扁平苔藓

( bianpingtaixian )

别名： 口蕈 , 扁平红苔藓 , 紫癜风

中医

简介：
如《证治准绳》记载："夫紫癜风者，由皮肤生紫点，搔之皮起。"口腔扁平苔藓则认为与中医的"口蕈"类似。
病机：
本病的形成多因机体阴血不足，脾失健运，湿蕴不化，外感风热，风湿蕴聚，郁久化毒，发于肌肤而成；或因肝肾不足，阴虚内热，虚火上炎于口而致。
诊断：
本病的外因多为"风"、"湿"，风胜则痒，湿胜则缠绵不愈。内因体虚，肝肾阴虚则虚火上炎致暗红或紫红片状扁平苔藓，阴血不足动风而致痒。正气不足无力祛邪，致使风湿凝滞，郁于肌肤，久而不去化毒成瘀成热发为本病。总的看来本病当从风、湿、热、瘀、虚五方面辨证。当然目前中医各家对本病的病因病机尚无统一的看法。临床工作中应根据实际情况因人因证辨治。
1.风盛
证候：皮疹发生突然而快，全身泛发，为粟粒大、多角形散在性紫红色发亮丘疹，瘙痒较剧，可伴有发热、头痛等，舌紫或红，脉弦数。
辨析：①本型相当于急性泛发性扁平苔藓。以起病急，皮疹泛发，痒较剧为辨证要点。②病机：外受风热之邪搏于肌肤所致。
2.血虚风燥
证候：皮疹融合成片状、线状、环状或疣状等，病程较长，瘙痒难忍，舌苔薄，脉濡细。辨析：①本型相当于慢性局限性扁平苔藓。以病程较长，皮疹局限成肥厚斑片、奇痒为辨证要点。②病机：病久血虚生风生燥，肌肤失于濡养而成。
3.肝郁气滞
证候：皮疹为灰白色小丘疹，分散或成群组成白色网状外观，或呈环状排列。伴有喉痛、咽干、口渴，性情急躁或情绪忧郁，胸胁串痛，舌红苔剥，脉多弦。
辨析：①本型多见于口腔粘膜扁平苔藓。以皮疹局限呈灰白色小丘疹，粘膜部呈白色条纹、网状或环状外观为辨证要点。②病机：因肝郁化火，阴虚内热，气滞血瘀而致。
4.肝肾不足
证候：皮疹多分布在阴部，为红而发亮扁平多角形的丘疹，可融合成环状，伴有小便短赤，尿道口刺痛，苔黄腻，脉滑数等。
辨析：①本病相当于阴部扁平苔藓。此外发于下肢大疱性扁平苔藓也归本型。②病机：因阴部属肾也属肝经，故由肝肾不足，湿热下注而致病变。
治疗：
本病的治疗，辨别风、湿、热、瘀、虚五方面非常重要。皮疹的色泽、分布及多形态变化是辨证指导的依据。如皮疹色红属血热风盛；色紫暗属气滞血瘀；发于口腔粘膜者，属阴虚内热，虚火上炎；发于皮肤者属风湿凝滞经络，气滞血瘀，成瘀化热，遍发全身；发于阴部下肢者属肝肾不足，湿热下注。同时还应结合脉、舌的变化或伴发证候全面分析。
一、辨证选方
1.风盛
治法：祛风止痒，活血软坚。
方药：消风散加减。荆芥9g，大力子9g，薄荷5g（后下），僵蚕9g，蝉衣5g，全当归9g，半边莲30g，莪术9g，紫草9g，穿山甲9g。水煎，每日1剂分2次服。
2.血虚风燥
治法：养营活血，祛风润燥。
方药：地黄饮子加减。大生地18g，全当归9g，生自芍9g，首乌藤12g，炒山栀9g，白蒺藜9g，珍珠母30g，炙僵蚕9g，蓬莪术9g，炮山甲9g。水煎每日1剂分2次服。
3.肝郁气滞
治法：养阴清热和营。
方药：清喉益气汤加减。大生地15g，玄参9g，天麦冬各9g，黄芩6g，丹皮6g，赤芍6g，当归9g，桔梗9g，薄荷5g，青陈皮各6g，防风3g，甘草1g。水煎服，每日1剂。
4.肝肾不足
治法：滋阴利湿泻火。
方药：丹栀逍遥散加减。丹皮9g，生山栀9g，生地15g，当归9g，赤白芍各6g，炒白术9g，黄柏9g，半边莲30g，茯苓14g，炮山甲9g，珍珠母30g。水煎服，每日1剂。
二、外治法
1.皮损广泛瘙痒者，用1%薄荷三黄洗剂外搽。
2.局限肥厚萎缩损害者，用黄柏霜或一扫光外擦每日2次。
3.口腔扁平苔藓用银花、玄参、生地各15g，煎汤漱口，珍珠、西黄各等份为细末涂患处。
4.口腔或阴部粘膜皮损用青吹散涂于患处。
5.足部溃疡用红膏掺九一散外敷。
6.皮肤损害用路路通、苍术各60g，百部、艾叶、枯矾各15g，水煎溻洗局部。用锡类散、珠黄散、冰硼散或大枫子油膏等外涂。
7.犀牛黄0.3g，冰片1.5g，黄连3g，硼砂、玄明粉各4.5g。共研细末和匀外涂患处。
8.朱砂、川贝母、玄明粉各18g，龙骨20g，丹石90g，滑石620g。共研细末，用以上药粉30g，甘油30ml，蒸馏水1000ml配成洗剂，外搽患处。
三、专方验方
1.生石膏、生地各15g，荆芥、苦参、蝉衣各6g，当归、防风、地肤子各10g，生苡仁、丹参各12g，丝瓜络4.5g，苍耳子、乌蛇各3g。水煎服。
2.防风、羌活、僵蚕、赤芍各10g，党参、苦参、白术、白鲜皮各12g，丹参、路路通各15g，川芎、附片各6g。水煎服。
3.用乌蛇等治疗扁平苔藓1例。方药：乌蛇、羌活、荆芥、防风、尾莲、黄芩、银花、连翘各9g，蝉衣、白芷、生甘草各6g。随证加减。
中药：
知柏地黄丸、十全大补丸、防风通圣丸等。
针灸：
梅花针重叩加灸治顽固性扁平苔藓:
方法:用梅花针重叩局部出血，然后用温和灸20分，以患者能耐受为宜，每日1次。

西医

简介：
扁平苔藓为一种独特的皮肤和粘膜部位的丘疹鳞屑性疾病。
病因：
病因及发病机理不明。自身免疫、神经精神和感染是近代流行最广的发病学说。其他还有药物过敏、遗传因素、内分泌及慢性病灶如肝病等也被视为其可能致病的原因。
病理：
表皮角化过度，颗粒层显著增厚，棘细胞不规则增生，表皮突呈锯齿型，基底细胞液化变性，表皮与真皮间有明显带状浸润，其间可见载色素细胞及空泡变性，偶有表皮下裂隙及水疱。表皮真皮交界处及浅层毛细血管周围致密的淋巴细胞浸润及散在的嗜酸性细胞浸润，真皮上层血管增多。陈旧损害浸润减轻，组织细胞和成纤维细胞增多，可呈带状，有的在带状浸润处有较多的黑素及噬黑素细胞。有些类型的扁平苔藓除有上述变化外还有各自的特性，如毛囊性扁平苔藓在毛囊周围有核细胞浸润，早期还可见毛囊性角质栓。大疱性扁平苔藓可有表皮下大疱；肥大性扁平苔藓有表皮突肥大，圆头、真皮乳头内有竖行的条状胶原等。
诊断标准：
扁平苔藓诊断标准:
1.好发于四肢屈侧处，口腔、唇、阴茎、女阴等处粘膜亦常受累。皮肤与粘膜损害可同时存在。
2.典型皮损为红色或紫红色，针头至扁豆大小多角形扁平丘疹，表面有一层角质薄膜，呈蜡样光泽，苔藓样改变，降去薄膜可见少量鳞屑。用放大镜检视，丘疹表面有灰白色斑点，和互相交错的网状条纹，称为魏克姆（wickham）纹。皮损可融合成大小不等的斑片状、环状或带状，也可散布全身。
3.粘膜损害常呈乳白色斑或网状改变，外周可有散在扁平丘疹，亦可表现为表浅糜烂。
4.该病多见于成人，自觉瘙痒，病程慢，愈后留有色素沉着。该病在慢性经过中可呈多种形状改变。
5.组织病理检查，其特征为角化过度，颗粒层增厚，锯齿状棘层肥厚，表皮基底层液化变性及真皮内带状单核细胞浸润。最近报道这些细胞大部分为t淋巴细胞群。
诊断依据：
临床诊断
1.皮损为红色或紫红色多角形扁平丘疹，上覆鳞屑，有光滑发亮的蜡样角质薄膜及wick-ham纹，可有同形反应。
2.皮肤损害可发于全身各处，但以四肢屈侧为多。发于头皮者毛囊可破坏形成永久性脱发。
3.粘膜常受累，以口腔、外阴、肛门为主。
4.多见于成年人，常伴有瘙痒。
5.病程多呈慢性，常持续多年，愈后遗留色素沉着，减退或萎缩性瘢痕。
发病：
本病慢性病程，常持续多年，愈后可遗留色素沉着或减退及萎缩性瘢痕。
体征：
临床表现及分型
（一）症状
1.典型皮损为皮肤和粘膜红色或紫红色（也有正常肤色）粟粒至绿豆大多角形高起皮面的扁平丘疹，散在或密集分布或互相融合成大小不等形状不一的斑状。损害可发生同形反应。
2.丘疹上覆细小鳞屑，有的丘疹中央脐形微凹，表面有一层光滑发亮的蜡样角质薄膜，亦可见到白色小斑点或细线的网状白色条纹，称为魏克姆（wickham）纹。若在表面搽油更清晰。
3.粘膜部位以口腔、外阴、肛门最多见，损害上覆明显的粘着性鳞屑，可有糜烂及渗液。
4.临床上可出现多种变型。
（二）体征
多角形的扁平丘疹，光滑发亮的蜡样角质薄膜，wicknam纹及同形反应是其临床特征。
（三）临床分型
1.急性泛发性扁平苔藓：初起多在前臂内侧有红色扁平丘疹，迅速发展，数日内可遍及全身。尤多见于腰背部，可融合成片，损害颜色逐渐加深，炎症和水肿明显，甚至有水疱发生，常伴有奇痒。
2.慢性局限性扁平苔藓：此型最常见，可见到限局性密集分布的扁平丘疹，慢性病程。
3.肥大性扁平苔藓，又称为疣状扁平苔藓：损害为紫色到红褐色圆形或卵圆形疣状增殖
之肥厚性斑块。常见于颈部前方，病程常数年至数十年。消退后可留萎缩斑或色素沉着斑。
4.线状扁平苔藓：此型常见，扁平丘疹排列成线条状，抓痕或受外伤可有同型反应。以单侧下肢后侧多见。
5.环状扁平苔藓：丘疹排列成环状，或由一个丘疹中央消退，边缘离心性向外扩展而成。损害边缘高起，中央常凹陷或萎缩。好发于龟头，其次是阴唇、肛门、口腔，四肢也可发生，躯干部少见。
6.萎缩性扁平苔藓：损害为萎缩性斑片，由边缘高起而中央凹陷的多角形小丘疹组成，可在环形或肥大型扁平苔藓消退过程中形成或初发病即可出现。皮损多呈紫色或黄褐色，萎缩明显的丘疹常呈淡白色。
7.扁平毛发苔藓，又称毛囊性扁平苔藓：成人女性多见。扁平苔藓病程中出现毛囊性圆顶或尖顶丘疹，丘疹中央可有棘刺状角质栓。主要发生于头皮、上肢和躯干。消退后留有疤痕和永久性脱发。
8.大疱性扁平苔藓：此型多发生在急性泛发性扁平苔藓病程中，在扁平正疹处或正常皮肤上发生大疱或水疱，nikolsky征阳性，故有人称此型为天疱疮样扁平苔藓。
9.掌跖扁平苔藓：损害为黄色角质增厚的斑块或结节酷似胼胝，如它处无典型扁平苔藓的损害时，很易误诊。个别病例在足部可发生溃疡性扁平苔藓。
10.光线性扁平苔藓：多见于热带或亚热带，故又称热带或亚热带扁平苔藓。损害多位于暴光部位，多为紫红色环状损害，亦可见到红褐色或色素减退的扁平苔藓。
11.其它：除上述几型外，尚有可印头性（皮疹大，数量少，呈扁平或圆顶状，表面光滑无鳞屑）、孤立性（多见四肢孤立似痣）、念珠状（多见于面部及其它部位，丘疹半透明排列成珠状）、色素性（蓝色或灰色边界不清的斑疹）及扁平苔藓--红斑狼疮重叠综合征等。
免疫学：
有报告25%病例igm下降，50%病例iga下降，其意义还不明确。还有利用间接免疫荧光技术在扁平苔藓皮损处的表皮细胞（颗粒层或棘细胞层）中查出特异性的抗原（lpsa），而其它皮肤病颗粒层或棘细胞层不能发现此抗原。组织化学研究提示扁平苔藓皮肤有许多酶的异常，意味着扁平苔藓损害中细胞代谢有改变。
鉴别诊断：
1.神经性皮炎：皮疹多位于颈部、肘部及蝈窝等处，苔藓化明显，常与肤色一致，无wick-ham纹及粘膜病损。
2.皮肤淀粉样变：皮疹多对称分布于小腿伸侧面，为表面粗糙无光泽的半球形或扁平丘疹。刚果红试验阳性，无wickham纹。组织象有助于鉴别。
3.银屑病：片状银白色鳞屑，刮去鳞屑可见薄膜现象及点状出血。
4.扁平疣：常位于面部及手背部位，皮损多为正常肤色散在分布的小丘疹，一般不融合，无wickham纹。
5.结节性痒疹：肥厚性或钝头性扁平苔藓，皮疹有时与结节性痒疹相似，但该型扁平苔藓的斑片与斑块周围，往往有扁平苔藓的典型丘疹，结合组织象可鉴别。
6.药疹：许多药疹可引起扁平苔藓样皮疹，但药疹发病迅速，皮疹广泛，对称分布，有明显的用药史，停药后多会逐渐消退。
7.毛发红糠疹：有与毛囊一致的干燥坚硬的粟粒形角化丘疹，触之有锉感。无光滑发亮的蜡样角质薄膜及wickham纹。
8.硬化性萎缩性苔藓：好犯外阴及肛门，为淡白色扁平丘疹，丘疹表面有黑头粉刺样角质栓，晚期皮疹表面出现羊皮纸样皱纹。
9.白斑病：与仅发生于口腔及女阴粘膜而无皮损的扁平苔藓较难鉴别。但白斑病为微隆起的白色小斑块，触之质较硬。扁平苔藓为白色小丘疹排列成细网状或树枝状。组织象有助于鉴别。
10.结核性苔藓：为粟粒大半球形丘疹，多见躯干部，不痒，组织象可鉴别。
疗效评定标准：
1.治愈：皮损消退，瘙痒消失。
2.好转：皮损大部分消退，瘙痒减轻，无新发皮疹。
治疗：
一、全身治疗
1.抗组织胺制剂及镇静剂：主要用于瘙痒显著的病例，如扑尔敏8mg，每日3次，口服；赛庚啶4mg，每日3次，口服；仙特敏10mg每日1次，口服。
2.氯喹：0.25g，每日2次口服，应用2周后改为每日0.25g。氯喹对光线性扁平苔藓和扁平苔藓病变疗效较好；对大疱型扁平苔藓、线状扁平苔藓和粘膜扁平苔藓也有效。
3.灰黄霉素：0.2g，每日3次口服，同时用维生素b6。对大疱性扁平苔藓、口腔糜烂型扁平苔藓损害疗效较好。
4.其它抗菌药物：①异烟肼100mg，每日3次口服；②灭滴灵0.2g，每日3次口服；③复方新诺明，2片/次，每日2次口服；④青霉素80万u，每日2次肌注，10日1疗程。
5.维甲酸：多用依曲替酯，每日75mg分次口服。对严重的病人是一种疗效较好的方法。也有报告用多芳香维甲酸每日800～4800mg，连用4～6个月，对顽固性扁平苔藓有较好的疗效。6.氨苯砜：50mg，每日2至3次口服。对大疱性扁平苔藓有效。对皮肤和口腔糜烂型扁平苔藓和扁平苔藓的脱屑性齿龈炎治疗也有帮助。
7.皮质类固醇激素：最小剂量相当于强的松每日15～20mg，共用6周，随后逐渐减量。对急性泛发性扁平苔藓尤为合适。也可使扁平苔藓皮损消退，瘙痒减轻，且有预防阴道受累、甲萎缩和翼状胬肉形成的作用。
8.环孢素a：为较新型的免疫抑制剂，对扁平苔藓治疗见效快，且对口腔损害也有效，剂量为每日每公斤体重3～6mg。
9.其他免疫抑制剂和免疫增强剂：①硫唑嘌呤25mg，每日2次口服，对类天疱疮样及严重口腔糜烂型扁平苔藓有效。②环磷酰胺20～50mg，每日2次口服。③左旋咪唑50mg。每日3次口服。④氨甲喋呤、转移因子治疗扁平苔藓也有一定效果。
10.有报告用苯妥英钠每天100～200mg，治疗扁平苔藓有效。
11.砷剂：二甲砷酸钠溶液每日100mg肌注，10次1疗程。或口服亚砷酸钾溶液。
12.铋剂：如10%次水杨酸铋肌注。
二、局部药物疗法
1.皮质类固醇激素霜、软膏外用。对阴道或肛门部可用可的松栓剂治疗，阴道部也可用1%氢化可的松霜。
2.0.01%～0.3%维甲酸软膏外用。
3.2%苯妥英钠软膏外用。
4.各种焦油剂、5%水杨酸、1%～2%碳酸等软膏或泥膏外用。
5.对口腔糜烂者，可用双氧水、复方硼砂溶液和金霉素、四环素液漱口。
6.皮质类固醇素皮损局部注射：对肥厚性、局限性损害以及口腔的病损很有效。可用醋酸可的松或醋酸强的松龙或醋酸确炎舒松a针加一定量的2%利多卡因或普鲁卡因溶液病灶局部注射，每周1次。
三、物理疗法
1.光化学疗法：对部分病例有较好的疗效。
2.co2激光、yag激光或电离子激光：用于局限性肥厚斑块、疣状增殖性病损或癌变者。
3.冷冻治疗。
4.放射治疗：浅层x线、放射性同位素（磷32、锶90）等治疗。
四、外科治疗
对溃疡性或口腔扁平苔藓损害及有癌变可能者可考虑手术切除，必要时可植皮。
中西医结合：
一、中医辨证加西药外治
按中医的辨证施治，调整机体的免疫状态，并对症消除症状，再局部应用皮质激素类以抑制炎症反应，可收到较好结果。如徐治鸿等将口腔扁平苔藓分为单纯型、红斑充血型及糜烂型，分别用苔藓饮Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号内服，外用可的松膏或氟美松局部注射。
二、中西药同时内用加西药外用
用上述西药同时用中医辨证施治，西药外用，如郑际烈用健脾清热祛湿养阴补肾药及左旋咪唑内服，外用地塞米松、金霉素、地卡因等合剂、散或膏治疗20例口腔部扁平苔藓。

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扁平苔藓《默克家庭诊疗手册》

扁平苔藓是一种复发性瘙痒性皮肤病，开始为散在的小丘疹，然后融合成粗糙鳞屑状斑块。
扁平苔藓患者约有一半同时出现口腔损害。该病病因不明。同样的丘疹有时可出现在服用过含金、铋、砷、奎宁、奎尼丁或盐酸阿的平等药物，以及暴露于冲洗彩照的某些化学制剂的人。这类情况下发生的扁平苔藓可能是身体对某些化合物或其他因素的反应。
【症状】
首次发病可以是逐渐开始或突然发作，持续数周或数月。虽然扁平苔藓常能自行消失，但常常复发，反复发作可达数年之久。皮疹一般都有瘙痒，有时还很严重。皮疹通常呈紫红色，边界清楚；光从侧面照射时，呈现出特殊的光泽。在搔抓或有轻度皮肤损伤的部位又可形成新的皮疹。有时皮损愈合后，留下色素沉着。
皮损一般呈对称性分布，最常见于口腔、躯干、腕屈侧、小腿、阴茎头、阴道，面部很少出现。小腿上的皮疹可能特别大并有鳞屑。有时头皮上的皮损引起斑秃。
扁平苔藓口腔损害特别麻烦，通常呈乳白色、线状。一般早于皮肤损害出现，虽然口腔损害常常没有疼痛，但有时会出现更深的疼痛性溃疡。常常出现反复发作与痊愈交替。长期持续和反复发作的口腔溃疡可能导致口腔癌。
【诊断】
由于与扁平苔藓类似的情况很多，诊断较为困难。皮肤科医生通常根据皮损的表现和复发性作出诊断，但需要作皮肤活检确诊。
【治疗】
应避免能引起扁平苔藓的化合物或药物。对有瘙痒的患者，可用抗组胺药物如苯海拉明、羟嗪或氯苯那敏，但这类药物可引起嗜睡。皮质类固醇可注入丘疹、涂于皮肤或口服，有时用其他制剂如维甲酸。对疼痛性口腔溃疡，可在饭前用含利多卡因的漱口液形成止痛膜。
扁平苔藓可以在消失几年后又复发。在发病期间需要长期治疗，发病间期不需治疗。