斑疹伤寒

( banzhenshanghan )

别名： 疫病 , 疫疹 , 疫斑

西医

简介：
斑疹伤寒包括流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒，是由立克次体病原引起。
病因：
流行性斑疹伤寒病原体为普鲁娃立克次体和地方性斑疹伤寒为莫塞尔立克次体,其形态、染色和对热、消毒剂、抵抗力相似。病原体基本形态为微小球杆状，革兰染色阴性。通常寄生于人体小血管内皮细胞胞质内或产生立克次体血症而发病。
地区：
本病呈世界性分布。我国大部分地区已基本得到控制，但在一些郊区和农村仍有散发和小流行。
人群：
人群对本病有普遍易感性。患病后可获得较持久的免疫力。流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒还存有交叉免疫性。
发病机理：
本病主要发病机理为：病原体所致的血管病变、毒素引起的毒血症和一些免疫变态反应。如血清病样反应、延迟超敏反应等。
立克次体侵入人体后，主要在小血管及毛细血管内皮细胞中繁殖，呈增殖性改变、血栓形成或坏死。病原体随血管内皮细胞破裂逸出，引起立克次体血症，并侵入更多的内皮细胞。病原体释放的大量毒素引起毒血症症状。机体随之出现变态免疫反应致使血管病变进一步加重。
病理：
本病病理变化特点是增殖性、血栓性、坏死性血管炎及血管外膜浆细胞、单核细胞和淋巴细胞浸润，形成特有的“斑疹伤寒结节”或“肉芽肿”。它可遍及全身，尤其多见于真皮、心肌、脑、脑膜、睾丸间质、肾、肾上腺、肝、肺泡壁等处，引发临床上相应的各种症状。在皮肤，可示血管病损程度不同，表现为充血性斑丘疹或红色出血点乃至淤血斑。在心肌主要表现急性间质性心肌炎。神经系统的大脑皮质、小脑、延髓、基底节损害最重。桥脑、脊髓甚至交感神经节，脊髓神经节及垂体后叶内亦可见典型病变。临床上因其受损程度严重性及弥漫性，使得患者神经精神症状在体温下降后还可延续多日。肺部呈间质性炎症或支气管肺炎。肾呈间质性炎症或肾小球性肾炎。肝体积肿大，汇管区单核细胞浸润、不同程度灶性坏死或脂肪变性。脾及淋巴结呈网状内皮细胞增生及急性肿大。肾上腺呈出血、水肿和实质细胞退行性变。
诊断标准：
（一）疑似诊断：
疫区有衣虱或蚤类孳生及鼠类活动。突然持续性高热、不能立即确定其他病因、伴剧烈头痛及有皮疹的病例。
（二）确诊病例
1．起病4～7日出现斑丘疹，可伴有神志迟钝或谵妄或有脑膜刺激征等神经精神症状。
2．补体结合实验（cf），血清效价≥1：8为阳性，≥1：32为现患诊断。
3．立克次体微量凝集试验（ma），血清效价≥1：8为阳性，≥1：256为现患诊断。
4．微量间接免疫荧光试验为阳性（micro-ie），igm、igg≥1：16为阳性，igm≥1：32、igg≥1：256为现患诊断。
5.间接血凝试验血清效价（iha）≥1：8为阳性，≥1：800为现患诊断。
6．外裴试验，≥1：160为现患诊断参考效价。7．取发热期病人血液接种雄性豚鼠，体温>39。5℃连续2日以上，其恢复期血清学检测结果阳性者，阴囊肿大（流行性-，地方性+），仅作参考。
临床诊断：疑似诊断加1项。
确定诊断：疑似病例2～6项中任一项。
(摘自《中华人民共和国传染病防治法，规定管理的传染病诊断标准》)
诊断依据：
1．流行病学资料 当地有无流行，发病季节，有无疫区旅行史，被虱、蚤叮咬史。
2．临床表现 如热程表现，皮疹出现病日及其性质，有无明显中枢神经系统症状等对诊断有帮助。
3．外裴氏试验 滴度效价在1：320以上或双份血清对照4倍以上增长，即可确诊。有条件可作补体结合、微量凝集、间接血凝等试验。
发病：
潜伏期平均约2周,起病急骤.
症状：
临床特点为稽留热、头痛、皮疹和中枢神经系症状.热呈稽留型，迅速升达高峰。头痛剧烈而持续,神经系症状突出，重者发生狂躁、谵妄，甚至昏迷。初有相对缓脉，继心率增速或心律不规则；可伴有感染性休克或心力衰竭.
体征：
皮疹为重要体征。初见于胸背、腋窝、上臂两侧等处。数小时至1日内遍布全身。重者头部面部手掌足底均可见.肝脾肿大，尤以脾肿大发生率高；偶见黄疸。
实验室诊断：
确诊有赖于实验室检查如外斐试验、间接血凝试验、补结试验、立克次体凝集试验、间接免疫荧光试验、火箭免疫电泳等以及病原分离。
尿：
尿常规 蛋白尿常见，偶有红、白细胞及管型。
脑脊液：
有脑膜刺激征者宜作脑脊液常规。外观大多清亮，白细胞和蛋白稍增多，糖、氯化物正常。
其他诊断：
     
免疫学：
1．肥达氏反应
是用已知抗原检测伤寒患者血清中相应抗体的较古老的血清学方法。一般于第1周末开始阳性，“o”凝集素≥1： 80，“h”凝集素≥1：160有诊断价值。第3～4周阳性率可达90％。其效价随病程演变而递增，第4～6周达高峰，恢复期效价达4倍以上，病愈后可持续数月之久，“0”凝集素是igm型抗体，增高示沙门菌属感染，多见于感染急性期。而“h”凝集素为ig m型抗体，可鉴定沙门菌组别，预防接种后其效价明显上升，可持续数年之久，在其他疾病时可出现“回忆反应”。肥达氏反应特异性不强，在机体免疫功能紊乱欧，，肝炎、肝硬化、风湿热、肺结核、肺癌、肝癌、结肠癌及发热、血吸虫感染时可出现假阳性反应；而发病早期大量使用抗生素，全身状况较差，机体免疫功能缺陷或儿童免疫功能不全时可出现假阴性。 “vi” 抗体阳性说明体内有活菌存在，可作为慢性带菌者的流行病学调查。
2．其他血清学方法
近年来国内外相继建立了对流免疫电泳、反向被动血凝试验、乳胶凝集试验、免疫荧光试验（ifa），ellsa以及斑点酶免疫分析法等方法，检测伤寒杆菌的抗原及抗体，具有快速简便、敏感性高、特异性强等优点，可作为早期特异性诊断方法。伤寒杆菌dna检测采用套式聚合酶链反应（pcr）对血标本中伤寒杆菌鞭毛蛋白多变区特异核苷酸序列进行扩增，其敏感性和特异性均达100％，阳性率明显高于传统培养法，且不受预先抗菌治疗的影响，耗时仅10～12小时，为一种特异、敏感及快速诊断伤寒的方法。
鉴别诊断：
1．病毒感染  发热而无提示感染病灶的系统表现，热程可长达10～14天以上，白细胞总数不高。但肝脾一般不大，肥达氏反应和细菌培养阴性。病程有自限性。
2．疟疾  发热，肝脾肿大，白细胞总数不高，好发于夏秋季。但多具特殊热型伴进行性贫血，血和骨髓涂片可查见疟原虫，抗疟治疗有效。
3．粟粒性肺结核  患者长期发热，中毒症状明显，盗汗及呼吸道症状突出，脉搏增快，胸片见大小一致，均匀分布的粟粒样结节，痰涂片及培养见抗酸杆菌，pcr检测结核杆菌性。抗痨治疗有效。
4．革兰阴性杆菌败血症发热，有中毒症状，白细胞总数不高，甚至有相对缓脉。但患者多为老人、小儿或免疫功能低下者，多有胆道、泌尿道或腹腔内原发病灶，易合并休克、dic，中性粒细胞增高，血培养可获致病菌，且常与原发病灶中的菌种相同。
5．何杰金病发热，热型多样，肝脾肿大，白细胞不高，但无明显毒血症症状，肿大的淋巴结病理检查即可确诊。
6．布鲁氏菌病  长期发热，肝脾肿大，粒细胞正常或低下，但流行病学资料，特殊热型，突出的多汗、关节痛，对本病诊断有重要价值。血、骨髓培养，血清凝集试验有诊断价值。
疗效评定标准：
1.治愈：体温正常2周以上；临床症状消失；白细胞分类中出现酸性粒细胞；退热后每周大便培养1次，连续2次阴性。
2.临床治愈：1、2、3项同上，但大便培养尚未转阴。
预后：
与患者年龄、有无并发症、治疗早晚、治疗方法、过去曾否接受过预防注射及病原菌的型别和毒力等有关。在有效抗生素应用之前，病死率为20％。应用氯霉素以来，病死率约1％～5％。老年人、婴幼儿、孕妇预后较差。骨髓巨噬细胞吞噬功能差者、病情重，易迁延不愈。并发肠穿孔、肠出血、心肌炎、肺炎、贫血等，则病死率较高。氯霉素治疗的复发率一般在10％左右，氟喹诺酮类治疗几无复发。
并发症：
1．肠出血  在广泛使用抗生素前发生率12％～21％，用抗生素后大量肠出血已降至1％～3％，但粪潜血试验阳性者仍可达10％以上。多见于病程第2～42天（平均16天）。除血便外，患者常有血压或体温突然下降，脉搏增快，贫血等表现。
2．肠穿孔  是最危重的并发症之一，发生率2％～5％，病死率高。多发生于病程第2～3周，好发于回肠末端距回盲瓣50cm以内，单发性穿孔约占80％以上。出现腹膜炎的症状和体征，有时与肠出血一起发生。
3．伤寒性肝炎是最常见的并发症之一。约半数以上患者有肝肿大，  50％～90％有alt异常，黄疸少见。肝功异常程度与肝肿大程度无关，其演变与伤寒病程一致，预后良好。
4．中毒性心肌炎  多见于极期，儿童多表现为心动过速，成人则有心音低钝、脉细数、奔马律等，偶见血压下降、心脏扩大、心力衰竭。  34％～80％患者有低电压、心律失常、传导异常、5-t段及t波改变等心电图异常，超声心动图示左室功能减退。
5．中毒性脑病  较常见，多见于病程第1至2周，患者有表情淡漠、谵妄、定向障碍等，重者人格解体。昏迷，甚至呈木僵状态。大多随伤寒的痊愈而恢复正常。
6．其他  伤寒杆菌随血流播散，可引起各种局限性感染，如急性胆囊炎、阑尾炎、原发性腹膜炎、脓肿、肺炎、骨髓炎、关节炎、心内膜炎、中耳炎、淋巴结炎等。因伤寒引起的变态反应可导致伤寒肾炎、溶血性贫血、溶血性尿毒综合征及血小板减少等。此外，在伤寒病程中还可并发脑炎、急性脊髓炎、外周神经炎、急性纯红细胞再生障碍性贫血、咽喉炎、心包炎、乳腺炎、睾丸炎以及各种眼部损害，如角膜炎，结膜炎、视神经炎和眼底出血等。
伤寒并发症以肠穿孔、肠出血最常见，抗生素问世前其发生率为12％-32％，近已大幅度减少；肉眼血便约10％，大出血的发生率2％-3％。肠穿孔发生率约1 - 2%，好发于回肠末端，腹胀、腹泻、肠出血较明显者更应警惕。肠穿孔时常有中毒性休克和腹膜炎征象，肝浊音界消失，隔下有游离气体。约半数病例有"伤寒肝炎"，表现为肝肿大、转氨酶增高，偶有黄疸，其演变与伤寒病程一致，是全身网状内皮系统受累的表现之一，也与内毒素损及肝脏有关。病程中由于伤寒杆菌随血流播散，可引起各种局灶性感染，如脑膜炎、肾盂肾炎、胆囊炎、骨髓炎、骨膜炎、软组织脓肿、坏死性淋巴结炎等。毒血症严重者可发生中毒性脑病、中毒性心肌炎等。由于免疫反应，有的病例可发生溶血性贫血、溶血尿毒综合征、伤寒肾炎等。
伤寒骨髓炎是伤寒病少见并发症之一，大都发生在伤寒病的发热期或恢复期，其余发生于数月后，甚至数年或数十年后，且可发生在临床上无伤寒症状者，甚至化验亦为阴性。骨髓炎发展缓慢，症状较轻，好发于肋骨、胫骨及脊柱。后者好发于胸腰段、腰椎或腰骶椎，而且好发于原先有病变（如血肿、梗死、囊肿、肿瘤或骨髓炎）的部位。目前由于抗生素的应用，并发症极少见。
细菌在干骺端或骨干中产生急性炎症，但大多数属慢性过程，这可能是因细菌毒力低而病人抵抗力高的缘故。它的主要表现为骨质增生、无论骨膜、骨皮质及骨髓均可形成脓肿，但死骨少见，或为小的死骨。椎体病变可破坏椎间盘，椎体周围可有新骨形成，韧带钙化。
治疗：
1．一般治疗           
(1)早期尽量补充热量及维生素等。第2周后注意少渣、不胀气及无刺激饮食，少食多餐，以防止肠容积及张力过大诱发穿孔。成人每日供应热量约1600kcal，量约2000～3000ml以上，注意纠正电解质紊乱。  
(2)发热期应卧床休息,注意观察体温、脉搏、血压变化，高热者物理降温，慎用退热剂，以防诱发虚脱及肠道并发症。便秘者禁用灌肠及泻药，腹胀者禁用新斯的明类药物。
(3)肾上腺皮质激素  伤寒患者病情的严重程度与皮质激素水平呈负相关，使用皮质激素治疗则可明显降低病死率， 故对伤寒患者特别是重症患者应补充皮质激素。对毒血症严重、合并中毒性心肌炎或持续高热者。可在足量、有效抗生素配食下，加用氢化考的松100～200mg／日，静滴2～3天；或口服强的松，每日用量依次为：1mg、0.6mg、0.3mg／kg，可缩短发热期。对重症伤寒患者，用地塞米松3mg/kg静滴，继以1mg／kg，每6小时一次，应用1～2天。                     
2.抗菌治疗
(1)氯霉素：自1948年用于治疗伤寒以来，一直被公认是治疗伤寒的首选药物。但由于近年来质粒介导的耐药菌株逐步增多，而胆汁中的药物浓度又较低，难以彻底消除胆囊内的伤寒杆菌，故慢性带菌状态的发生率及伤寒复发率反较过去未用氯霉素年份为高。因此目前国内仅将其作为非耐药株所致伤寒的治疗，剂量为0.5g，每日3次，体温降至正常后剂量减半，总疗程不应少于2周。一般于投药后数小时，血液中的细菌便可清除,眼药1～2天后毒血症症状改善,治疗3～5天后体温可降至正常。治疗期间应注意其毒、副作用，每周复查血象2次，白细胞总数低于2.5×109／l时应停药。 
(2)氟喹诺酮类：该类药物抗菌谱广，口服吸收快，血药浓度和组织内药物浓度高，尤其胆汁中原药浓度更高，且能渗入巨噬细胞内消灭胞内病原菌，对伤寒杆菌具有强大抗菌活性，退热时间优于氯霉素，与其他抗生素无交叉耐药，副作用轻微。已作为治疗各型伤寒以及慢性带菌者的首选药物。常用药物为：依诺沙星0.6g，每日2次；培氟沙星0.4g,每日2次；氟罗沙星0.3g，每日2次，疗程10～14天。或氧氟沙星0.3g，每日2次；环丙沙星0.75g，每日2次,疗程7～10天，但由于该类药物有引起早产、畸胎及关节软骨损害之虞，除多重耐药伤寒外，一般不主张用于孕妇及儿童患者。
(3)氨苄青霉素：本品治疗伤寒疗效不如氯霉素，但胆汁内浓度高，副作用轻微，可作为敏感菌株所数妊娠伤寒和儿童伤寒的首选药物，亦可用于老年伤寒，严重肝肾功能障碍或免疫功能抑制者的伤寒以及胆道带菌者的治疗。剂量为成人每日80～100mg/kg、婴幼儿每日100～150mg／kg，肌注或静滴、至热退后改为口服，总疗程不应少于2周。
(4)第三代头孢菌素类：该类抗生素对伤寒杆菌具有强大杀菌活性，部分药物在胆汁中的浓度极高，无明显副作用，但药费昂贵，必须注射给药。适用于老年人和婴幼儿、妊娠伤寒、高度耐药的重症伤寒，其他药物不能耐受或有免疫缺陷者。常用药物有头孢哌酮钠2g，每12小时1次；头孢三嗪2～4g，每日一次，以及头孢噻肟钠等，疗程7～10天。
3.并发症的治疗
(1)肠出血：基本上采用内科疗法。保持患者安静，可酌情给镇静药，禁食或流汁；给予促凝血药物，如静滴止血敏、口服凝血酶、肌注或静滴立止血等。对大出血患者应积极抗休克，补充血容量，可同时使用垂体后叶素。但下列情况应进行外科手术治疗：①出血量大，经内科输血等处理仍不能控制者。②明显的失血性休克经内科处理不见好转者。
(2)肠穿孔：基本上应争取外科修补手术，同时应加强护理。禁食，积极予以全身支持疗法、注意营养和水和电解质平衡等。取半坐位，及时给予足量抗生素，如氟喹诺酮类加甲硝唑，或头孢哌酮钠静滴，控制腹膜炎。
(3)中毒性心肌炎：可在足量有效抗菌药物治疗的同时，加用肾上腺皮质激素等，并可采用gik溶液等改善心肌营养状态。有心功能不全时，可谨慎应用小剂量洋地黄制剂。
(4)其他：如肺炎、心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎或胆囊炎等应加强抗菌药物治疗，疗程4至6周；伤寒脑膜炎要保证足量抗菌药物透过血脑屏障。体腔脓肿应作外科引流等处理。合并血吸虫者应加用吡喹酮驱虫治疗。
4．慢性胆囊带菌者的治疗  应区别单纯胆囊带菌或合并胆囊管或胆管炎，前者采用抗菌治疗，而后者除抗菌治疗外，多数应加外科手术或加利胆药等治疗方能奏效。
中西医结合：
本病西药使用强力霉素、四环素等药物，一般能在24～48小时退热。中药对本病治疗平均退热时间不如西药，但在减轻恢复期症状与减少“再燃”率，要优于西药。