵入所致；主要通过血液循环到达骨与关节，少数由邻近的软组织病灶直接侵入，细菌繁殖破坏组织，形成病灶。据临床统计，脊柱结核最多，膝关节次之，髓关节结核占第三位，肘关节结核居第四位。
人群：
骨与关节结核好发于儿童和青壮年。
体征：
1．发病缓慢。2．病灶多为单发，常可发现其他器官的结核，如肺、胸、肠、腹膜、泌尿系和淋巴结等。3．全身症状：早期全身症状不明显；当病变继续发展，或结核病变活动时临床可出现食欲减退、四肢倦怠、午后低热、面颊潮红、盗汗，病儿夜啼等症状。4．局部肿胀：受累关节周围肿胀，但元发红现象，故有"白肿"之称，这是表浅关节结核的特征之一。5．寒性脓肿：脓肿没有急性炎症的红、肿、热等表现。6．窦道：寒性脓肿从皮肤体表破溃形成窦道，流出米沿样脓液、死骨及干酪样或称豆渣样物质。窦道较复杂，需要作碘油造影可明确病灶部位。7．压痛和叩击痛：受累关节周围均有压痛和叩击痛，疼痛轻微、病位较深。8．肌肉痉挛。9.功能障碍。10．畸形。11.关节病变附近淋巴结肿大。
影响诊断：
x线检查：对本病有诊断意义。在松质骨的结核有坏死型及溶骨型两种，坏死型病变多发生在松质骨中心，表现为骨小粱模糊，密度增加呈磨砂玻璃样改变及出现死骨，死骨吸收后形成骨空洞。松质骨边缘型结核主要表现为溶骨性破坏，一般不出现死骨。皮质骨结核骨干周围有广泛的新生骨呈葱皮样改变，骨干中心髓腔内有破坏性空洞。干骺部结核则兼有松质骨和骨干结核的特点。滑膜结核仅见滑膜肿胀和骨质疏松。早期全关节结核关节间隙多狭窄，少数增宽。软骨下骨质有少量破坏；滑膜结核演变而来的关节肿胀和骨质疏松都十分明显，滑膜附着处有破坏不严重、程度大致相等的骨质破坏，骨结核演变而来的则骨质疏松较轻、破坏较重，而且有接触性破坏。晚期全关节结核，软骨骨板大部分或全部模糊，关节间隙狭窄或消失，关节功能基本丧失、关节呈纤维或骨性强直。
实验室诊断：
病变活动期红细胞沉降率（血沉）明显加快，因此定期检查血沉可以判断病变的活动程度。白细胞计数正常或可稍高，合并混合感染时明显增高。可有轻度贫血。14．结核杆茵培养：行结核菌培养或动物接种确诊，其中以脓汁阳性率最高，依次为肉芽组织、干酪样物质、关节液、死骨。
组织学检验：
对确诊困难的滑膜结核可以手术取滑膜病变组织或附近肿大的淋巴结作活检；必要时作豚鼠接种试验，阳性率高。
鉴别诊断：
（一）类风湿性关节炎单纯性滑膜结核不易与本病区别。周围型类风湿性关节炎多发生在10～20岁的女性青年和绝经期妇女，可同时侵犯几个关节，好发于时、膝、踝和手足小关节，而结核则多不侵犯小关节。中枢型类风湿性关节炎好发于15～30岁男性，表现为脊柱强直、活动受限、呈圆弧形后凸畸形。急性期抗链球茵溶菌素"o"试验增高，晚期脊柱呈竹节样改变。类风湿性关节炎的发生发展与气候关系较为密切。（二）骨肿瘤多种骨肿瘤与结核不易鉴别。骨肿瘤呈持续性剧痛，进行性加剧，肿块呈实体感与寒性脓肿有明显不同。x线片有重要诊断意义。确诊须穿刺或手术活检。（三）化脓性骨髓炎发病急骤、全身和局部症状明显。x线片所见骨质广泛破坏、大块死骨及骨膜新生骨包绕。慢性者不易与混合感染的骨关节结核相鉴别，需靠病理学和细菌培养确诊。（四）急性化脓性关节炎关节结核呈急性发作，或关节结核突然穿入关节腔时，要注意与急性化脓性关节炎鉴别。发病急骤、恶寒高热、剧烈疼痛、白细胞计数增高及中性细胞明显增高为主要表现。
预后：
不但病期较长，而且容易破坏骨骺和关节，如果诊断、治疗不及时，常可影响发育，甚至造成残废。
治疗：
治疗原则：骨与关节结核是全身结核的继发病变，治疗必须有整体观念，强调全身与局部并重的综合治疗。贯彻早期诊断、早期治疗的原则，以缩短疗程、防止畸形、减少病残、降低复发率。一、全身治疗休息、营养与活动：休息、营养是改善全身情况的主要措施。休息使机体代谢降低，消耗减少、体重增加、体力恢复；改善营养状况，使抗病能力增强，有利于结核病的恢复。一般病人给维生素b、c和鱼肝油。贫血病人可供给铁剂、叶酸、维生素b??等，或间断输血，每周1～2次，每次100～200ml。肝功能有损害者可进行保肝疗法。活动根据病灶部位、病变进展情况和临床表现而定。适当地活动可以改善机体的代谢。增强抗病能力，促进病灶的修复。结核中毒症状明显，病变不稳定或多发结核以休息和局部固定为主；如病变稳定、全身症状较轻、除病变局部固定外，其余部位应适当活动。二、抗结核药物的应用：目前国际上公认的抗结核药有十二种之多，包括异烟肼（inh）、链霉素（sm）、对氨水杨酸（pas）、乙胺丁醇（emb）、利福平（rfp）、氨硫腺（tb）、紫霉素（vm）、吡嗪酰胺（pza）、环丝氨酸（cs）、乙硫异烟胺（1314th）、卡那霉素（km）、卷曲霉素（cmp）。其中以异烟肼、链霉素、对氨水杨酸三药疗效好，毒性反应较低，称之为首选药（一线药），其他抗结核药由于抑制作甩较弱或毒性反应较大，称为次选药物（二线药）。利福平、乙胺丁醇是疗效较好的新抗结核药。常用药物用法为①异烟肼：抗菌作用强，口服吸收快，对细胞内的结核菌起作用。成人每日300mg、分3次口服。大剂量应用时，合用维生素b6，以防毒性反应。一般可连续服用1～2年。②链霉素：每日1g，肌肉注射，3个月为一疗程，或根据病情每日0.75g、或每周2次、每次1g，常与异烟肼同用，效果较好，俱常因对第八对脑神经损害而慎用。③对氨水杨酸：一般采用口服法，每日6～12g，分三次口服，3个月为1个疗程、连续服用1～3个疗程。本药对胃肠道有刺激作用，如不能口服，可静脉给药，每日1次，每次6～12g，先由小剂量（4～6g）开始，逐渐增加剂量。每次药量溶于5％葡萄糖液500～1000ml中，避光滴入。和异烟肼同用，可增强抗菌作用，减少耐药性。单独使用不如异肼烟和链霉素。④乙胺丁醇：较新的抗结核药物，开始日用量为75mg／kg体重，半年后改为15mg／kg体重，均为口服，但对视神经有损害，可出现视神经类疾病。⑤利福平：为较新的抗癣药物，一般用法为1日量0.6～0.9g，分2次口服（间隔12小时），每周用2天，儿童1日量为10～20mg／kg，1次或2次分服。宜在饭前1小时服用，便于吸收。抗结核药物的应用原则：早期用药，联合用药、坚持全疗程规则用药和适宜剂量。目前多数医院的用药方法是：在疾病的活动期，异烟肼和链霉素合并使用。手术前和手术后用药方法基本相同。病变稳定后，链霉素可改为隔日或每周2次，每次1g。有毒性反应出现，或已用过1～3个疗程后，可改用异烟肼和对氨水杨酸合并使用，或三药同时使用，或选二线抗结核药。骨关节结核术后用药时间要足够。一般脊核结核病灶清除术后用药1年至1年半，四肢保留活动关节的，术后用药6个月至1年，关节切除固定术后，用药3～6月，视病情需要，必要时延长使用抗结核药时间。三、局部治疗1．患部固定：局部固定可以减少局部负重和活动，减轻疼痛，防止和矫正畸形，促进病灶修复。预防和治疗病理性骨折和脱位。患部一般用石膏绷带固定或持续皮牵引。颈椎结核可用颅骨牵引或颈托、石膏领固定。胸腰椎结核早期应绝对卧木板床或石膏床，后期用金属条或木板制的背心或围腰固定。
2．关节穿刺抽液、注射抗结核药：单纯滑膜结核在严格无菌操作下行关节穿刺，抽出渗液，注入异烟肼或链霉素，每周1～2次，3月为一个疗程，可用1～3个疗程。异烟肼成人每次注入200mg。链霉素1g。
3．寒性脓肿穿刺抽脓：当脓肿较大、张力较高，压迫症状明显时，可行潜行性穿刺抽出脓液减压，同时注入链霉素1g和异烟肼100mg，加压包扎，以防止混合感染。四、手术治疗在抗结核药物和其他支持疗法的配合下，如有手术指征，要及时地施行病灶清除术。采用手术方法直接进入病灶、清除死骨、坏死椎间盘、关节软骨、脓液、肉芽组织、干酪样物质。在关节内病灶尚需切除肥厚的滑膜组织和硬化的病骨。并切除硬化、纤维化的瘘管。根据病情，同时可行植骨术或关节融合术；有脊髓压迫症状者可行减压术；腔内放入抗结核药，以缩短疗程、加速病灶修复、提高治愈率、减少复发率。1．适应症：单纯骨结核病灶内有明显骨质破坏、形成较大死骨，不易自行吸收者；有破入关节可能者；病灶部位或病灶附近有较大脓肿，不易吸收者；经久不愈的窦道；早期全关节结核应及时手术以抢救关节功能；单纯滑膜结核经非手术疗法无效者；脊柱结核有脓肿、窦道、死骨合并截瘫者。2．禁忌症：全身健康情况较差或心、肺、肝、肾功能不良，不能耐受手术者；多发性骨结核或同时有活动性肺结核、肠结核、肾结核等；病人年龄过大或过小，不宜做较大手术者；对抗结核药有耐药性者。
中西医结合：
治疗思路与方案：通过休息、营养和制动，中医辨证论治，抗结核药的运用，手术治疗达到对慢性消耗性骨关节结核病的整体与局部并重，内外结合，杀灭结核杆菌，修复坏死组织的目的，并且减轻抗结核药的毒副作用。1．休息、营养和制动：休息、营养是改善全身状况、恢复体力、增强抗病能力的重要措施；局部制动减轻病变负重，减少疼痛，防止病变扩散，利于组织修复。2．中医辨证论治治疗骨关节结核有丰富的经验和很好的疗效。3．抗结核药的运用，可杀灭结核杆菌或抑菌，可首选毒性低、疗效好的一线药物。4．手术治疗：在抗痨药物和其他支持疗法的配合下，可行病灶清除术。将病灶内死骨、脓液、干酪样坏死组织清除干净，并切除增厚的滑膜、纤维化的瘘管，以保留全部或部分关节功能。局部病灶已全愈，有关节畸形或强直在非功能位时，可在抗痨药物的辅助下，根据具体情况作截骨术矫正畸形或关节重建成形术。

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