慢性子宫颈炎

( manxingzigongjingyan )

别名： 带下

中医

简介：
慢性子宫颈炎临床主要表现为阴道分泌物增多，色白或黄白相兼，有异味。《博青主女科》将带下分为白、黄、赤、青、黑五种。慢性宫颈炎患者临床上则以白带、黄带最为常见。
病机：
带下病是由外感和内伤所致湿浊内停，伤及任带二脉，造成任脉不固，带脉失约导致带下。因此，本病与肝、脾、肾三脏均有关联。
诊断：
带下病的主证即是带下，为此，辨证时应以其量、色。质、味的变化为重点，参合脉证群其寒、热、虚、实，认清病位所在。
1.脾气虚弱主证；带下量多，色白或淡黄，质粘稠，无臭味，绵绵不断，面目虚浮，四肢不温，神疲乏力，纳呆便溏，两足跗肿，口淡乏味，舌质谈，苔白腻，舌边有齿痕，脉缓弱。分析：多因脾气虚弱，运化失司，水谷之气不能化生精微则水湿之气下陷而成带下；脾阳不振则面目虚浮，四肢不温，神疲乏力；脾虚失运，则纳呆便溏，两足跗肿，口淡乏味。舌质淡，苔白腻，舌边有齿痕，脉缓弱均为脾气虚弱，脾阳不振之候。
2.肾虚
（l）肾阳虚主证：带下量多，质清稀如水，淋漓不断。腰痛如折，小腹冷感，小便频数而清长。夜间尤甚，大便溏薄，甚至闭经不孕，舌质淡，苔薄白，脉沉迟。分析：肾阳不足，命门火衰，阳虚内寒，胞宫失于温煦，带脉失约，任脉不固，则带下量多，清稀如水；肾阳虚衰，下焦失温，则小便频数而清长，夜间尤甚，大便溏薄；腰为肾之府,肾虚则腰痛如折；小腹为胞宫所居之处，胞络系于肾，肾阳虚衰，则小腹冷感。舌淡，苔薄白，脉沉迟，均为肾阳虚衰之象。
（2）肾阴虚主证：带下量多，色淡褐或赤，质粘无臭昧，阴部灼热，头昏目眩，或面部烘热、腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦，便艰尿赤，舌红少苔，脉细数。分析：肾阴不足，相火偏旺，损伤血络，任脉、带脉失固，则带下量多，色淡褐成赤。阴部灼热；阳虚不能潜阳，虚火上亢则头昏目眩，面部烘热，五心烦热；肾水亏损，不能上济于心，则失眠多梦；腰为肾之府，肾阴不足则腰酸膝软，使艰尿赤。舌质红少苔，脉细数均为肾阴亏损之象。
3. 寒湿内侵。主证：带下量多，色白，质稀如涕，阴中作冷，少腹绵绵作痛，得热则舒，苔白腻，脉沉细。分析；多因冒雨涉水，寒湿之邪乘虚入侵，带脉拘急失约、则带下量多；寒湿乘其胞内，胞宫失于温煦，则阴中作冷，少腹绵绵作痛，得热则舒。苔白腻，脉沉细均为寒湿之候。
4.痰湿壅滞主证：带下量多，色白，质稀或粘稠如痰，有秽气，胸闷泛恶，食少纳呆，嗜睡倦怠，身体困重，舌质淡，苔白腻，脉濡滑．；分析：多见于肥人，多痰多湿，痰湿流往于下焦，带脉失约，则带下量多；疾湿困脾，脾阳不振则胸闷泛恶，食少纳呆，嗜睡倦怠，身体困重。舌质淡，苔白腻，脉濡滑均为痰温壅滞之候。
治疗：
治疗上要调脏腑，行气血，辨阴阳，本着虚者补之，实者泻之，寒者热之，热者寒之的原则，临证灵活运用，方能药到病除。本病发于脾、肝、肾三胜及外受六淫的侵袭，故应根据腑脏虚实及不同的病因，查其带下的量、色、质、味辨其寒热虚实，因于脾者，当健脾渗湿；因于肾者。宜温肾固涩，或滋阴补肾；感受寒湿者，宜温化寒湿；痰湿壅滞者，化痰除湿。
一、辨证选方
1、脾气虚弱 治法；健脾益气，升阳除湿。方药：完带汤加减。白术15g，山药20g，人参15g，白芍20g，苍术15g，甘草10g，陈皮15g，车前子15g，茯苓15g。若病程较长，带下日久不止者可加白石脂15g，龙骨15g，干姜10g，山药加至30g，以温中固涩止带。
2肾虚
（1）肾阳虚 治法：温补肾阳，固涩止带。方药：内补丸加减。鹿茸15g，菟丝子15g，潼蒺藜15g，黄芪30g，肉桂10g，桑螵蛸15g，肉苁蓉15g，制附子5g，白蒺藜15g。若久下不止可加杜仲15g，芡实15g，牡蛎25g，以加强补肾固涩之功。
（2）肾阳虚治法：益肾滋阴，降火止带。方药：知柏地黄丸加味。熟地25g，山药20g，山茱萸15g，茯苓15g，泽泻15g，丹皮15g，黄柏15g，知母15g，芡实15g，金樱子15g。若阴虚复感湿邪，加苍术15g，薏仁15g，牛膝15g。
3. 寒湿内侵： 治法：温化寒湿，固涩止带。 方药：龙骨散加减。龙骨20g，干姜 15g，当归 15g，禹余粮15g，阿胶 15g，续断15g，牛角腮15g。伴小腹痛者，加炮姜15g，元胡15g；阴中冷者加吴茱萸10g。
4.痰湿壅滞冶法化痰除湿，健脾束带。方药：胃苓汤加减。苍术i5g，厚朴15g，陈皮15g，甘草i0g，茯苓15g，泽泻15g，猪苓15g，官桂15g；白术15g。痰多及胸闷泛恶者加制半夏10g；食少纳呆者加焦三仙各15g。
二、专方验方 
1．珍珠散: 珍珠 3g，青黛 3g，雄黄 3g，黄柏 9g，儿茶 6g，冰片 0.03g。研细末外用。适用于宫颈炎引起的带下量多；色白，质稀，有臭味，伴有腰酸腹痛等症。
2、无花果叶适量，煎汤坐治。适用于慢性子宫颈炎，带下量多，色白，或黄白相间，有时呈脓性白带或赤带的患者。
中药：
    1除湿白带膏：具有健脾燥湿，舒肝理气之效。用治脾虚肝郁型子宫颈炎症见带下色白量多，面色无华等。每次1汤匙，日2次，口服。
    2．愈带丸：具有补气血，散寒湿，化湿止带之功效。用于治疗气血亏虚、寒湿化热或湿热错杂型子宫颈炎症见带下量多色黄、腰酸等症。每次3克，日2次，口服。
针灸：
    1．体针：气海、带脉、白环俞、三阴交、足三里、冲门、气冲、中极。针法：毫针刺用补法，可加灸。留针30～40分钟，间歇行针，快速捻转，外三阴交时针感放射到会阴部。每日1次，10次为1个疗程。适用干带下量多，色白或黄，有异味者。
    2．灸法：命门、脾俞、肾俞、三阴交、神阙、关元、中极、隐白。灸法：用艾条灸、艾柱灸以及温针灸。腹部与腧穴艾柱灸，四肢及背部腧穴艾条灸或温针灸，每日1次，湿热者慎用灸法。适用于子宫颈慢性炎症属脾肾阳虚型。

西医

简介：
慢性子宫颈炎是妇科疾病中最为常见的一种。经产妇女较为多见。临床主要表现为白带增多，呈乳白色或微黄色，或为粘稠状脓性，有时为血性或夹杂血丝。一般通过妇科检查不难诊断。宫颈局部多表现为糜烂、子宫颈肥大、子宫颈管炎、子宫颈腺体囊肿及子宫颈鳞状上皮化生等。
病因：
由于宫颈内膜皱襞及分泌物等客观因素的存在，使细菌易于生长。另外，长期的慢性刺激，或性生活不洁，或分娩时细菌侵入感染后不易彻底清除等，均可以导致慢性子宫颈炎。
人群：
多发生于已婚，尤以经产妇女多见。
病理：
宫颈长期慢性炎症，可发生下列病理变化：①宫颈糜烂：宫颈表面的鳞状上皮因营养障碍或长期浸渍于炎性分泌物中而脱落，间质裸露，形成真性糜烂。随后，子宫颈管的柱状上皮增生，覆盖糜烂面，称为假性糜烂。炎症初起，糜烂面仅为单层柱状上皮所覆盖，表面平坦，称单纯型糜烂。随炎症的进展，由于腺上皮和间质增生，糜烂面高低不平，呈颗粒状，称颗粒型糜烂；如宫颈间质过度增生，则糜烂面明显凹凸呈乳突状，称乳突型糜烂。②宫颈肥大：由于长期充血、水肿，宫颈腺体和间质增生致使宫颈呈现不同程度的肥大，终因纤维结缔组织增生而质地变硬。③宫颈腺体囊肿：宫颈糜烂由糜烂边缘的鳞状上皮细胞向内、向往状上皮下生长；或由柱状上皮下的储备细胞增生、分化为鳞状上皮细胞，将柱状上皮顶落而愈合。在此过程中，新生的鳞状上皮可覆盖宫颈腺管口或伸入腺管而堵塞之。此外，腺管亦可因周围结缔组织增生而变窄，甚至不通。腺管口封闭，腺体分泌物潴留，即形成囊肿。囊肿如在宫颈深部，使宫颈肥大；如近宫颈表面，则表现为透亮小泡，内含无色粘液或黄白色胶冻状物。④宫颈息肉：由颈管粘膜增生，逐渐向宫颈外口突出而成。单个或多个，色红，质脆软，易出血，呈舌形或扇形。⑤宫颈管炎：炎症局限于宫颈管粘膜及粘膜下组织。充血与水肿的宫颈管粘膜可外翻，常伴结缔组织增生。
诊断标准：
本病的参考诊断标准如下
1.多发生于已婚，尤以经产妇女多见。
2.以白带增多为主要症状。有些患者可伴有外阴瘙痒，下腹部或腰骶部疼痛，甚至出现膀胱刺激症状。
3.妇科检查：可见宫颈有红色细颗粒糜烂区及颈管分泌脓性粘液样白带。子宫颈有不同程度的糜烂、肥大，质硬，有时可见息肉、外翻、腺体囊肿等。根据糜烂面积大小可分为Ⅲ度：①轻度：糜烂面积占整个子宫颈面积的1／3以内；②中度；糜烂面积占整个子宫颈面积的1／3～2／3；③重度：糜烂面积占整个子宫颈面积的 2／3以上。
4．病理检查：根据病理组织形态学结合临床可以分以下几型：
（1）糜烂型：宫颈外口宫颈阴道部表面呈鲜红色。镜下所见此区表面覆以柱状上皮，间质内有淋巴细胞和浆细胞浸润，血管扩张充血。根据其病变范围的深浅又分为三型：①单纯型糜烂；糜烂面仅为单层柱状上皮覆盖，表面平坦；②颗粒型糜烂：腺上皮增生，并伴有间质增生，糜烂面高低不平呈颗粒状；③乳头型糜烂：腺上皮高度增生，间质增生显著，间质内有淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、毛细血管和成纤维细胞组成的肉芽组织。
（2）囊泡型：宫颈外口及其周围部分粘膜呈淡红色，表现有数个直径2～3mm、半透明状、含有粘液的小泡。镜下见宫颈内膜腺体异常扩大，腔内充满粘液，服体上皮细胞呈低柱状或扁平状。
（3）慢性增生性炎症：子宫颈肥大，表面光滑。镜检：腺体增生，间质增生，间质内可有淋巴组织或淋巴滤泡形成；滤泡生发中心内有幼稚淋巴细胞，纤维结缔组织增生。（丁曼琳．妇产科疾病诊断与鉴别诊断．第1版、北京：人民卫生出版社1989：72～73）
病史：
因为慢性子宫颈炎一般多见于生育年龄的妇女，并且与分娩、流产以及不洁性交等有一定关系，所以要详细询问患者的年龄、婚姻情况、孕产次、分娩经过、人工流产史、性病传播、发病时间、病程长短等。
体征：
检查可见宫颈有糜烂、肥大或息肉、潴留囊肿等病变。根据面积大小，宫颈糜烂分为3度：糜烂面＜宫颈总面积的1／3为轻度；糜烂面占宫颈总面积的1／3—2／3为中度；糜烂面＞宫颈总面积的2／3为重度。根据深浅程度，宫颈糜烂分为单纯型、颗粒型和乳突型。  
1. 白带增多：白带增多为本病的主要症状。通常白带呈乳白色或淡黄色的脓性分泌物，有时为血性或夹杂血丝。
2. 外阴痒痛：外阴阴道由于白带增多刺激可继发外阴炎或阴道炎而引起外阴阴道瘙痒疼痛。
3. 下腹及腰骶部疼痛：炎症较重时可沿子宫骶韧带、主韧带扩散而导致盆腔结缔组织炎，引起下腹部或腰骶部疼痛，并伴有下坠感。
4．尿频或排尿困难：当炎症波及膀胱三角区或膀胱周围，可出现尿频或排尿困难。
5．不孕：粘稠的白带不利于精子穿透，故严重的宫颈炎可引起不孕。
体检：
通过阴道窥器检查，可见宫颈有红色细颗粒糜烂区，颈管分泌粘液性或脓性白带，严重者分泌物为血性并伴有接触性出血。病程长者可见宫颈肥大，宫颈也可见到息肉及腺体囊肿等。
实验室诊断：
1．宫颈涂片检查：可查到大量的白细胞。
2．阴道分泌物涂片检查：可查到致病菌。
组织学检验：
1．病理检查：慢性炎症时，表面的鳞状上皮脱落，被子宫颈管的柱状上皮所取代。
鉴别诊断：
1．子宫颈癌：宫颈糜烂应与早期宫颈癌相鉴别。子宫颈糜烂的宫颈质地较软，虽然有出血的倾向，但仅仅是接触后有出血。而宫颈癌则质地较硬、脆，极易出血。但二者从外观上鉴别较难，必须做宫颈刮片检查，必要时做宫颈活检以明确诊断。   
2．陈旧性子宫颈裂伤及重度子宫颈外翻：用阴道窥器检查时，往往将裂伤的子宫颈内膜或宫颈外翻的宫颈内膜误认为是宫颈炎。临床应加以鉴别。    
3．结核性宫颈炎。阴道窥器检查时，可见宫颈呈慢性炎症颗粒状或溃疡形成，触之出血。很难与慢性宫颈炎鉴别，须做病理检查，可查到宫颈组织内有结核结节及干酪坏死组织。    
4、小阿米巴性子宫颈炎：主要表现为阴道分泌物增多，呈脓性、血性或浆液性，有腥臭昧，伴有阴道炎的症状。阴道窥器检查可见宫颈严重破坏，变形及虫蚀样溃疡形成，易出血。宫颈分泌物涂片或宫颈活检可查到阿米巴原虫滋养体。    
5．血吸虫性子宫颈炎：主要表现为阴道不规则出血，阴道窥器检查宫颈粘膜有慢性或急性宫颈炎改变。病理检查，可查到宫颈粘膜及粘膜下有血吸虫卵或钙化虫卵。
疗效评定标准：
参见“宫颈炎”条。
治疗：
本病的治疗方法以局部治疗为主，采用药物疗法或物理疗法。对特殊较重的病例，经过各种治疗无效者也可采取手术治疗。
一、对症疗法
（一）局部药物疗法适用于宫颈炎症浸润较浅者或糜烂面小于1／3者。
1、用0.1％新洁尔灭冲洗阴道后，洗必泰栓，每晚1次，放入阴道深部，10日为1疗程。    
2. 2％甲硝唑液冲洗阴道宫颈后，宫颈糜烂面涂黄连素软膏或红霉素软膏，每日  1次，10次为1疗程。   
3. 100％铬酸酐水溶液治疗宫颈糜烂方法简便，价格便宜，操作容易，效果较好，复发率低，适用于基层单位普治。    
（二）物理疗法    适用于糜烂面较大和炎症浸润较深的患者。一般治疗一次即可治愈，是目前临床上治疗宫颈糜烂，疗效较好，疗程较短的方法。可以彻底破坏糜烂面下方深层的炎性组织，促进上皮新生，以覆盖创面。    
1．电熨：利用热源作宫颈糜烂面烧灼。方法：月经干净3～7天之内，先用2.5％碘酒涂患处再用酒精脱碘。从颈管内0.5cm 深处开始由内向外反复电熨（略超过糜烂面）。对宫颈腺体囊肿，先用针刺破，擦去囊液后再行电熨，熨后创面涂10％龙胆紫。    
2．冷冻：利用特制液氮器械，产生摄氏零下160～190度之低温，接触子宫颈糜烂区，使血循环阻滞，引起局部组织冻伤后，变性坏死而脱落。此种方法疗效优于电熨法。术中患者无痛苦，术后很少出血。但此法副作用较大，术后多有水样白带。由于冷冻治疗时外周阻力降低，血管是舒张状态，可引起一时性的血压下降。另外由于超低温的刺激可引起植物神经系统紊乱产生头昏、下腹胀痛等症状，故心血管疾病患者应慎用。    
3．激光：多采用二氧化碳激光器。用激光使糜烂组织碳化结瘕，结瘕脱落后创面为新生的鳞状上发覆盖。    
二、手术治疗    以上方法治疗无效后可考虑手术治疗。    
1.宫颈锥形切除术：适用于久治不愈的慢性子宫颈炎或疑似有癌前病变者。    2.子宫全切除术：适用于年龄较大、久治不愈的慢性子宫颈炎并有癌前病变者。

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一、慢性子宫颈炎《病理学》

慢性子宫颈炎（chronic　cervicitis）是育龄妇女最常见的疾病。常由链球菌、葡萄球菌及肠球菌引起。临床上主要表现为白带过多。阴道镜可见子宫颈粘膜充血。镜下为子宫颈非特殊性炎症，可见子宫颈内膜上皮下有淋巴细胞、浆细胞及单核细胞浸润。子宫颈柱状上皮及腺上皮常伴有不同程度鳞状上皮化生。少数也可因感染病毒、结核、寄生虫及放线菌等引起特殊性炎症。
慢性子宫颈炎时子宫颈阴道部鳞状上皮有时坏死脱落，形成表浅的缺损，称真性糜烂，较少见。临床上常见的宫颈糜烂（cervical erosion）实质上是宫颈先前损伤的上皮已被宫颈管内柱状上皮外移取代了子宫颈阴道部的鳞状上皮。由于单层柱状上皮很薄，使上皮下血管容易显露而呈红色，看上去像糜烂，实际上为假性糜烂。多发生在育龄或卵巢功能旺盛的妇女，由于雌激素水平增高，使宫颈管内柱状上皮增生越出宫颈外口。间质内常无明显炎症现象，在产后或绝经后可自行消退。
慢性子宫颈炎时子宫颈腺的颈部易被增生的纤维组织所压迫，或由于腺腔被粘液或化生的鳞状上皮阻塞，使粘液潴留，腺体扩大成囊状，直径一般在数毫米至1厘米，称子宫颈腺囊肿，又称纳博特囊肿（nabothian cyst）。
有些病例由于子宫颈粘膜、腺体和固有膜结缔组织呈局限性增生而形成子宫颈息肉（cervical ployp）。直径自数毫米到数厘米不等。呈粉白色或粉红色，常有蒂。镜下主要由腺体和结缔组织构成。间质充血、水肿及多少不等的慢性炎性细胞浸润。表面被覆单层柱状上皮或鳞状上皮。宫颈息肉属良性瘤样病变，恶变率很低，在1％以下。