真性红细胞增多症

( zhenxinghongxibaozengduozheng )

别名： 眩晕 , 血证 , 癥瘕

西医

简介：
真性红细胞增多症是指外周血液中红细胞数量超过正常高值、血红蛋白、红细胞比积亦相应增高的一种原因不明、慢性进行性骨髓造血活性普遍亢进的疾病、属于骨髓组织异常增生的肿瘤性疾病。
病因：
1．红细胞生成刺激素失调 因内生性干细胞的缺陷而不能接受红细胞生成刺激素对红细胞生成的正常控制，自主调节使红细胞造血功能亢进。
2．病毒学说 有人从动物体内分离出真性红细胞增多的病毒，它可以引起原红、幼红、网织红细胞增多。
3．肿瘤学说 根据少数患者晚期有变为白血病的事实，且用32p、马利兰治疗有效，均提示该病可能是一种红细胞系列的肿瘤性疾病。
4．染色体的畸变 其中最多见是c组染色体，此外有非整倍体、超二倍体等非特异性改变及畸变。
人群：
中国人患者以31—60岁者居多，男性多于女性。
发病机理：
1．红细胞容量增加与血液粘滞性增加，而引起中枢神经系统和循环障碍出现头胀痛、眩晕、耳鸣、视力障碍、手足麻木、易怒、失眠等症。
2．血液粘滞性增加及血管扩张出现出血和齿衄、鼻衄、吐血、月经过多等。
3．血液粘度增高，加之毛细血管充盈，使循环血流缓慢，当毛细血管内的非氧合血红蛋白超过5g％时，患者皮肤呈暗红色。血容量和血粘度的增加，能诱使心脏负荷增高，导致心脏代偿不全。
4. 血小板增多，并有质的改变，加之血液粘度增加、血流缓慢、血管损害，影响了正常凝血机理，易于诱发血栓形成。
5．肝脾肿大。可能与充血及髓外造血有关。
诊断标准：
1．临床有多血表现（1）皮肤、粘膜呈绛红色，尤以两颊、口唇、眼结合膜、手掌等处为著。（2）脾肿大。（3）高血压、或病程中有过血栓形成。
2．实验室检查（1）血红蛋白测定及红细胞计数明显增加，未治前多次血红蛋白＞180g/l（男性），或＞170g/l（女性）。红细胞计数＞6.5×1012／l（男性），或＞6.0×1012／l（女性）。（2）红细胞容量绝对值增加，超过本单位正常值十2个标准差，或男性＞39ml/kg，女性＞27ml／kg。（3）红细胞压积增高：男性≥0.54，女性≥0. 50。（4）无感染及其它原因白细胞计数多次＞11×109／l。（5）血小板计数多次＞300×109／l。（6）外周血中性粒细胞碱性磷酸酶（nap）积分＞100。（7）骨髓象示增生明显活跃或活跃，粒、红与巨核细胞系均增生，尤以红系细胞为显著。
3．能除外继发性红细胞增多症，特别是由于心肺功能不全，肾、肝、小脑及妇科肿瘤等所致者，还应注意有无嗜烟癖，是否居住高原地区，有无遗传性疾病等。
4．能除外相对性红细胞增多症，特别是慢性相对性红细胞增多。凡具有上述1类中任何2项；加2类中第1及第2项；再加3类即可诊断本病。
诊断依据：
根据临床表现，中、老年，尤以男性，有出血、多血、肝脾肿大史，结合实验室检查如红细胞数、总血容量、血小板增多，血粘度增加，又查不出其他原因者，可作出诊断。
发病：
起病缓慢
症状：
1．一般症状 发作隐潜，症状多变，有时可无明显自觉症状，仅于体检时才被发现，或疲乏无力、头昏、眩晕。
2.多血与出血症状 如头痛、头胀、眼花、耳鸣、手足麻木、皮肤紫斑、鼻衄、齿龈出血等。
体征：
病人可无明显症状，很多在偶然查血象时发现。症状多与血容量及血液粘滞性增加有关。患者感觉头晕、头胀、头痛、疲乏无力、耳鸣、视力模糊、怕热、出汗等。以后可有不同部位的静脉血栓形成或出血。消化性溃疡发生率较高。可有全身瘙痒，但国内并不多见。检查皮肤及粘膜呈暗红色，以口唇、鼻尖、耳垂，手掌和眼结膜最为明显，两颊发红，四肢远端或末端呈紫红色。皮下可有淤点及淤斑。约半数以上患者有高血压。大部分患者有脾肿大，1／3—1／2有肝肿大。
实验室诊断：
骨髓象增生明显活跃或活跃，粒、红与巨核细胞系均增生，尤以红系细胞为显著。
鉴别诊断：
1. 与慢性粒细胞白血病相鉴别  两者皆有脾肿大，白细胞增高。“慢粒”血象可见幼稚细胞及嗜碱细胞增多，而中性粒细胞nap酶在“真红”活性增强，慢粒则减弱。  90％的“慢粒”ph1染色体阳性，“真红”除个别病例外，一般均为阴性。
2．与继发性红细胞增多症鉴别  后者有明显的病因如肺心病、高山病、肿瘤或脱水等，红细胞数多在（5～6）×l012／l之间，一般不超过6×1012／l而白细胞、血小板数正常。
疗效评定标准：
1.完全缓解：临床症状、体征消失，血象正常。
2.显效：脾脏缩小，其余同上。
3.良好：血象改善>50%，脾脏仍肿大，症状消失。
4.进步：临床进步，血象改善
5.无效：治疗前后症状、体征、血象均无变化。
预后：
本病病程缓慢，若经适当治疗且不发生严重合并症者，可生存10～20年，然而本病又是骨髓增生性疾病之一，往往具有恶性变倾向，一旦发展至白血病、骨髓纤维化、再障等，则预后不佳，其中约20％的患者死于白血病。
并发症：
本病常见并发症有肝硬变,肾结石,胆结石,痛风性关节炎,血栓形成或栓塞，消化道溃疡及出血，高血压等。
治疗：
总以去除过多的红细胞与血容量，抑制骨髓造血功能为目的。
        1．静脉放血  此法简单、安全，且能立即减轻症状。每隔1～3日放血300～500ml，直至红细胞数在6×1012／l以下，红细胞压积在50％以下。每放血一次可维持1个月以上。本法主要用于症状明显、血红蛋白高达200g/l以上、未经其他方法治疗者。
        2．放射性磷（32p）治疗1次静脉注射3～5mci，平均缓解期15个月，32p口服剂量比静脉注射量增加25％～30％。本法用于放血频繁；血小板在：1000×109／l以上；明显肝或脾肿大、伴有脾梗塞、脾功能亢进及压迫症状；高尿酸血症等。
        3．红细胞去除术  用血细胞分离器从患者体内分离红细胞，每次分出红细胞约800ml，然后输入等量代血浆或生理盐水，每周1～2次。每次分离后患者症状顿时减轻。一般以维持血球比积在50％以下为宜。
        4．化疗（即骨髓抑制性药物）
        （1）马利兰：每日2～6mg，约用6～8周，  84％可获完全缓解，主要控制“真红”血小板生成，当血小板≤300×109／l时，应停药。
        （2）瘤可宁：每日服4～10mg，  91％可获完全缓解，中数缓解期为5～6个月，缓解后的维持量多为原剂量的一半。
        （3）环磷酰胺：每日服100～150mg，维持量为50～75mg／日，  87％可获完全缓解，中数缓解期为5～6个月。
        （4）三尖杉酯碱：每次2～4mg，加入10％葡萄糖液500ml内静点，每日1次，连续或间隔应用至血红蛋白降至正常。达到完全缓解的中数时间为3个月。该药治疗本病效果较好。
        （5）羟基脲：开始剂量每日为30mg／kg，口服，一周后改为半量，  80％患者12周内病情可得到控制，但停药后缓解期短，需经常服用。该药为非脘化剂，并发白血病及其他肿瘤机会少。有血栓形成危险因素者为首选药。
        （6）哌酰溴烷：每日50～75mg，当红细胞比积降至男＜48％、女＜40％时，剂量减少1／3，若红细胞比积下降不显，可增大剂量至100mg／日，2周后仍无效者停药。
中西医结合：
本病早期或不愿用西药者，可选择单用中医药治疗。中期可配合化疗增效减毒。晚期化疗药疗效不好，全身情况差，中药可选以扶正、增强免疫、改善机体一般状况，以求延长生存期或提高生存质量。

“真性红细胞增多症” 相关论述

真性红细胞增多症《老年百病防治》

真性红细胞增多症是一种原因不明、慢性进行性造血系统疾病，由于红细胞系的异常增生，而其成熟、释放及寿命仍然正常，导致红细胞总容量增多。临床以皮肤红紫、脾肿大以及血管性与神经性症状为主要特点。发病大多在中年或老年，且男性多于女性。
［发病原因］
红细胞增多是骨髓功能亢进所致，其确切病因和发病机理至今尚未明了。但是根据少数患者到疾病晚期有变为白血病的事实，提示本病可能是一种红细胞系列的肿瘤疾病；其次由于本病可以骨髓纤维化而告终，所以有些学者又把它归纳为骨髓增殖性症候群之一。上述这些原因，多半还处于推测阶段，缺乏可靠的依据。
中医认为肝主疏泄、喜条达，长期的情绪压抑，气机不畅，一方面可表现为气滞血瘀而出现各种瘀血症状；另一方面气郁又可化火，火热偏盛，则炼液为痰，痰阻心络，而见各种神经系统症状。所以肝经实火，痰热血瘀是本病发病的主要原因。
［临床表现］
本病起病缓慢，自发病到确诊，快的数月即可，慢的可延续10～20年不等。有些患者始终无症状，常在血液检查时才被发现。常见的早期症状与神经系统有关，例如头痛、头胀、眩晕、耳鸣、疲乏、失眠、视觉紊乱及手足刺麻等。随着病情的发展，可出现下列各种表现：
1．皮肤粘膜红紫。以面部的颊、唇、耳、鼻尖和颈部为甚，四肢远端皮肤红紫明显，有时呈青紫色，口腔和舌粘膜颜色深红，眼结膜显著充血。
2．肝脾肿大。约70％病人发生脾中度肿大，极少数形成巨脾。约半数病人有轻度或中度肝肿大。
3．血管性症状。临床可表现为脑栓塞形成，冠状动脉血栓形成，血栓闭塞性脉管炎，肠系膜血管或门静脉血栓形成等，大约半数病人伴有高血压。
4．神经性症状。除早期具有类似神经官能症表现外，患者可出现瘫痪、肌肉阵发性痉挛、舞蹈病、癫痫样发作和类似脑肿瘤或神经系统梅毒的症状，精神紊乱等。
5．出血倾向。症状常见皮肤瘀斑、鼻衄和齿龈出血，其他尚有颅内出血，胃肠道粘膜血管破裂以及阴道、膀胱、子宫等处出血，但一般血量并不多。此外，还有部分病人因胃肠道血管充血而致腹胀，嗳气或便秘等症状，劳累后可气促，以及全身搔痒、骨骼疼痛。
［预防措施］
1．预防并发症。本病本身的病程进展十分缓慢，如无并发症，少则10年，多者可达20年以上，因此防止并发症是本病预防的关键。常见的并发症有血管栓塞、高血压、肝硬化及呼吸道感染。
2．加强身体锻炼。上述并发症多系慢性疾患，平时加强身体锻炼，如太极拳、气功等，以增强本身的抗病能力，是预防这些并发症发生的有力举措。
3．注意饮食。平时应以清淡食物为主，一旦患有此病应少吃或不吃高脂肪类食物，以减低胆固醇在体内的蓄积，从而避免血栓形成而栓塞血管。
4．定期检查血象。由于部分病例在晚期可能发展为急性白血病，定期检查血象也是必不可少的。
［治疗方法］
1．静脉放血。这是减少血容量奏效较快的一种治疗方法。每次300～500毫升，每周1～2次，直至红细胞压积达到或接近正常。老年伴有心血管疾病的每次放血量要小一些，以不超过300毫升为宜，间隔时间可稍长。轻症病人可单独使用，重症者则需与其他方法配合使用。
2．放射性磷（p[sb]32[/sb]）。口服或静脉注射，静注量3～5毫居里（口服量比静注量增加25％，1次或分次口服，间隔7天）。服药前10天多食新鲜蔬菜，忌食含磷较高的食物，如乳类、豆类、海产品、蛋黄、虾米皮、鱼、肉、肝、花生仁等。服药前禁食6小时，服药后再禁食3小时，并继续低磷饮食半个月，以助药物摄取。如半年仍不见效或者复发者，可酌情再用，量较首次略少，二疗程间隔应大于4个月。
3．常用化疗方法。（1）苯丁酸氮芥（瘤可宁）：4～10毫克/日，用4周，间隔4周，缓解后维持量为原剂量一半；（2）环磷酰胺：75～100毫克/日，隔月使用，适用于血小板数较低者；（3）马利兰：4～6毫克/日，口服，约用6～8周左右，尽可能不用维持量。
4．中医药治疗。按中医辨证，本病多为肝经实火，痰热血瘀证，可见头晕目眩、掣痛、耳鸣失眠、皮肤粘膜红紫、甚则鼻衄、牙龈出血、眼结膜出血等症，治宜清热泻火，化痰祛瘀，方用温胆汤（半夏10克、茯苓10克、陈皮6克、甘草3克、枳实6克、竹茹10克），加服中成药当归芦荟丸；也可用龙胆泻肝汤配以活血化瘀药（龙胆草、栀子、泽泻、生地各10克，黄芩、木通、车前子、当归、柴胡各6克、甘草3克、丹参15克、丹皮6克、赤芍10克、红花6克）。
5．单方验方。（1）牛黄解毒片：每次3片，每日3次；（2）丹参片：每次4片，每日3次。可以减低血液粘稠性，加速血液流动，防止血栓形成，但一定要使用单方的丹参片，勿用复方丹参片；（3）石上柏，每日鲜品30克，水煎，分2次服。

一、真性红细胞增多症《病理学》

真性红细胞增多症（polycythemia　vera）是多能髓样干细胞恶性增生引起的疾病。骨髓内常同时有红细胞、粒细胞和巨核细胞系各种成分增生，但以红细胞系增生最突出，导致红细胞明显增多，可达6～10×106/μ1。由于血红细胞增多引起血容量增多，血粘度增高，全身组织和器官淤血，血流缓慢。常有血栓形成和梗死，多见于心、脾、肾。血管严重充血和血小板功能异常，常引起出血。肝、脾轻至中度肿大，可出现髓外造血灶。血栓形成和出血是造成部分病人死亡的原因。晚期有些病人可转变为骨髓纤维化或急性粒细胞白血病。

真性红细胞增多症《默克家庭诊疗手册》

真性红细胞增多症是一种能引起红细胞增多的造血前体细胞疾病。
本病罕见，患病率仅5/100万。诊断时平均年龄为60岁，但也可在较早年龄发病。
【症状】
红细胞增多使全血容量增加，血液变粘稠，血流不易流经小血管(高粘综合征)。但是，在症状出现之前，红细胞数目升高可能有较长一段时间了。
最早的症状常常是虚弱、疲乏、头痛、头晕和呼吸急促。视觉扭曲，眼前有盲点或看见闪光。牙龈和小伤口出血很常见。全身皮肤，尤其是面部外观红紫。全身瘙痒，特别是热水浴后。手足烧灼样感觉，或者比较少见有骨痛。随着疾病进展，肝脾肿大引起间歇性腹部钝痛。
红细胞增多与并发症也有关，包括胃溃疡、肾结石和动静脉血栓形成。血栓形成能引起心脏病和中风，以及阻塞上下肢的血流。真性红细胞增多症发展为白血病的很罕见，某些治疗增加了这种可能。
【诊断】
真性红细胞增多症可以由于病人因其他原因做血常规检查而被诊断，甚至在病人有症状之前。血红蛋白(红细胞中运载氧气的蛋白)和红细胞压积(红细胞占全血容积的百分比)均异常增高。红细胞压积男性超过54％，女性超过49％往往提示红细胞增多症，但诊断不能单单依靠异常的红细胞压积就作出。采用放射性活性标记的红细胞，检测红细胞总数目，有助于诊断。很少需要做骨髓活检(采集骨髓在显微镜下观察的方法)。
红细胞压积增高也可以提示相对性红细胞增多症。该病红细胞数目正常，而血容量减少。
除真性红细胞增多症外，继发性红细胞增多症也可引起红细胞增高。例如，血氧饱和度降低可刺激骨髓生成更多红细胞。所以，慢性肺部疾病或心脏病的病人，吸烟和居住在高海拔地区的人群都可以有红细胞增多。为了区分两者，可以做动脉血氧饱和度检查。如果血氧饱和度降低，很可能是继发性红细胞增多症。
也可以检测血中的红细胞生成素水平。红细胞生成素是一种能刺激骨髓生成红细胞的激素。真性红细胞增多症病人红细胞生成素水平极度降低，而继发性红细胞增多症则正常或升高。比较少见的是，肝、肾囊肿和肾、大脑的肿瘤产生红细胞生成素，这些疾病的病人由于体内高红细胞生成素水平可引起继发性红细胞增多症。
【预后和治疗】
不经治疗，约半数有症状的病人2年内死亡。治疗后，可平均存活15～20年。
治疗目的是减少红细胞生成，减少红细胞数目。通常采用静脉放血术从身体中去除血液。每隔数日放血数百毫升直至红细胞压积开始下降。当红细胞压积正常后，可根据需要每隔数月放血一次。
部分病人骨髓中血细胞异常生成增加，血液中血小板(参与凝血的细胞样颗粒)数目增加或肝脾长大显著。由于静脉放血术也能增加血小板数目，又不能缩小肿大的脏器，所以这类病人需要化疗以抑制血细胞生成。羟基脲是常用的药物。
其他药物用于控制某些症状。例如，抗组胺药物能减轻瘙痒，阿司匹林能减轻手足烧灼样感觉和骨痛。