盆腔蜂窝组织炎

( penqiangfengwozuzhiyan )

别名： 少腹痛 , 带下 , 热入血室 , 月经不调

中医

简介：
本病以下腹疼痛为主，或伴有高热、尿痛、里急后重，或伴有腰骶酸痛、性交痛、月经不调等。
病机：
本病多由堕胎、分娩或手术操作等导致局部损伤后发生。乃由于冲任及胞脉、胞络受损之时，外邪乘机而入所引起，当外邪初入邪气盛实时，与体内正气剧烈交争则表现为下腹剧烈疼痛，伴高热、寒战，当病势渐缓，邪气未尽，与气血搏结于胞脉，使局部气血运行不畅，则可表现为腰骶酸痛、性交痛等。若素体肾虚或养生不洁、经期产后不注意卫生，亦可使外邪从局部渐渐侵入，与气血互结，蕴积于冲任、胞脉，使气血流通受阻，均可出现下腹痛及腰痛、甚至月经不调或不孕。
诊断：
本病的主证是下腹部疼痛，临证当根据其疼痛的性质、程度及其伴有症状辨证论治。一般来讲，凡起病急骤、疼痛剧烈，伴发热寒战者，多属热属实；若未能彻底治疗而病势缠绵不愈或起病较缓着，往往寒热虚实并见，临床当详细审证，加以鉴别。此外，还应与内、外科疾病相鉴别。
1. 热毒炽盛主证；突然下腹剧烈疼痛、拒按，伴有高热、寒战、腹胀，口干口苦，带下色黄味臭，或肛门坠胀。舌质红，苔黄厚或黄腻，脉滑数或洪数。分析；由于热毒之邪乘虚侵入下焦，与血搏结，蕴积于冲任、胞脉，正邪剧烈交争，故见腹痛拒按、发热寒战；热毒与血瘀阻于内，气机不通，故见腹胀；任带受热毒所伤，带脉失约，任脉不固，故见带下异常，余证及舌脉亦为热毒瘀阻之象。
2. 湿热蕴结主证：下腹疼痛较重、拒按，伴发热，胸闷腹胀，小使赤涩淋痛，或里急后重，食欲不振、恶心，带下最多色黄，有异味。舌质红，苔黄腻，脉濡数。分析：湿热蕴积于下焦冲任、冲任瘀阻，故见下腹疼痛拒按；湿热留连于内，阻碍气机运行，故见发热，胸闷腹胀，恶心，食欲不振等；湿热下注膀胱及大肠，则可见小便淋痛及里急后重；湿热伤及任带，而见带下异常。舌脉为湿热内蕴之象。
3．肾虚血瘀主证：小腹绵绵而痛，腰骶酸痛，伴有月经后期或不孕，平素神疲乏力，白带增多。舌质暗或有瘀点，苔薄，脉细涩尺弱。分析：素体肾虚，冲任失养或气血阻于冲任，病久伤肾，均可导致肾虚而致冲任失调，胞脉失养，而致小腹及腰骶疼痛；肾气不足，瘀血内阻，则见月经后期或不孕；肾虚任带失约，而见带下异常，金证及舌脉均为肾虚血瘀之象。
4．寒凝血瘀生证：少腹冷痛、坠胀、拒按，得温则舒，伴有月经后期、量少或不孕，白带增多质稀，手足不温，小便频数量少。舌质紫暗，苔白而腻，脉沉迟而弦细。分析：寒湿之邪侵入了焦，与血互结，瘀阻于冲任，故见小腹冷痛，得温则舒；寒湿内阻，气血运行不畅，故见月经后期或不孕；寒湿阻于下焦，膀胱气化失常故尿频量少；寒湿伤及任带，而见带下异常；寒湿内阻，四肢失于温熙，而见四肢不温；舌脉为寒凝血瘀之象。
治疗：
本病的治疗当根据病情的缓急、寒热与虚实，确定其治疗原则。病情急者，应立即祛除病因，一般多采用清热解毒、清热利湿、化瘀止痛等方法；病势较缓者，根据不同的病情，可采用温肾助阳、散寒除湿、活血化瘀等法。临床除内服用药以外，还可根据情况，选择中药保留灌肠，中药热敷、针灸、理疗等多种方法治疗。
一、辨证选方
1．热毒炽盛
治法；清热解毒，化瘀止痛。
方药：五味消毒饮加减。金银花30g，蒲公英20g，野菊花20g，地丁20g，连翘15g，红藤30g，败酱20g，丹皮15g，薏苡仁20g，川楝15g。腹胀者可加柴胡15g，枳实10g；尿痛甚者可加bian蓄15g，瞿麦15g；里急后重者可加白头翁20g，黄柏15g；带下量多、味臭者，可加鱼腥草30g，椿根皮20g，黄柏15g。
2．湿热蕴结
治法：清热除湿、化瘀止痛。
方药：银甲方加减。金银花30g，鳖甲20g，蒲公英20g，地丁15g，红藤30e，连翘15g．黄柏15g，椿根皮15g，泽泻15g，乳香15g，没药15g。腹胀者可加枳实10g，柴胡15g；里急后重者可加黄连10e，白头翁20g；带下量多可加薏苡仁15g，败酱20g；尿病者可加瞿麦15g，bian蓄15g；腹痛甚者可加徐长卿 5g，元胡15g。
3. 肾虚血瘀
治法：补肾助阳、活血化瘀。
方药：右归饮加减。熟地25g，山药20g，山茱萸20g，杜仲15g，赤芍15g，丹参15g，当归15g，鸡血藤15g。带下量多者可加白术20g，芡实20g；下腹有包块者可加三棱15g，莪术15g；小腹凉甚者可加鹿角霜15g，巴戟天15g；月经不调者可加香附15g；不孕者可加穿山甲15g，王不留行15g，路通15g；腰痛甚者可加川断15g，寄生15g。
4．寒凝血瘀
治法：温经散寒，活血化瘀。
方药：少腹逐瘀汤加减。小茴10g，干姜5g，当归15g，川芎10g，赤芍15g，肉桂10g，元胡15g，没药15g，蒲黄15g，五灵脂15g。白带量多可加薏苡仁15g，白术15g；有包块可加三棱15g，莪术15g，水蛭10g；下腹凉甚可加乌药20g，巴戟天15g。
二、专方验方
1．黄连30g，黄柏、黄芩、大黄各90g。共研细末，蜜调或水煮，热敷下腹部。适用于急性盆腔蜂窝组织炎。
2. 元胡、当归、白芍、川楝、干姜各等分。共研细末，入胶囊内，每次9克，每日2次，口服，温酒送下。适用于盆腔炎症所致的腹痛。
三、其它疗法
（－）灌肠疗法
1．金银花 30g，蒲公英 20g，地丁 20g，红藤 30g，败酱 20g，连翘 20g，三棱 15g，莪术 15g，丹参20g，赤芍20g。浓煎至100ml，冷却至37～40℃，每日1次，保留灌肠。适用于急性蜂窝组织炎。
2. 三棱、莪术、元胡、灵脂各20g，金银花、桃仁、红花、连翘各15g，荔枝核、皂刺、丹参、赤芍各10g。加水浓煎至100ml，冷却至37～40℃，每日1次，保留灌肠。适用于慢性盆腔蜂窝组织炎。
（二）外敷疗法
1．乌头、艾叶、肉桂、鸡血藤、红花、川芎、元胡、灵脂、当归、皂刺各20g。切成细末，入布袋内，蒸后热敷下腹部。每日1～2次，用于寒凝血瘀型盆腔炎。 2．川椒、大茴香、乳香、没药、降香末各20g。上药共研细末，用于面粉和匀。用时以高粱酒少许，调湿后排于纱布上，置于下腹痛处，上用热水袋热敷。每日2次，10天为一疗程。适用于慢性盆腔蜂窝组织炎。
中药：
1．妇科千金片；具有益气养血、清热解毒、强腰膝之作用。主治带下病、腹痛等，适用于治疗急、慢性盆腔蜂窝组织炎。每次6片，每日3次，温开水送服。服药期间，忌辛辣油腻食物。
2．女金丹：具有调经养血、暖宫止痛之功效。主治寒性症瘕、腹痛。适用于治疗慢性盆腔蜂窝组织炎。每日1丸，每日2次口服。
3少腹祛瘀丸；具有温经散寒、活血化瘀的作用。主治少腹冷痛及经期腹痛。适用于治疗慢性盆腔蜂窝组织炎及痛经等。

西医

简介：
盆腔蜂窝组织炎是指腹膜以外的子宫旁、膀胱、直肠周围的疏松结统组织发生的炎症。由于炎症发生的具体部位不同，可分为子宫旁蜂窝组织炎、阴道周围炎、子宫颈周围炎、膀胱周围炎及直肠周围炎。根据其发病的经过，又可分为急性蜂窝组织炎和慢性蜂窝组织炎。急性蜂窝组织炎以高热、下腹痛及膀胱、直肠刺激症状为主要临床表现。多发生于流产、分娩及盆腔手术后，尤以有局部损伤者多见。慢性蜂窝组织炎则以下腹、腰骶部疼痛、性交痛等为其主要临床表现，多由急性蜂窝组织炎未经彻底治愈遗留而来，或继发于较严重的慢性宫颈炎。
病因：
盆腔蜂窝组织炎的致病菌，主要为链球菌、葡萄球菌及大肠杆菌等。
发病机理：
其感染途径、多为盆腔手术造成局部损伤，尤其是宫颈部位的损伤后，损伤部位感染，致病菌通过淋巴系统扩散至盆腔结缔组织。或当内生殖器急性炎症（如子宫内膜炎）时，通过同样的途径扩散至盆腔蜂窝组织，引起局部充血、水肿、增厚而致急性蜂窝组织炎。有时宫颈的损伤深达阔韧带基底部，也可导致病菌直接感染该处组织。此外，由于盆腔结缔组织与盆内血管邻近，因此，盆腔血栓性静脉炎，如血栓化脓、静脉壁坏死、亦可使大量致病菌扩散至结缔组织中而引起蜂窝组织炎。一旦发生盆腔蜂窝组织炎后，局部组织发生充血、水肿，并有大量的细胞及浆细胞浸润，使局部组织增厚，神经因受压而疼痛。当炎症渗出物向四周浸润时，由于盆腔结缔组织的疏松性，可导致大量渗出液积存于蜂窝组织中，若未得到及时有效的治疗、渗出物未能及时吸收，则可形成脓肿。脓肿向前可蔓延至髂窝，形成脓性包块；向上可沿腹膜后上升至肾窝，继发肾周围脓肿。当病情转入慢性阶段后，由于纤维组织的增生，宫底韧带增厚变硬、弹性消失，子宫多固定于后位，严重时宫旁蜂窝组织增厚，活动受限，使盆腔内形成冰冻骨盆的状态。
诊断标准：
本病的参考诊断标准如下：
一、急性盆腔蜂窝组织炎
1．症状：发热、寒战、下腹持续性疼痛，向臀部及下肢放射，伴恶心、呕吐、腹胀。
2. 妇科检查：盆腔灼热、宫旁组织有明显压痛及增厚感，子宫活动受限，或于盆腔内触及张力大的囊性包块或坚硬的肿块。
3．实验室检查：周围血白细胞总数大于 10.0x109／l，中性粒细胞＞0.80～0.85。
二、慢性盆腔蜂窝组织炎
1. 症状；经常性两侧下腹隐痛；腰骶酸痛，性交痛，伴月经不调。
2. 妇科检查：子宫骶骨韧带增厚，或呈条索状，有触痛，双侧主韧带、阔韧带增厚，子宫后倾固定，活动受限，或盆腔内组织坚硬呈冰冻样改变。（丁曼琳．妇产科疾病诊断与鉴别诊断．第1版·北京。人民卫生出版社.  1989：244～245.）
病史：
急性盆腔蜂窝组织炎最常见的病因为手术损伤后继发感染，如扩张宫颈造成的裂伤、机械性子宫穿孔、宫颈电烙术后坏死组织引流不畅、分娩或手术产时造成的宫颈及阴道上端的损伤、子宫全切术后阴道断端感染等。慢性盆腔蜂窝组织炎多由急性蜂窝组织炎遗留而来，亦常继发于较严重的慢性子宫颈炎。因此，对上述病史的了解，有助于临床诊断。
体征：
原发性、急性盆腔结缔组织炎初起时，恶心、呕吐、腹胀、寒战、高热、下腹痛、腰骶酸痛。与急性输卵管卵巢炎不易区别。如有脓肿形成，可出现局部压迫刺激症状。包块位于前方，则排尿困难、尿频或尿痛；包块位于后方，则排便困难、粪便含粘液、腹泻、有里急后重感。
体检：
一、急性盆腔蜂窝组织炎：妇检盆腔灼热、宫旁组织有明显压痛及增厚感，子宫活动受限，或于盆腔内触及张力大的囊性包块或坚硬的肿块。
二、慢性盆腔蜂窝组织炎：妇检可见双侧宫骶韧带明显增厚、变粗、变硬或是条索状，有触痛。双侧主韧带及阔韧带亦可增厚。于宫位置固定、活动受限，或见子宫偏移于一侧。当结缔组织变成较坚硬的疤痕组织时，盆腔可是冰冻样改变。
实验室诊断：
后穹窿穿刺：有脓肿形成时，可于后穹窿向脓肿部位穿刺，有脓液抽出时，对诊断有意义。
鉴别诊断：
1. 急性阑尾炎：急性阑尾炎发病初多为上腹或脐周疼痛，逐渐转移至右下腹，且以麦氏点触痛和反跳痛最为明显。腰大肌试验及结肠充气试验均为阳性，体温虽有升高，但一般很少超过38℃，妇科检查多无异常所见，无脓性白带。
2. 卵巢囊肿蒂扭转：卵巢囊肿蒂扭转多突然发生，且多与体位变化有关，疼痛多为一侧下腹，是绞痛状，可伴恶心或呕吐，体温多正常，周围血白细胞数可正常或稍升高，妇科检查时，常为患侧一侧触痛，并可触及张力较大的囊性包块，患侧子宫角触痛明显。
3．输卵管积脓及输卵管卵巢脓肿：输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿与周围发生粘连时，有时与盆腔蜂窝组织炎不易区别，但输卵管积脓多可触及较大的腊肠状块物，且二者与盆壁之间多无广泛的粘连。
4．阔韧带肿瘤：一侧阔韧带内的肿瘤，往往将子宫推向对侧，多无腹痛病史，体温正常，周围血白细胞无异常改变。妇科检查时，子宫可正常大小、或呈不规则增大（见于阔韧带肌瘤）并凸向一侧，子宫及宫旁组织多无压痛。
5．晚期宫颈癌：宫颈癌晚期宫旁结缔组织可有癌细胞浸润，此时盆腔检查可触及宫旁高低不平的坚硬包块，易与盆腔蜂窝组织炎混淆，可通过阴道检查或活检明确诊断。
6. 盆腔结核：盆腔结核往往合并有腹膜结核或子宫内膜结核，或身体其它部位有结核病灶存在。本病多有持续性下腹钝痛，伴有低热、盗汗等症。妇科检查时，盆腔可触及无明显触痛的、不规则的、活动性差的包块。
7．子宫内膜异位症：子宫内膜异位症以继发性、渐进性痛经为特点。妇科检查时，一般可触及子宫一侧或两侧有触痛的、活动性差的囊性包块。
治疗：
急性盆腔蜂窝组织炎，主要以抗生素控制感染为主。慢性盆腔蜂窝组织炎，则可在物理疗法的基础上，配合抗生素治疗。
一、一般疗法
    急性盆腔蜂窝组织炎应卧床休息，取半卧位，以使炎症局限，防止扩散，应适当补充液体，随时注意纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调；应给予高营养、高蛋白、高热量饮食；高热时可给物理降温；腹胀严重可给胃肠减压。慢性盆腔蜂窝组织炎应加强营养，平时注意锻炼身体，以提高机体抵抗力。
二、抗感染治疗
    急性盆腔蜂窝组织炎主要以抗生素治疗为主，可做局部分泌物或血培养及药敏试验，以选择恰当的抗生素。在病原茵未查清之前，仍以广谱抗生素联合用药为主要手段。可用安灭菌2.4g，每日 1次，静脉滴注，晚间加服片剂 0.375g，加庆大霉素 8万u，每日 2次，肌肉注射。或用先锋霉素 v 6.0g、0.2％甲硝唑500ml，每日 1次，静脉滴注。或用红霉素 1.2g、配合甲硝唑静脉滴注，同时肌肉注射庆大霉素。对于感染较重者，可同时加用氢化可的松200～300mg静脉滴注。
三、手术疗法
    手术疗法主要适用于：①药物治疗无效、48～72小时体温持续不降、中毒症状较重、脓肿形成并增大；②脓肿破裂、腹痛加剧有中毒性休克情况；③宫腔内有残留物或其它异物；④子宫穿孔。手术宜在大量抗生素控制感染的同时进行，尽量避免不必要的操作。可经阴道手术者，尽量从阴道进行。
四、排脓引流
    对于脓肿形成者，主要有两种方式排脓引流：①腹膜外切开排脓：在脓肿上端与腹股沟韧带平行处切开皮肤、剪开筋膜、分离肌肉组织，到达脓肿后，做一小切口放置引流；②阴式阔韧带脓肿切开排脓：经阴道后穹窿，用长针向脓腔方向穿刺，明确脓肿位置后，沿针头方向切开阴道壁，钝性分离阴道粘膜下组织，并将切口扩大，达脓腔后放置引流。
五、物理疗法
主要适用于慢性盆腔蜂窝组织炎，包括短波、超短波、透热疗法等，通过温热的良性刺激、促进盆腔血液循环，提高新陈代谢。
中西医结合：
1、抗生素与中药联合应用治疗急性盆腔蜂窝组织炎：急性盆腔蜂窝组织炎多起病急骤，发展亦较迅速。故应及时治疗、迅速控制炎症的发展。抗生素与中药联合应用，往往效果最佳。炎症初期，可予以大剂量广谱抗生素或经药敏试验筛选的抗生素。以静脉途径给药最为迅速，亦可配合肌肉注射或口服。同时急煎中药汤剂，争取尽早用药。可采取口服和灌肠两种方式结合的给药方法以及其它疗法。一般炎症初起，多选用清热解毒、化瘀止痛之剂，如五味消毒饮、大黄牡丹汤等，随证加减。炎症得以控制之后，应继续巩固治疗1-2周，以免治疗不彻底转为慢性炎症。若病情稳定，而抗生素应用时间较长，则可停用抗生素，而单以中医中药治疗，或同时配合其它疗法。
2、物理疗法与中药联合应用，治疗慢性盆腔蜂窝组织炎：慢性盆腔蜂窝组织炎以局部纤维组织增生、宫骶韧带增厚、变硬、弹性消失等改变为主，严重者可呈冰冻骨盆样改变。此时用抗生素治疗虽有一定疗效，但往往症状改善及体征消失缓慢。而物理疗法对于增生组织的软化，常常更具优势。一般可选用超短波透热疗法、腊疗、紫外线照射等。通过温热的良性刺激，促进盆腔的血液循环，改善组织营养，缓解组织粘连，提高新陈代谢，以利炎症的吸收。在慢性炎症期，配合中药治疗，可使疗效进一步提高，其给药方法，亦可根据情况灵活选用，如口服汤剂、保留灌肠、肛塞、下腹部热敷、穴位贴膏等。
3、中药离子导入的应用：对于慢性盆腔蜂窝组织炎，尤其属寒凝气滞型者，选用具有温经散寒、暖宫止痛、活血散瘀等作用的中药，煎汤，经离子导入治疗机导入体内，在组织局部形成离子堆，缓慢释放，进入血液循环。其电刺激和热效应及药物作用，均可使局部血液循环加快，促进炎症吸收，软化增生的结缔组织。故用于治疗慢性盆腔蜂窝组织炎，甚至冰冻骨盆，可获显著疗效。