卵巢非赘生性囊肿

( luanchaofeizhuishengxingnangzhong )

别名： 潴留性囊肿 , 癥瘕

中医

简介：
卵巢非赘生性囊肿属于中医"癥瘕"的范畴。其中多囊卵巢综合征的临床表现还与中医的"月经后期"、"月经过少"、"闭经""不孕"等病证相似，主要以月经稀发，月经量少，或闭经、不孕，多毛，肥胖，双侧卵巢增大为其临床特点。《丹溪心法》言："若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之驱脂满溢，闭塞子宫"。
病机：
中医学认为多囊卵巢综合征的发生主要是由于肝脾肾功能失调，痰湿瘀血阻滞胞脉所致。其中与肾的关系最为密切。肾主生殖，为月经之本，月经全借肾水施化，肾气盛，月经如期而至，经调则方能受孕。肾气虚，阳气不足，命门火衰，不能化气行水，水湿凝聚，或肾虚脾失温煦，健运失职，水湿不运，聚湿生痰，痰湿阻滞胞宫，冲任不通，经血不行，则月经后期，量少，闭经；不能摄精成孕，则不孕；或肝郁气滞，血行不畅，形成血瘀，或肝郁化火，煎熬津液，炼液成痰，痰湿瘀血互结胞中，或肝旺乘脾，脾失健运，蕴湿成痰，阻于胞中，冲任受阻，二脉不能相资亦可导致闭经、不孕的发生。
诊断：
多囊卵巢综合征是本虚标实证。肾虚为本，气滞血瘀、痰湿为标，而且两者互为因果。涉及的脏腑主要是肝脾肾，病位在冲任。临床可分为肾虚挟痰，气滞血瘀，痰湿阻滞三型。
l. 肾虚挟痰
主证；月经初潮晚或月经稀发，童少，色淡质稀，渐至闭经，偶有月经量多，崩漏，婚后不孕，腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，大便溏薄，或肥胖，多毛，舌质谈或淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。
分析：证属肾虚，命火不足，不能化气行水，亦不能温煦脾土，脾失健运，水湿不化，聚湿成痰，肾虚精血不足，冲任血少，加之痰湿阻滞胞中，故而月经稀发，量少，闭经；肾虚不能摄精成孕则不孕；冲任不固，则月经量多，崩漏；腰失所养则腰膝酸软；阳气不能温煦机体则畏寒肢冷；脾失健运则大便溏薄；舌脉为肾虚挟痰之象。
2. 气滞血瘀
主证：月经后期，量少，色暗有块，甚至经闭不行，不孕，精神抑郁，或烦躁易怒，小腹胸胁及乳房胀痛，舌质暗或有瘀点，脉弦涩。
分析：情志不遂，肝气不舒，肝郁气滞，血行不畅致血瘀，瘀血阻滞冲任胞脉，闭塞不通则月经后期甚或闭经，不孕；肝失疏泄则精神抑郁；气机不畅则肝经所过之处胀痛；舌脉为气滞血瘀之象。
3. 痰湿阻滞
主证：月经后期，童少，或闭经，形体肥胖，多毛，平素带下量多色白质调，胸闷头晕，嗜睡倦怠，呕恶，喉间多痰，舌质淡体胖大，或边有齿痕，苔白腻，脉沉儒，或沉滑。
分析：肝郁克伐脾土，脾失健运，水湿不化精微，反聚为痰，痰湿阻滞冲任，胞脉闭塞不通，则月经后期甚或团经；不能摄精成孕则不孕；痰湿下注，任脉不固，带脉失约，则带多质稠；痰湿阻滞中焦，则呕恶；气机不畅，则胸闷；上蒙清窍则头晕；清阳不升则嗜睡倦怠；舌脉为痰湿内蕴之象。
治疗：
一、辨证选方
1. 肾虚挟痰
治法：温肾调经，燥湿化痰。
方药：二仙汤合苍附导痰汤加减。仙茅15g，仙灵脾15g，当归20g，巴戟天15g，桑寄生15g，苍术15g，香附10g，陈皮10g，茯苓15g，半夏10g，枳壳15g，丹参15g，川芎10g，近排卵期可加桃仁15g，红花15g，泽兰15g，益母草15g，鸡血藤15g，排卵期过后则将所加药物减去。
2．气滞血瘀
治法：行气活血，祛瘀通经。
方药：血府逐瘀汤加减。当归20g，川芎10g，桃仁15g，红花15g，生地20g，柴胡15g，枳壳15g，牛膝10g，甘草10g，赤芍15g，巴戟天10g，仙灵脾15g。用于排卵前，以促进排卵，经期亦服用，使经血畅行。胸胁胀痛，加川楝子15g；乳房胀痛，加夏枯草15g；胸脘痞闷，加瓜蒌15g，嗜睡乏力，加礞石  15g，石菖蒲  15g；若肝郁化火兼有痰湿之症，则用龙胆泻肝汤合启宫丸。
3. 痰湿阻滞
治法：理气化痰，活血通络。
方药：苍附导痰汤加减。茯苓20g，半夏15g，陈皮10g，甘草10g，苍术15g，香附15g，南星15g，枳壳15g，神曲15g，川芎10g，当归20g, 夏枯草15g，益母草15g，海藻15g，石菖蒲15g。若带下量多，色黄，质稠，有臭味，加茵陈15g，车前子15g，泽泻15g，减去当归、半夏。
二、专方验方
1．化囊汤：冬瓜仁、夏枯草、橘核各30g，浙贝母20g，桑枝、？？蓄、丹皮、赤芍、桃仁各10g，水煎服，日1剂，1个月经周期为1疗程。用于治疗湿热血瘀型的多囊卵巢。
2．消囊孕子汤：全当归、丹参、益母草、丹皮、生熟地各12g，赤白芍、炙蛰虫、绿萼梅各9g，失笑散15g，夏枯草24g，炙甘草5g，大枣7枚。水煎服，每日1剂，经期停服。用于治疗多囊卵巢综合征。
三、其他疗法
（一）饮食疗法
1．山楂益母饮：山植、益母草各30g，水煎当茶饮。有行血通经之功效。
2．苡米山楂粥：苡仁米30g，山楂、炒扁豆各15g，红糖适量，同煮粥食用。有健脾祛湿，活血行经之功效。适用于痰湿阻滞，血行不畅者。
中药：
1．蛤蚧补肾丸：具有温肾壮阳，补血填精之功效。主治肾阳不足，肾精亏乏之闭经，不孕等病证。每次3～4粒，日2～3次，口服。有表证者慎用。
2．大黄蛰虫丸：具有破血消癥，逐瘀通经之功效，主治血瘀所致癥瘕，闭经，不孕等症，每次1丸，每日2～3次，口服。
3．妇科通经丸；具有活血调经，化瘀消癥之功效。主治瘀血内阻，经闭不行，或腹内有癥瘕等症。1次30粒，1日1次，早晨空腹时，以小米汤或黄酒送服。
针灸：
促排卵取穴：肾俞、然骨、涌泉、气穴，每月施针刺10次为1疗程，从月经干净后第1天起到第10天止，每天1次，均用补法，留针30～40分，中间运针1次。

西医

简介：
卵巢非赘生性囊肿是由于卵巢的卵泡或黄体的液体潴留而引起的囊肿，临床上又称潴留性囊肿。该病可分为滤泡囊肿，黄体囊肿，卵泡膜黄素囊肿，多囊性卵巢。前三种囊肿又叫做功能性卵巢囊肿，其中滤泡囊肿和卵泡膜黄素囊肿多无临床症状；黄体囊肿常有持续或不规则阴道流血，月经周期延长；而多囊性卵巢（又称多囊卵巢综合征）临床以月经稀发或继发性闭经，不孕，多毛，肥胖为主要特点。这四种囊肿均多发生于生育期。
病因：
滤泡囊肿的发生多是由于成熟滤泡不破裂，或闭锁卵泡持续增长，使滤泡腔液体潴留所致；黄体囊肿则是由于囊性黄体持续存在或增长，或黄体血肿含血量较多，血液被吸收后，液体增多潴留而成；卵泡膜黄素囊肿是由于绒毛膜促性腺激素水平增高或卵泡对绒毛膜促性腺激素的敏感性增强引起卵泡膜细胞黄素化所形成的；多囊性卵巢综合征的发病原因目前尚未明确，可能与以下因素有关：①下丘脑-垂体调节功能失调，黄体生成素（lh）／促卵泡素（fsh）比值上升，lh水平持续增高而无高峰，fsh含量低于正常，使卵泡发育而不能成熟，无排卵，卵泡膜细胞增生和黄素化；②卵巢类固醇激素生物合成的酶系统功能障碍，使雌酮和雌二醇不能正常合成，导致卵泡不能正常发育，停留在发育不同阶段的各级生长卵泡，或退化成闭锁卵泡，过多的雄激素使卵巢包膜增厚，并在卵巢外的皮下脂肪等组织中转化为雌酮，使雌酮／雌二醇比值增高，这些变化通过异常反馈作用，使fsh和lh比例失调；③肾上腺皮质功能亢进，使雄激素分泌过多；④遗传因素：即发现少数病例有染色体异常，表现为x染色体长臂缺失和x染色体数目及结构异常的嵌合体等。某些多毛患者有明显家族史，及某些病人卵巢中有胚胎类细胞瘤存在。
病理：
卵泡囊肿：(follicular cyst)由于下丘脑-垂体-卵巢性轴功能发生障碍，使卵泡过度生长和分泌而形成卵泡囊肿。囊肿表面光滑，壁薄，直径≤5cm，囊液清亮，含有雌激素。镜下可见囊壁被覆数层颗粒细胞及卵泡膜细胞，有时仅见极薄的颗粒细胞或一层扁平的卵泡膜细胞。如卵泡周围的卵泡膜层血管破裂，血液流人囊腔称为卵泡血肿。
黄体囊肿：(corpus luteum cyst)由于排卵后囊性黄体持续存在或增长而形成黄体囊肿。其主要发病原因为卵巢本身供应黄体的血管和淋巴系统发生紊乱，或是黄体出血过多形成黄体血肿，血肿吸收后留下清色液体而成。亦可发生于妊娠期黄体。黄体囊肿表面光滑，呈黄色，单房性，直径4—5cm。镜下可见囊壁被覆多层黄素化的颗粒细胞和卵泡膜细胞。黄体囊肿退化后即成白体。
生发上皮包涵囊肿：(germinal inclusion cyst)由卵巢表面的生发上皮向皮质间质内下陷而成。可单发或多发，直径较小，由数毫米至数厘米不等，多见于绝经后的卵巢或有慢性卵巢周围炎者。镜下见囊壁被覆立方形或柱状上皮，囊液清，此类囊肿不引起任何临床症状。
卵巢冠囊肿：(parovarian cyst)来源于卵巢系膜中中肾或副中肾结构残迹的潴留囊肿，称卵巢冠囊肿。位于阔韧带内，在卵巢与输卵管之间，大小不一，自数厘米至20cm。囊肿壁薄、表面光滑，囊液清。镜下可见囊壁被覆单层立方形或低柱状上皮，外围一层平滑肌纤维。临床上较难区别卵巢囊肿或卵巢冠囊肿，多在术时确诊。一般作囊肿列出术，保留卵巢及输卵管。
妊娠黄体瘤(luteoma of pregnancy)是指妊娠期间，卵巢内含有的单个或多个黄素化结节状病变，大多发生在妊娠后期，是由绒毛膜促性腺激素刺激引起的黄素细胞结节性增生。镜下可见高度黄素化的细胞组成实性结节。结节直径平均5—6mm，双侧者占1／3，结节于产后消失，但可于下次妊娠时再发。妊娠黄体瘤多无症状，常在副宫产或产后绝育时发现。
诊断标准：
参考诊断标准如下：
一、滤泡囊肿
1．临床表现：无症状，少数可有月经过多或过频。
2. 妇科检查：附件区触及圆形，壁薄，活动度大的囊肿。（段如鳞，妇产科症状鉴别诊断学，第1版．北京：人民军医出版社．1995：243．）
二、黄体囊肿
l．临床表现：持续或不规则阴道流血，月经周期延长。
2．妇科检查：在一侧附件区触及一囊性肿物，＜5cm。（丁曼琳．妇产科疾病诊断与鉴别诊断．第1版北京：人民卫生出版社．1994：232．）
三、卵泡膜黄素囊肿
1．临床表现：多发生于葡萄胎、恶性葡萄胎和绒癌病人，偶可发生于双胎及正常妊娠的孕妇，亦可发生于应用促排卵药物治疗的患者。临床多无症状。
2. 妇科检查：盆腔内触及囊肿，常为双侧性，大小差异显著，一般在6～12cm，壁薄，活动。（段如麟．妇产科症状鉴别诊断学．第1版．北京：人民军医出版社．1995：234）
四、多囊卵巢综合征
1．临床表现：多种多样，如不孕、多毛、肥胖、月经不规律或月经稀发、继发闭经、男性化、长期无排卵等。
2．辅助检查：①激素测定：测血lh／fsh，比值≥3，且相对恒定，无周期性波动，雌酮/雄二醇（e1 ／e2 ）≥1；睾酮和雄烯二酮水平较正常高；②基础体温测定单相；③b超可见双侧卵巢均匀性增大，较正常大1～4倍，卵巢包膜回声粗糙，实质内有较多小液性暗区，一般直径＜1cm；④腹腔镜检查：看到双侧卵巢增大，白膜增厚，表面光滑无皱，色乳白，膜下可见闭锁卵泡，表面常有毛细血管网。（段如麟．妇产科症状鉴别诊断学．第1版．北京：人民军医出版社，1995：240）
体征：
一、滤泡囊肿：
多数病人无临床症状，少数可有月经过多或月经过频，囊肿达5～6cm时可有下腹部坠胀或不适感。偶并发囊肿破裂或蒂扭转时可引起下腹部剧痛，甚或休克等。二、黄体囊肿：
常有持续或不规则阴道流血，或月经周期延长。若囊肿破裂可出现腹痛及阴道流血。黄体囊肿可发生于妊娠早期，一般至妊娠3～4个月便缩小或消失。三、卵泡膜黄素囊肿：
1．病史：多发生在生育年龄，常有妊娠、葡萄胎、绒癌或应用促性腺激素（克罗米芬）诱发排卵的病史。
2．临床表现：除葡萄胎或绒毛膜癌症状外，一般无明显症状，少数病人可感下腹沉重，下坠或隐痛，偶可发生蒂扭转或破裂引起下腹剧痛及休克等。四、多囊卵巢综合征：
1．病史：本病多见于20～40岁的妇女，因其常有月经稀少或不规则阴道流血，数年后发展成继发闭经，而且月经不正常是从月经初潮开始，因此了解病史时应仔细询问月经初潮后的情况及婚孕史。
2．临床表现
（l）月经失调：临床最为常见。主要表现为月经稀少，月经过少，甚至闭经，亦有表现为无排卵型功能失调性子宫出血，量或多或少，周期或不规则。此外，尚有稀发的有排卵月经或黄体功能不足者。
（2）不孕：多为原发性不孕症，它常是患者就诊的原因。
（3）多毛：约半数患者有此表现，多在青春期前后发生，其毛发分布有男性化倾向，多见于上唇上面，乳头旁，腹中线，肛门周围及四肢等。
（4）肥胖：仅见于部分患者。
体检：
多囊卵巢综合征：双侧卵巢增大，比正常大1～3倍，包膜厚，较坚韧，亦有卵巢无明显增大（约占1／3），但有胀韧感。子宫大小正常，除非合并子宫内膜增生过长或子宫内膜癌时，子宫可略大。
影响诊断：
多囊卵巢综合征：
1、b型超声检查可见双侧卵巢均匀性增大，常较正常大1～4倍，卵巢包膜回声粗糙，实质内有较多小液性暗区，一般直径不超过1cm。
2、腹腔镜检查：看到双侧卵巢增大，白膜增厚，表面光滑无皱，色乳白，膜下可见闭锁卵泡，表面常有毛细血管网。
3、盆腔充气造影：见双侧卵巢增大，大于子宫阴影的1／4，少数病人无增大。
尿：
尿17酮类固醇含量正常，提示雄激素来源于卵巢，若升高，则提示肾上腺功能亢进。
组织学检验：
多囊卵巢综合征：（1）卵巢活检：可明确诊断，见包膜增厚，卵泡发育，但无黄体亦无排卵。（2）诊断性刮宫及子宫内膜活检：于月经前l～2天或行经12小时刮取子宫内膜送病理，多为无排卵型增殖期子宫内膜或子宫内膜增生过长，无分泌期变化。此项检查可及早发现不典型增生或子宫内膜腺癌。
鉴别诊断：
一、非赘生性囊肿之间的鉴别：
滤泡囊肿和黄体囊肿一般＜5cm，多为单发，临床很难鉴别。前者多无临床症状，少数可有月经过多、过频表现。囊肿多在4～6周自行消退；而黄体囊肿表现为月经淋漓不断或月经周期延长，可发生于妊娠早期，一般至妊娠3～4个月便缩小或消失；卵泡膜黄素囊肿多见于双侧，囊肿通常＞6cm以上，多在葡萄胎或绒癌或双胎妊娠后发现，亦有发生在应用促性腺激素治疗后，常在原有葡萄胎、绒癌治愈后或分娩后逐渐自行消退；多囊卵巢综合征多表现为双侧卵巢增大，但临床具有月经不规律，月经稀发，继发闭经，不孕，多毛，肥胖等症状，不难鉴别。妇科检查前三种囊肿囊壁薄，而多囊卵巢综合征增大的卵巢包膜厚，较坚硬。
二、输卵管积水
本病为输卵管慢性炎症的一种表现，临床常见下腹部不适，隐痛，腰骶部疼痛，下坠感，劳累后加重，可伴有月经失调，不孕，妇科检查在附件区触及长圆形肿物，活动受限，多为双侧。
三、卵巢囊肿
临床多无症状，易和非赘生性囊肿相混淆，但本病囊肿一般直径＞5cm，多为一侧，而且定期检查时囊肿不能自行消退，反而逐渐增大。
四、多囊卵巢综合征与下列疾病鉴别：
1．卵泡膜细胞增殖症：临床表现为肥胖，月经稀少或闭经，多毛，音调低沉，额颞部秃发等男性化症状，极少数出现月经过多或绝经后出血，本病男性化症状比多囊卵巢综合征严重，常发生于绝经后。克罗米芬促排卵对本病无效，而对多囊卵巢综合征的成功率可达80％以上。以此进行鉴别。确诊则靠卵巢活检。
2．卵巢男性化肿瘤：临床可见类似多囊卵巢综合征症状，但本病肿瘤一般为单侧性，实质性肿瘤，进行性增大，增大的速度较快，血睾酮浓度较高，通常高出3倍，而雄烯二酮与脱氢表雄酮增加较少，腹腔镜检查可以鉴别，经地塞米松抑制试验可以区别雄激素的产生来自卵巢还是肾上腺皮质。
3．肾上腺皮质增生或肿瘤：多囊卵巢综合征患者，acth兴奋试验反应正常，地塞米松抑制试验、 17酮、17羟均较基数低，加用hcg后，17酮升高，但17羟不升高。肾上腺皮质增生患者则相反，促肾上腺皮质激素  acth兴奋试验反应亢进，17酮、17羟明显增加，地塞米松抑制试验有反应，加用 hcg后，17酮、17羟不回升。肾上腺皮质肿瘤患者， acth兴奋试验、地塞米松抑制试验均无反应。
治疗：
一、密切观察，定期随访复查
卵巢非赘生性囊肿属于功能性卵巢囊肿，临床多无症状，无需治疗。多在2个月内或葡萄胎、绒癌及停用促排卵药后或分娩后自行消退。一般直径＜5cm的卵巢囊肿95％为非肿瘤性质，因此对于直径＜5cm，无临床症状的卵巢囊肿只需密切观察，定期随访，2～3个月妇科检查或做b超1次，以了解囊肿的变化，明确诊断，确定治疗方案。
二、药物治疗
用于多囊卵巢综合征患者。目的主要是恢复排卵，减少多毛的发展，促进怀孕。
1．克罗米芬：为首选促排卵药。从小剂量开始，月经周期第5天开始，每日50mg，连续5天，如闭经患者需先用黄体酮以引起撤退性出血后，再开始治疗。若第1周期未见排卵，下1周期药量增至每日100mg，或延长服药时间，最大剂量每日不超过200mg，最长延长时间不超过10天。最高剂量使用3～4个月后仍无排卵则认为无效。若使用药物时间恰当，约75％的患者在3个月内可以妊娠。为加强疗效可联合用药，如口服克罗米芬后2～4天，肌肉注射绒毛膜促性腺激素1000～2000iu／d，连用5天，或口服克罗米芬后7～10天肌肉注射1次绒毛膜促性腺激素10000iu，或用雌激素，从月经周期第10天开始服乙烯雌酚0.5mg，每日1次，连服10天。
2. 人类绝经期促性腺激素（hmg）：对克罗米芬治疗无效者可慎重使用。用法每日肌肉注射150lu，5～6天可见血清雌激素显著增高，共用药7～14日。治疗期间应观察宫颈粘液的质和量来估计雌激素分泌的情况，或测定24小时尿内及血清内雌二醇及雌激素总含量，以免出现过度刺激征象。
3．克罗米芬加  hcg治疗法：月经稀发者可选用。克罗米芬每日   100mg，共5～7日，然后肌肉注射hcg2支，效果亦较好。
4．单用澳隐亭治疗：促进排卵，剂量为2.5mg，每日2～3次，效果快，且无致畸作用。
5．雌一孕激素序贯疗法：从月经第5天开始服乙烯雌酚1mg，每日1次，连续服20天，于最后5天加用黄体酮20mg，每日1次，肌肉注射，共5日，连续使用3～6个周期，以达到周期性替代治疗。
6．雌一孕激素合剂或孕激素疗法：口服避孕药1号或2号，从周期第5天开始，每日1片，连续20天，或于经前1周开始每日口服安宫黄体酮8～10mg，连续5天，3～6周期为1疗程。目的是使子宫内膜定期脱落发生撤药性出血，以防止子宫内膜过度增生或癌变。
7. 肾上腺皮质激素：适用于多毛及17一酮皮质类固醇增高者，也可作为卵巢楔形切除术后的辅助治疗。用法：泼尼松10mg，每日1次，从经期第6天开始服用，连续20天，经后重复使用3～6周期。
三、手术治疗
1.多囊卵巢综合征经药物治疗6个周期后仍无排卵者，或对药物刺激有过度反应者，或临床检查能触及增大的卵巢或明显多毛者，可采用手术治疗。常用方法是双侧卵巢楔形切除术，切除约1／2～2／3卵巢组织，使剩余部分接近正常卵巢大小；有人主张在切开卵巢同时，多处穿刺囊肿，其疗效与楔形切除者相同；亦有人主张切除髓质，保留皮质，使排卵周期恢复。
2．功能性卵巢囊肿如破裂或扭转，经观察腹痛不缓解，内出血较多甚至出现休克体征时应行剖腹探查术，如为囊肿破裂可修复卵巢；如为囊肿扭转则需行附件切除术。