输卵管上皮性肿瘤

( shuluanguanshangpixingzhongliu )

别名： 癥瘕

中医

简介：
癥瘕泛指赘生或积聚于腹内的包块。包块坚硬不移者为癥；积块不坚，推之能移者为瘕。癥瘕虽有区别，但又难以截然分开，因瘕聚日久，由气及血，每多成癥，故临床常癥瘕并称。
病机：
祖国医学认为本病的发生，主要因于产后、经期不慎，风、寒、湿、热之邪内侵，或七情内伤，或饮食劳倦所伤，使脏腑功能失调，气机阻滞，瘀血痰饮，湿浊等有形之邪。相继内生，停积小腹，日久成为癥瘕。
诊断：
癥瘕本为实证，但若发病日久，邪气渐深，正气渐弱，而又转为本虚标实，或虚实错杂。因此，临证时当明辨虚实及标本的主次。本病的辨证要点按包块的性质、大小、部位、病程的长短，以及舌苔、脉象和兼证辨其在气在血，属湿属痰，并应注意病程中的变证。
1．气滞
主证：积块不坚，推之可移，小腹胀满或疼痛时作时缓，或伴有胸胁不舒，抑郁不畅等证，苔薄润，脉沉弦。
分析：该证型可见于乳头状瘤、输卵管癌的早期和腺瘤样瘤。平素情志不畅，肝气郁滞，气病及血而成积块，但仍以气滞为主，故虽有积块但不坚，推之可移；气滞则小腹胀满，气聚痛作，气行则缓，故疼痛时作时缓，肝气不舒则抑郁不畅，胸胁不舒；脉沉弦为气机不畅之象。
2. 血瘀
主证：包块坚硬、固定不移，疼痛拒按，可伴有闭经，或痛经，或月经过多、月经提前、经期延长、崩漏。面色晦黯，形体消瘦，肌肤甲错，口干不欲饮，舌边瘀点，脉象沉涩。
分析：本证型可见于乳头状瘤及输卵管原发性和继发性癌的病程中。血瘀不行，气机被阻，积结成癥，故积块坚硬不移，痛而拒按。瘀血内阻，冲任失调，故可见闭经、痛经；瘀血内阻，血不归经，故可见月经过多，月经提前，经期延长，甚或崩中漏下等冲任失固证候；脉络不通，血运失常，上不荣面，外不荣肌肤，故面色晦黯，肌肤不润；血瘀气滞，水谷精微不能布达全身，故形体消瘦，津液不能上承，故口干不欲饮。舌边瘀点，脉沉涩，均为瘀血内阻，脉络不通之征。
3．湿热瘀结
主证：小腹及腰骶疼痛而胀，少腹包块，白带多，色黄臭秽，可伴见经期延长，月经量多，经期腹痛加重，溺黄，苔黄腻，脉弦。
分析：本证型多见于乳头状瘤、输卵管癌合并输卵管炎及其周围炎时。湿热积聚，蓄久成毒，阻滞冲任，气滞血瘀，故小腹疼痛而胀，触及包块；湿热蕴结，损伤任、带二脉，任脉失约，带脉不固，湿法下注，故见带下量多，色黄臭秽；热扰冲任，迫血妄行，又瘀血阻滞，血不归经，故见经期延长，月经量多；湿阻气机，经脉不畅，故行经时腹痛加重；溺黄，苔黄，均为湿热内蕴之象，气滞则脉弦。
4阴虚内热
主证：小腹疼痛持续不休，少腹包块，带下量多，色黄臭秽或挟血丝。形体消瘦，倦怠无力，低热盗汗，五心烦热，头晕目眩，口干尿赤，舌红少苔或有裂纹，脉弦细而数。
分析：此证型多见于输卵管癌的晚期，亦可见于放疗、化疗之后。多由湿热瘀毒，热重伤阴或过用利水伤阴而成。湿热瘀毒，阻滞冲任，气滞血瘀，故小腹有包块，腹痛持续不休；湿热下注灼伤脉络则白带多，色黄臭秽，挟有血丝；肝肾阴虚，脉络失和，形体失养则形体消瘦，倦怠乏力；虚热迫津外泄则低热盗汗；虚热上扰则头晕目眩；热扰心神则五心烦热；口干尿赤，舌红少苔有裂纹，脉弦细而数均为阴虚内热之征。
治疗：
对本病的治疗，不能单纯依靠中医中药，而应以手术为主要方法，中医中药治疗可应用于手术前后，起到增强体质，调整脏腑功能，巩固手术疗效，减轻化疗、放疗的副反应，延长患者生命的作用。本病的治疗以活血化瘀、软坚散结、攻坚破积为原则，但要注意攻、补适宜，初起时，正气强邪气浅，宜用攻破；若发病日久，邪气渐深，正气渐弱，则攻补兼施，久病不愈，正气衰竭，则宜以扶正为主，待正气恢复后再行攻法，或攻补兼施。
一、辨证选方
1．气滞
治法：行气导滞，兼理血散结。
方药：香棱丸加减。木香10g，丁香10g，茴香9g，枳壳15g，青皮15g，川楝子20g，三棱10g，莪术10g。小腹痛甚，按之有包块者，去丁香、木香、茴香，加桃仁10g，乳香10g，没药10g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g；痛时兼带下量多者加红藤15g，败酱15g，贯众15g，黄柏15g；月经后期，量少者加当归15g，川芎10g。
2. 血瘀
治法：活血散结，破瘀消癥。
方药：大黄zhe虫丸加减。大黄6g，zhe虫9g，虻虫5g，水蛭9g，蛴螬5g，黄芩15g，杏仁10g，熟地15g，白芍15g，甘草10g。若少腹冷痛，喜热熨者加炙附子10g，肉桂10g；若病久体虚者加黄芪20g，红参10g。
3. 湿热瘀结
治法：清热解毒除湿，祛瘀散结。
方药：银甲丸加减。银花20g，连翘20g，蒲公英20g，紫花地丁15g，红藤15g，大青叶15g，升麻10g，茵陈15g，椿根皮10g，鳖甲30g，生蒲黄10g，琥珀10g，桔梗15g。少腹疼痛者加元胡20g，）川楝子20g，香附15g；阴道流血量多或漏下不止者加仙鹤草30g，茜草25g，旱莲草30g，三七10g，地榆炭15g；带下量多有臭味者加芡实25g，苍术15g，车前子15g，薏苡仁15g；小腹包块者加甲珠20g，半枝莲20g，天葵子20g，白花蛇舌草20g。
4. 阴虚内热
治法：养阴清热，化瘀散结。
方药：秦艽鳖甲汤加减。地骨皮20g，柴胡15g，秦艽15g，知母20g，当归15g，鳖甲25g，青蒿15g。腰酸乏力者加枸杞20g，山萸肉20g，女贞子15g，旱莲草15g；小腹痛甚者加元胡20g，川楝20g，灵脂10g；口干，舌红少津者加麦冬20g，沙参20g，花粉25g；包块仍存在者加半枝莲20g，白花蛇舌草20g，天葵子20g，山慈姑25g。
二、专方验方：水蛭晒干研细粉，每晚用黄酒冲服3克左右。本方用于治疗输卵管、卵巢肿瘤，有一定疗效。
中药：
1．人参鳖甲煎丸：本方具有活血化瘀，散结止痛，养阴扶正之功效，适用于瘀痰互结兼阴虚内热之癥瘕。每丸重3g，每次服2～3丸，每日3次。
2．大黄zhe虫丸：本方具有活血化瘀，消肿散结，清热凉血之功效，适用于气滞血瘀，兼有热毒之癥瘕。每丸重3g，每日2次，每次1～2丸。
3．西黄丸：本方具有清热解毒，化痰散结，活血止痛之功效，适用于痰瘀互结，疼痛较剧的各种癌症。每丸重3g，每次服1丸，日服2次。
针灸：
气滞者：太冲、内关、中极、子宫、三阴交。三阴交施平补平泻手法。血瘀者：中极、归来、血海、三阴交、行间。行泻法，可施灸法。

西医

简介：
输卵管上皮性肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤，其中良性肿瘤又包括乳头状瘤和腺瘤样瘤；恶性肿瘤包括原发性癌、继发性癌及绒毛膜上皮癌。
病理：
原发性输卵管绒毛膜癌：输卵管肿大呈暗红色或紫红色。肿块大者可为输卵管与周围组织的粘连团块。表面有暗红结节、切面见充血、水肿、管腔扩张、腔内充满坏死组织及血块。镜下检查见郎罕氏细胞及合体细胞增生，失去绒毛形态，癌瘤所在处有广泛出血及坏死。
诊断标准：
输卵管良性肿瘤至今尚无明确的诊断标准，下面仅介绍原发性输卵管瘤和继发性输卵管癌的参考诊断标准。
一、原发性输卵管癌
（一）病理诊断
1. 局部输卵管上皮必须全部为癌瘤所代替；
2. 癌瘤限于输卵管内，而输卵管肌层、输卵管系膜淋巴管以及输卵管浆膜皆很少被侵犯，即使受侵犯亦较粘膜轻。
3. 癌细胞虽无纤毛，但应与输卵管上皮相似。
4．子宫内膜及卵巢无癌瘤，若有癌瘤时体积应很小，组织学特征符合由输卵管转移去的癌瘤。
（二）临床诊断：须具备下列条件：
1. 阴道排液、腹痛和盆腔包块为输卵管癌"三联症'，更有诊断价值的是阴道排液和盆腔包块的"二联症"。
2. 临床具备"二联症"，宫腔及颈管检查阴性，而阴道脱落细胞检查找到癌细胞或可疑癌细胞，特别是腺癌细胞。
3. 有"二联症"表现，子宫分段刮宫，送检标本病理检查阴性，则应考虑输卵管癌的可能性，加上超声显像，ct扫描等阳性诊断。
（三）临床分期：吴葆桢等在erez的输卵管癌分期基础上提出的分期标准，较为实用。
Ⅰ ；病变局限于一侧输卵管，来穿出浆膜层。
Ⅱ ：病变穿出输卵管浆膜层或扩散至邻近盆腔器官，并分为a、b、c三小组
a、病变穿出装膜层（包括自然破裂）。
b、病变扩散至于宫、卵巢或双侧输卵管。
c、病变侵犯直肠、膀胱或其他盆腔组织。
Ⅲ期：病变超过盆腔范围，但仍局限于腹腔。
Ⅳ期：腹腔外转移。
期别愈晚，预后愈差。如病变尚限于一侧输卵管（Ⅰ期 ），治愈机会很大。
二、继发性输卵管癌
1. 癌瘤主要在输卵管表层，输卵管粘膜正常或显示慢性炎症。若输卵管粘膜受累，则仅侵犯表浅，且较少。输卵管粘膜若发生广泛癌瘤改变，提示原发性输卵管癌。
2. 癌细胞与原发癌如卵巢、宫体、宫颈或胃肠道癌相似，最好查见原发癌。
3. 输卵管肌层和系膜淋巴结内一般有癌细胞存在，而输卵管内膜淋巴管则很少有癌细胞。（王淑贞.妇产科理论与实践.第1版.上海；上海科学技术出版社. 1985；530～534）。
体征：
一、乳头状瘤：妇科检查可于附件区触及实质性包块。
二、腺瘤样瘤：妇科检查时可于子宫一侧触及实质性肿物，大多在8cm 以下。
三、原发性输卵管癌：于子宫一侧或偏后方可触及腊肠形肿块，呈实性或囊实感，活动受限或完全固定。有时大量排液后腹痛减轻，肿块明显缩小；子宫多正常，若癌瘤已蔓延至腹腔，可出现腹水及腹部肿块。
四、继发性输卵管癌：妇科检查可触及附件包块，大小不等，单侧或双侧，可伴有腹水。
五、原发性输卵管绒毛膜癌：若在葡萄胎、产后、流产后，特别是宫外孕后又出现输卵管妊娠的症状；而来源于异位胚性残余者还可出现性早熟征。如生长过快，乳房增大，月经来潮等。妇科检查宫颈举痛明显，子宫正常大或稍大，附件可触及不规则柔软肿块伴触痛已活动受限。
影响诊断：
原发性输卵管绒毛膜癌：
1. 肺部x线摄片：可确定有无肺转移病灶。
2. ct扫描；有助于进一步确诊
实验室诊断：
原发性输卵管绒毛膜癌：血或尿hcg测定：hcg滴度增高。
组织学检验：
原发性输卵管癌：
1. 阴道细胞学检查：如果在阴道后穹窿吸液或阴道涂片检查时找到癌细胞，而又经过排除子宫内膜癌及宫颈内膜癌后，则应高度疑为输卵管癌。此项检查阳性率较低，不足50％。
2. 诊断性刮宫：进行全面的分段诊刮可以除外子宫内膜癌及颈管内膜癌以及其他引起阴道排液的良性病变。若分段诊刮病理学检查为阴性，则应疑为输卵管癌。
鉴别诊断：
1. 子宫内膜癌；虽亦可有阴道排液现象，但临床往往以阴道不规则出血为主。妇科检查时附件区不易触及到肿块。通过诊断性刮宫及病理检查即可确诊。子宫内膜癌的晚期，病变蔓延至输卵管时则无法鉴别。
2. 附件炎性肿块：附件炎性肿块与输卵管癌虽均可于附件区触及活动受限的肿块，但炎性肿块有明显的触痛，并有炎症病史，有下腹部及腰骶部痛，月经失调，疼痛于经期和劳动后加剧。
3．卵巢肿瘤：卵巢肿瘤与输卵管癌均可于附件区触及包块，但卵巢良性肿瘤活动度较好，而输卵管癌瘤则较固定不移；卵巢癌质地较硬表面不平感，而输卵管癌在病变尚未穿出管壁之前，表面比较光滑。卵巢癌一般无阴道排液现象，易出现腹水征。
4. 异位妊娠；异位妊娠与原发性输卵管绒毛膜癌均可于子宫外触及不规则的软性肿块，均可发生突然致命的腹腔内出血、血与尿hcg测定虽均可是阳性反应，但异位妊娠时滴度不高。子宫内膜活组织检查亦有助于诊断，可拍肺部x线x检查有无肺转移灶。
治疗：
对于输卵管上皮性肿瘤的治疗，不论良性还是恶性均以手术切除为主，恶性者同时配合化疗和放疗。对输卵管肿瘤，一经确诊，不论良性肿瘤还是恶性肿瘤，都是以手术治疗为主要手段，恶性肿瘤者术后辅以化疗和／或放疗。
一、手术治疗：输卵管肿瘤最根本的治疗方法为手术切除。如为良性肿瘤则单纯切除病侧输卵管即可。而恶性肿瘤同治疗卵巢癌一样，即以一次彻底的手术将癌瘤全部切除。
二、化学治疗：由于输卵管肿瘤比较少见，现无成熟的化疗方案，仅作为术后的辅助治疗。药物的选择和用药途径基本与卵巢癌的化疗相似。目前多采用局部给药与全身用药相配合的方法，比单一途径用药效果好。
局部给药：噻替哌（tspa）40mg与5-fulg通过术后盆腹腔保留的插管交替注入，每周2～3次，6～8次为1疗程。化疗期间用胶体32p12mci，一次腹腔注射。疗程结束后拔除插管。血象恢复后，即可进行另一疗程的全身性化疗。目前多采用顺铂腹腔内应用，疗效较好。
全身化疗：多采用烷化剂与其他类抗癌剂联合应用的方法。仅举一组为例：阿霉素40mg／m2 、顺铂50mg／m2 、环磷酰胺400mg／m2 ，每3周1次，静脉滴注，应用10～13个周期。在整个治疗期间用孕激素合并治疗，如甲地孕酮 160mg／日，口服或醋酸甲孕酮40mg，肌注，每周 3次。
三、放射治疗：亦为术后的辅助治疗。最常用的是放射性胶体32p 腹腔灌注。对于控制术后无明显病灶残留者及防止腹水再生，极有效。对盆腔内或主动脉旁残留的细小病灶，可进行局部放疗，给60钴外照射。总照射量为4，000～5，000拉得。
对于复发患者，可考虑再次手术或化疗、放疗。