天疱疮是一种慢性、大疱性皮肤病。中医文献中又称火赤疮、天疱等。《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“初起小如苋实，大如棋子，燎浆水疱，色赤者为火赤疱；若顶白根赤，名天疱疮。俱延及遍身，掀热疼痛，未破不坚，泡破毒水津烂不臭。”本病以皮肤或粘膜上出现大疱、自觉瘙痒为临床特征。相当于西医的天疱疮和类天疱疮。
[病因病机]
心火旺盛，脾湿内蕴，复感风湿热毒之邪，以致火毒夹湿，内不得泄，外不能出，流溢肌肤之间而成。久病湿热毒邪化燥，耗气伤阴，则致气阴两伤。
[诊断]
一、天疱疮多发于中年人，临床上一般可分为寻常型、增殖型、落叶型、红斑型四个类型。
（一）寻常型好发于全身而以受压及摩擦部位为主。在正常的皮肤上，出现豌豆至黄豆大或更大的水疱，初起疱液清亮，继而混浊。水疱初起紧张丰满，很快松弛、破裂，形成红色湿润的糜烂面，易出血，结黄褐色痂，常有腥臭。用指压水疱顶部，其疱向四周扩展，或用手指轻擦疱周正常皮肤时，表皮发生剥离，即尼氏征阳性。粘膜损害较皮肤损害出现为早，一般不形成水疱，多呈大片糜烂面，以口腔最常见，其次为口唇、眼结膜、鼻、咽、喉、外阴等处。
病程缓慢，在病程中，新的损害不断出现，而旧的损害又不易愈合，互相融合扩大，严重者表皮呈大面积剥离。愈合后遗留色素沉着而不形成疤痕。
自觉瘙痒和疼痛，常伴有不同程度的畏寒发热、食欲减退、乏力等全身症状。因慢性消耗，易继发感染，并发肺炎、败血症等。
组织病理检查发现棘层松解，有棘层松解细胞；少数病人血清中有抗表皮角朊细胞间物质特异抗体。
（二）增殖型
好发于腋窝、腹股沟、肛门、外阴、乳房下、脐窝等处。早期损害与寻常型相同，但其特点为糜烂面上出现蕈状及乳头状增殖，周围绕有炎性红晕，表面结污秽厚痂，散发腥臭气味。周围常出现新水疱。粘膜损害与寻常型相同：尼氏征阳性。病严缓慢，自觉症状轻微，经过中常有长期缓解。
组织病理检查与寻常型基本相同，但有表皮乳头瘤样增殖。
（三）落叶型
皮损初发多在颜面、头部、胸部及背上方，皮损日渐扩大，逐渐遍及全身。皮损开始为小而松弛的水疱，疱壁薄，易破裂，破后形成浅在性糜烂面。以后水疱较少发生，主要以表皮浅分离和剥脱为特征。表面有叶状鳞痂，中央粘着，边缘游离，基底潮红湿润。粘膜损害较少见，多呈浅在性糜烂面，症状轻微。自觉灼热疼痛，间有严重瘙痒。损害可长期存在而不影响健康，也有缓解期，但可复发。尼氏征阳性。
组织病理检查示颗粒层及棘层松解，形成大疱，阳性皮损可有角化过度、不全，角栓形成，棘层肥厚，轻度乳头瘤样增生。并可见角化不良的谷粒细胞，真皮内有炎症细胞浸润。
免疫学检查示有角朊细胞间抗体，外周血中可测出抗角朊细胞间物质特异性抗体。
（四）红斑型
皮损主要发生在头、面、躯干及上肢等处，粘膜及下肢一般不受侵犯。鼻及颊部出现蝶形红斑，表面被有角化及脂溢性鳞屑，类似红蝴蝶疮或面游风，除去痂皮可见浅在性糜烂面。胸、背、四肢等处可见在红斑基础上，出现松弛性薄壁小疱，破裂后形成鳞屑。病程缓慢，可自然缓解，但常复发，一般不影响健康。尼氏征阳性组织病理学检查与落叶型相似。
二、类天疱疮多发生于老年人，也可见于幼儿。
皮损为在红班或正常皮肤上出现紧张丰满的大疱，约蚕豆至核桃大小，内为透明浆液，偶呈血性，不易破裂，破后糜烂面不大，易于治愈，愈后留有色素沉着。全身皮肤均可受累，以前臂屈侧、腋窝、下腹、腹股沟、大腿内侧等处多见，粘膜损害较少。尼氏征阴性。
自觉有较重瘙痒感，很少有全身症状，病程迁延，可自行缓解，但容易复发，预后较好。组织病理示表皮下有张力性大疱，无棘层松解。免疫学检查血清中有抗表皮基底膜带抗体。
[鉴别诊断]
一、疱疹样皮炎好发于躯干、胸背等部位，皮损为多形性，有红斑、丘疹、水疱、结痂，可同时出现，典型者有小水疱，排列呈环状，四周有红晕。疼痒剧烈，粘膜损害较少。尼氏征阴性，血中嗜酸性细胞明显升高。
二、大疱性表皮松解症幼年发病，水疱多发生于受撞击或摩擦部位，如手、足、膝，或为血疱，数天后糜烂、结痂，有色素沉着或萎缩、疤痕。粘膜损害少，常因受机械性损伤后出现皮损。
三、大疱性多形红斑多见于儿童及青年，皮损为在红斑上出现大疱及血疱，可累及全身皮肤或粘膜，有瘙痒或疼痛感，伴高热等全身症状。尼氏征阴性。发病急，病程短。
[辨证论治]
一、内治法
（一）热毒炽盛发病急骤，红斑，水疱，皮肤灼热；伴身热，口渴欲饮，烦躁不安，大便干结，小便黄；舌质红绛，苔少而干，脉弦数。
辨证分析：热毒炽盛，迫血妄行，故发病急骤，红斑，水疱，皮肤灼热；热在气分，故身热烦躁，口渴欲饮；热结肠道，则大便干结；移热于小肠则小便黄；舌质红绛、苔少而干、脉弦数为热毒炽盛之象。
治法：清热凉血解毒。
方药：解毒泻心汤加减。若发热高，烦躁甚，加犀角以解热清心；大便秘结，加生大黄通腑泄热。
（二）心火脾湿皮损以大疱为主，有口舌糜烂，渗液；伴胃纳呆滞，发热心烦，小便短赤，大便干结；舌苔黄腻，脉濡数。
辨证分析：湿热之邪流溢肌肤，故皮损以大疱为主，并有糜烂、渗出；心主神志，心火盛则心烦；心移热于小肠则小便短赤；舌为心之苗，心火甚则口舌糜烂；脾湿外泛亦可有糜烂、渗液；脾为湿困则胃纳呆滞；热结肠道则大便于结；舌苔黄腻、脉濡数为心火脾湿之象。
治法：泻心凉血，理脾利湿。
方药：清脾除湿汤加减。高热者，加生石膏、知母以清泻热邪；口腔糜烂甚者，加藏青果、金果揽以解毒利咽；水疱、糜烂严重者，加茵陈以清热利湿。
（三）气阴两伤皮损以脱屑、叶状结痂、水疱不断出现为主，病程较久；伴汗出，口渴，咽干，烦躁不安，倦怠无力，大便于结；舌质红，苔少，脉细数。
辨证分析：热毒炽盛，耗伤阴津，肌肤失养，故皮肤以脱屑及叶状结痂为主；热毒壅结不解，故水疱不断出现；热毒久羁则病程较久；阴液耗伤，故口渴，咽干，大便于结；阴伤内热则烦躁；气附于津液，液损日久则气亦耗，故倦怠乏力；舌质红、苔少、脉细数为气阴两伤之象。
治法：益气养阴，清热解毒。
方药：生脉饮合益胃汤加减。
二、外治法
（一）水疱较小未破，面积广泛者，选用青黛散、石珍散等，植物油调成糊状，外敷。
（二）水疱破裂，糜烂渗出者，以地榆、银花、野菊花各30g，秦皮15g，水煎湿敷。渗出减少后，外涂黄连膏和生肌象皮膏。
（三）鳞屑、结痂多且厚者，外涂湿疮膏、甘草油或紫草油。
（四）口腔粘膜破溃或糜烂，选用养阴生肌散、锡类散、珠黄散等，外吹或外涂。
[预防与调摄]
1．应及时给予高蛋白、高热量、低盐饮食，忌食辛辣、鱼腥发物。
2．局部皮损应及时处理，保持皮肤的干燥、清洁，防止继发感染。
3．久病卧床者，应经常翻身，防止褥疮的发生。
[结语]
天疱疮相当于西医的天疱疮和类天疱疮。其特点是皮肤或粘膜上出现大疱，自觉瘙痒。
本病应与疱疹样皮炎、大疱性表皮松解症、大疱性多形红斑相鉴别。热毒炽盛证，治宜清热凉血解毒，方用解毒泻心汤加减；心火脾湿证，治宜泻心凉血、理脾利湿，方用清脾除湿汤加减；气阴两伤，治宜益气养阴、清热解毒，方用生脉饮合益胃汤加减。外治可根据不同皮损，选用青黛散、黄连膏、生肌象皮膏、湿毒膏、甘草油、养阴生肌散、锡类散等。

天疱疮是一类自身免疫性疾病，其临床特点为皮肤和粘膜的自发性的、松弛性的水疱形成，病理特点是由棘层松解引起的表皮内水疱。临床上可分为寻常型（pv）、红斑型、落叶型（pe）、增殖型、疱疹样型五型。
1．免疫荧光检查应用iif检查，天疱疮病人中85%～90%血清中有抗表皮棘细胞间抗体（pab）存在，活动期更高。血清中pab滴度与病情严重程度相平行。免疫荧光图形是棘细胞间均一的线型。作iif检查时，底物很重要。michael等比较猴食道及豚鼠食道上皮作为pv和pf的底物情况，发现pv以猴食道上皮作底物较好，而pf则以豚鼠食道上皮作底物较好。唐书谦等认为作iif时首选人表皮和猴食道上皮，而小白鼠食道及大白鼠舌粘膜亦可作为一般常用的底物。我们的经验是，-20℃保存1年的冰冻人包皮切片作底物时，其抗原性无明显减弱，但时间过长，则要影响其滴度；冰冻切片后的皮肤暴露于室温（20℃±）3h即可完全破坏其抗原。
取天疱疮皮损周围皮肤作dif，对天疱疮的诊断更有意义。如天疱疮的皮损广泛，也可取外观“正常”的皮肤，而不一定要取皮损边缘的皮肤，但皮损边缘的皮肤荧光抗体稀释度较“正常”皮肤者为高。
2．免疫荧光显示的部位在pv中，免疫球蛋白附着的部位一般在基底细胞上棘细胞下层；而在pf中，免疫球蛋白附着的部位在较上层的棘细胞间。与pab结合的天疱疮抗原位于表皮细胞表面，其细胞间的荧光是细胞表面荧光的延伸。免疫电镜证明天疱疮抗原可能与桥粒列明显关系。
除用免疫荧光法可证明有pab存在外，目前也用酶标法、abc法等。
天疱疮抗体主要为igg，也有部分为igm和iga。应用dif检查时，也发现有c[xb]3[/xb]沉积，但目前认为可能是继发于ig的沉积。
3．天疱疮抗体与天疱疮的关系可由以下几方面来证明①dif证明天疱疮病人皮损周围及“正常”皮肤处有igg的沉积，且其荧光强度与病情的严重程度相平行；②血清中的pab滴度与病情的严重程度相平行；③进行皮肤器官培养时，加入纯化的pab可导致天疱疮样的棘层松解；④用血浆交换法去除pab可导致天疱疮的缓解。
天疱疮抗体是针对表皮细胞膜多糖萼的抗体，其在体内与表皮细胞膜结合后可能使表皮细胞释放蛋白溶解酶如u –pa,u-pa在天疱疮发病机理中的作用：1）角朊细胞培养时加入pab后，上清液中u-pa ↑；2）抗u-pa抗体可阻止棘层松解发生；3）u-pa的抑制剂如α[xb]2[/xb]-巨球蛋白、stbi以及合成抑制剂foy、foy-305、fut-175、止血芳酸等均能在一定程度上抑制pab导致棘层松解的产生。
4．天疱疮样抗体与血型抗体ahmed及workman检查1500份正常血清，发现14例有低滴度的抗表皮细胞间抗体，但无天疱疮的临床表现，其中9例用a、b型血型物质吸收后荧光消失，说明其可能为a、b血型抗体，a、b、h血型抗体存在于正常皮肤和口腔粘膜的棘层和颗粒层，但不存在于基底层和角化层，其分布同天疱疮抗原。药疹、烧伤等可有天疱疮样抗体，其与pab的区别在于前者稀释度较低，荧光染色图形为粗颗粒状、不均一，且部分可用a、b血型物质吸收，而pab的荧光图型为连续均一的线型，用a、b血型物质吸收后滴度不变。

天疱疮是一组严重的慢性复发性大疱性皮肤病。
【病因】
本病病因尚未阐明，目前多数学者认为可能是一种自身免疫性疾病，因为用间接免疫荧光检查，发现患者血清中有抗表皮棘细胞间物质的特异抗体（又称天疱疮抗体），主要是igg,血清中天疱疮抗体滴度与疾病的严重程度相平行。天疱疮抗体的反应部位病理组织学上是天疱疮的发病部位（棘解离发生的部位）。本抗体作用在表皮细胞间的结合部。
临床表现 本病好发生于30－50岁。无明显性别差异。
目前多数学者主张采用lever分类法，即1．寻常型天疱疮，约占2／3。2．落叶型天疱疮。红斑型天疱疮，约占15％。增殖型天疱疮，约占3％。
（一）寻常型天疱疮（pemphigusvulgaris）在皮肤上突然发生黄豆大至蚕豆大水疱，有时可达核桃大，疱壁多薄而松弛，疱液开始清亮，以后混浊含有血液，疱破溃后形成疱液结痂、糜烂、常有特异的腥臭。在外力作用下，表皮极易剥离，或轻轻地压迫完整的大疱，疱液即在大疱内从压迫点向四周扩散，为nikolsky 征阳性。其发生机理是由于表皮棘层细胞发生棘松解，而缺乏表皮细胞的内聚力。
一般仅有轻痒，治疗后留有色素沉着，不留疤。
约有80％患者累及口腔，外阴及眼结膜，口腔粘膜发生顽固的糜烂极易出血范围广，烧灼痛明显、常常是本病的早期症状。
疱疹可以发生于各部位，背部，腋窝部及鼠蹊部则更容易发生。
水疱泛发全身，出现广范围的糜烂面，易并发感染、发烧、全身衰弱等症状。
（二）增殖型天疱疮（pemphigusvegenate）: 是寻常性天疱疮的异型，皮损好发生于头面、腋下、胸背等处。初起为松弛的水疱，nikolsky 氏征阳性，破溃后形成糜烂，乳头伏增生，表面污秽，结痂 、有恶臭。
常侵犯口腔、鼻腔、阴唇、肛门等处粘膜，水疱极易开成糜烂面。
自觉症状不明显，有时伴有高热等全身症状。病变时轻时重，往往持续多年。
有人认为增殖性天疱疮可分为两型：①重型（neumann型）多与寻常性天疱疮相移行。②轻型（hallopeau 型）无明显水疱仅在间擦部位出现小脓疱和乳头状增生。临床上和增值性皮炎难以区别，用直接免疫荧光检查发现本病在表皮细胞间有igg沉着。
（三）落叶型天疱疮（pomphigusfoliaceus 型）：在正常皮肤上或红斑上出现松弛的水疱，特征是极易破溃并形成油腻状结痂，出现限局或广泛性的剥脱，有腥臭。有时患处皮肤潮红肿胀及叶状痂皮，类似剥脱皮炎损害。nikolsky征阳性。
皮损多发生于头、颜面、胸、背部。口腔粘膜很少受累。自觉瘙痒，全身症状轻重不一。
（四）红斑型天疱疮（pemphiguserythematosus）本病亦称sener-usher症候群、脂溢性天疱疮（pemphigus seborrhoicus）,是落叶型天疱疮的异型，以红斑，小水疱为主，nikolsky氏征阳性可覆有鳞屑、结痂、好发于头部、面颊及胸背部。面部皮损分布多为蝶型红斑，酷似红斑狼疮。头部、胸背部多覆有脂溢性结痂，和脂溢性皮炎相象。
一般很少播散全身，预后良好，不累及粘膜，全身症状轻微。本症最后可以发展为落叶型天疱疮。
【诊断】
1．皮肤松弛大疱，覆有结痂，或难治的糜烂面。
2．粘膜特别是口腔粘膜往往是寻型天疱疮的早期症状。
3．nikolsky氏征阳性。
4．水疱疱底刮片，可以找见天疱疮细胞（tzanck细胞）
5．免疫荧光检查
a、直接法：病损部表皮细胞间有igg和c3沉着。此外大约25－30％患者可见有iga和igm。非病损部约60％有igg和c3沉着。
b、间接法：在患者血清中，大约100％有天疱疮抗体。抗体效价和病情大致是平行的。
红斑性天疱疮除上述所见外，尚有抗核抗体阳性，表皮与真皮接合部有igg和c3沉着，类似红斑狼疮所见。
6．病理：表皮内棘融解性水疱，棘融解（acantholysis）在电镜下可以发现桥粒中心部解离，而使细胞间丧失结合能力。这也是nikolsky氏征的病理基础。
在水疱内可以找到棘松解细胞（tzandk细胞）
疱底部有绒毛形成，真皮轻度炎性细胞浸润。
增殖型天疱疮除有上述变化外，可见有表皮增生呈现假上皮瘤样改变，表皮内有多数嗜酸细胞小脓肿形成。
落叶型天疱疮和红斑型天疱疮棘融解性水疱发生在表皮浅层（角层下或颗粒层内）。
【治疗】
1．皮质激素：主要使用强的松龙（prednisolone）或强的松（prednisone）40－60mg /日，也可以视病情用氢化考的松300mg 静滴，病情控制后有计划缓慢的减药。直至强的松龙或强地松10－15mg／日维持量。
2．免疫抑制剂：主要选用环磷酰胺100mg /日（每公斤约2mg ）, 待病情稳定后逐渐减量至零。或硫唑嘌呤50mg／2次／日。
3．金疗法：对于一般疗法难以治疗的，特别是对久治不愈的粘膜糜烂，本疗法可以作为补充疗法。主要使用硫代葡萄糖金（gold thioglucose）用法为每周或隔日一次肌肉注射，逐渐增量。
第1→第4周一次10mg。第5→8周一次25mg。第9→第12周一次50mg→.第13周后一次50mg。总量可至1000mg。
4．血浆去除方法（plasmapheresis）:本疗法目的是将患者血浆中的异常蛋白成份特别是抗体和免疫复合物及其他有害的非扩散物质除去，代之以健康人的新鲜血浆，新鲜冻结血浆或者白蛋白制剂，本法对因皮质类固醇引起副作用者是一种补充疗法。1000ml /日，连续3天为1疗程，每周进行1个疗程，连续3个疗程。
5．中医治疗
a、毒热炽盛型：法宜清热解毒，凉血清营。方用生地炭．双花炭、莲子心、白茅根、花粉、地丁、生枝、蚤休、生甘草、川连、生石膏、高烧不退者加犀角0.5克，大便干燥者加大黄。
b、心火脾湿型：法宜清心泻火。方用茯苓、白术、苍术、黄苓、生地、泽泻、生甘草、连翘、元明粉、灯心、竹叶、枳壳。高烧者加玳冒，生石膏、心火炽盛者加莲子心、黄连、口腔粘膜糜烂者加金莲花、金雀花，大便干燥者加大黄。
c、气阴两伤型：法宜益气养阴，清解余毒。方用西洋参、南北沙参、石斛、黑元参、佛手参、生芪、干生地、丹参、双花、公英、二冬、玉竹。
6．视病情需要加强支持疗法及抗感染治疗。
7．局部疗法：以暴露为好，可以用抗感染的涂膜剂或2％龙胆紫液。口腔粘膜损害可用含有表面麻醉剂及抗菌素的药物，如1％达可罗宁，1％新霉素液嗽口。

临床症状出现瘙痒性红斑，环形排列水疱，具有疱疹样皮炎的特点。病理及免疫荧光检查具有天疱疮特点。治疗除皮质激素外氨苯砜常常有效。
表16－1 水疱病的鉴别诊断

天疱疮是一种少见的、有致死危险的皮肤病，在皮肤、口腔、阴道、阴茎包皮和其他粘膜上出现大小不等的水疱。
天疱疮通常发生在中老年人，儿童极少发生。本病可能是由自身免疫性疾病导致表皮细胞间的连接破坏而引起。
【症状】
天疱疮的特征很明显，大小不等的、松弛、充满液体的水疱，某些类型的天疱疮还出现鳞屑状斑片。轻轻牵扯表皮很容易从皮肤上分离。
水疱常出现在口腔，不久破溃形成疼痛性溃疡。接着出现更多的水疱和溃疡，直到整个口腔粘膜受累。皮肤受累情况相似，水疱首先出现在正常皮肤，然后破裂、留下裸露、结痂的创面。水疱分布很广，一旦破裂，很容易感染。
【诊断与治疗】
常规的显微镜检查和皮肤标本的免疫抗体检查可确诊。
治疗的首要目的是制止形成新的水疱。用皮质类固醇激素如口服强的松，能部分抑制免疫系统，达到治疗目的，但其代价是更容易感染。通常在最初7～10天给予大剂量皮质类固醇，以后慢慢减量。为控制病情，常常需要服药数月甚至数年。
也可用其他抑制免疫系统的药物，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤和金盐，以减少皮质类固醇剂量。然而，这些药物都有副作用，免疫抑制剂也可与血浆交换法同时使用，血浆交换法可从血液中过滤出抗体。
裸露的皮肤表面需要类似烧伤的特别护理。抗生素和其他药物用来治疗水疱破裂后的感染。可用浸透凡士林的敷料或其他种类的敷料保护裸露、渗液的皮肤。