脊髓炎

( jisuiyan )

别名： 便秘 , 痿证 , 癃闭

西医

简介：
脊髓炎系指脊髓实质的非化脓性炎症。临床以急性发作的脊髓横贯性损害为主。临床表现取决于脊髓损害的范围与节段，主要特征是受累平面以下运动、感觉及植物神经障碍，急性期呈现脊髓休克征象。发病后如脊髓损害节段迅速上升，称为上升性脊髓炎，病情多较为危重。
病因：
本病的确切病因尚未明了。可能为某种病毒感染后、疫苗接种后或中毒等因素诱发自身免疫反应所致，损害部位以上胸段最多见。
人群：
儿科病例以学龄儿童多见。
病理：
病理改变为炎症和变性，主要表现为软脊膜和脊髓水肿、变性、炎症细胞浸润、渗出、神经细胞肿胀，严重者出现脊髓软化、坏死、出血，慢性期神经细胞萎缩，神经髓鞘脱失、轴突变性，神经胶质细胞增生。本病急性期脑脊液检查可有白细胞数及蛋白含量轻度增高。
体征：
1.运动障碍：主要表现为病变节段以下的上运动神经元性麻痹。但在急性起病者，早期可为一过性弛缓性瘫痪，称为脊髓休克。数日至数周后逐渐出现腱反射亢进，肌张力增高及病理反射等典型体征。病变节段相应的肌肉表现为下运动神经元性麻痹，但大无典型体征。运动障碍大多对称，也可累及一侧，或双侧病情程度不一。若病变部位较高，可出现呼吸肌麻痹、吞咽困难等。
2.感觉障碍：病变节段以下感觉减退或丧失。深浅感觉均有不同程度受累，但双侧严重程度不一定对称。若仅一侧脊髓受累，则表现为病变水平以下对侧肢体痛、温觉缺失，同侧深感觉缺失。于感觉正常与感觉缺失的交界区常有一痛觉过敏区。
3.植物神经症状：急性期多有尿潴留或便秘，脊髓休克期过者逐渐出现尿失禁，部分病例最终成为自主性膀胱。随损害节段的不同，可出现其他植物神经功能障碍，如horner综合征、血管舒缩异常、汗液分泌及营养障碍以及内脏功能异常等。
影响诊断：
1.脊髓造影：常见脊髓弥漫性肿胀，或可为正常。主要用于临床表现不典型的病例，与其他疾病鉴别。急性期检查可致病情加重。
2.脊髓ct：常与脊髓造影结合应用。可见脊髓轻度增粗，密度不均匀等。
3.脊髓mri：可见脊髓肿胀，多有不均匀的长t1、长t2信号。
脑脊液：
压力大多正常，若脊髓肿胀明显造成不全梗阻则压力降低。蛋白定量常轻度增高，γ球蛋白增多。细胞数轻度增多或正常，分类以单核细胞为主。上述改变多见于急性期。
鉴别诊断：
1.脊髓肿瘤：可压迫脊髓，引起运动感觉障碍，严重者出现脊髓横断综合征。但多数病例病情进展较缓慢，脊髓休克多不明显，脑脊液蛋白常明显升高，易见髓腔梗阻。脊髓造影、ct等检查可明确。
2.椎管内髓外占位性病变：局部血肿、肿瘤、脓肿等均可压迫脊髓而引起与脊髓炎类似的临床表现。但根性痛较明显，易见脊柱异常弯曲，症状体征多明显不对称，或可伴有原发病的表现，如硬膜外脓肿的高热等。影像学检查可确诊。
3.格林-巴利综合征：运动障碍与脊髓炎急性期呈脊髓休克时的表现相似。但感觉障碍相对较轻且短暂，尿潴留多不明显，常无痛觉过敏带。脑脊液细胞数正常。1～2周后出现蛋白细胞分离现象。
4 部分病例，脊髓炎是多发性硬化症的首发表现。因此，要重视对脊髓炎病人的全面检查，特别是眼底和脑部体征。必要时进行颅内影像学检查。
预后：
预后一般良好。
治疗：
无特效治疗。
一、一般治疗
1.急性期应卧床休息、给予富含热量和维生素的饮食。或给予atp、辅酶a、腺苷、胞二磷胆硷等药物，以促进神经功能的恢复。少量多次输注健康人新鲜血浆也有助于提高病人的免疫功能，有益于预防感染和恢复。
2.勤翻身，保持皮肤清洁、干燥，注意按摩受压部位，防止褥疮的发生。
3.尿潴留严重者需导尿，可留置无菌导尿管，每3～4小时放尿1次，以防膀胱挛缩。留置导尿期间要注意预防泌尿系感染。对排便困难者，应及时清洁灌肠，或选用缓泻剂。
二、肾上腺皮质激素
目前认为脊髓炎与自身免疫有关，可试用肾上腺皮质激素治疗。用氢化可的松每日5～10mg/kg，加入5～10%葡萄糖溶掖中静脉滴注，每日1次。1～2周后酌情减量，或改为强的松口服，并逐渐减停。
三、其他疗法
1.血浆置换：能去除病人血浆中的自身循环抗体和免疫复合物等有害物质，对危重病人可缓解症状，激素治疗无效者也可能奏效。一般每日1次，7天为一个疗程。
2.紫外线照射充氧自血回输：取病人自己全血150～200m1，经充氧紫外线照射后回输。每周1～2次，连用3～5周。可促进脊髓功能的恢复。
四、恢复期治疗
1.尽早开始功能锻炼，注意保持肢体处于功能位，以防患肢挛缩或畸形。
2．已发生挛缩或畸形的病人应给予理疗、体疗等，进一步加强训练，或可给予小剂量安定或安坦口服，以缓解肌张力。
中西医结合：
采用中西医结合的方法治疗本病，对阻止病变的进展，促进疾病的恢复，较单一方法具有优势，适用于病变的各个阶段。
一般在急性期，西药可试用肾上腺皮质激素，若发生呼吸衰竭或循环障碍，须进行相应抢救。此期中药可配合静点或口服生脉饮，用针刺关元、气海、三阴交等方法促进排尿，缓解尿储留。在病人渡过危险期后，可予祛邪扶正、舒筋活络之中药，并尽快开始针灸、推拿治疗，以利肢体功能的早日恢复。一般疾病初期邪热较盛时，宜用泻法，刺激要强，必要时可配合电针；如病情由实转虚，或虚实夹杂，软瘫转为痉挛者，往往对外界刺激敏感，针刺手法宜轻。此阶段西药应注意对症、支持，预防继发感染，保证液量和营养等。

中医

简介：
中医虽无脊髓炎的病名，但根据其主要临床表现的不同，本病可以分别归属于中医的 “痿证”、“癃闭”及“便秘”等病中。
病因：
从中医的角度来看，本病的发生缘于患者脏腑功能失调，复又外感湿热，或感受湿邪。体虚为其本，外感为其因。
病机：
中医认为本病的发生与湿邪、热毒关系密切。或因外感湿热之邪；或因久居潮湿之地、或因涉水、淋雨而感受湿邪，稽留不去，日久化热，发为本病。正如《素问·生气通天论》中所言，“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。因此，感受湿热之邪或湿邪是本病的主要病因。而筋脉失养则是本病的主要病机。湿热痹阻经脉，可致筋脉失养，或邪热稽留，日久伤阴，肝肾亏虚，亦能致筋脉失养，发而成痿。湿热下注，阻滞膀胱，气化不利，则见癃闭不溲；湿热稽留大肠，传导失司，便秘不下；湿热壅肺，邪热伤肺，而致肺热叶焦，还可以出现呼吸困难。
诊断：
1、湿热侵淫 
证候：身热不扬，身体困重，肢体瘫痪，筋脉弛缓，麻木不仁，以下肢为重，胸闷纳呆， 也可伴有下肢肿胀，甚则可见水肿。二便潴留或失禁，舌红苔黄腻，脉滑数。 
2、肝肾亏损
证候：肢体瘫痪，筋脉拘紧，麻木不仁，头晕耳鸣，皮肤干燥，爪甲干枯，小便失禁，大使秘结不行，舌红少苔，脉细数。
3、邪热灼肺 
证候：病起发热，热后突然下肢瘫痪，而且迅速向上发展，继而出现四肢瘫痪，呼吸困难，言语低微、不利，心悸唇紫，二便潴留或失禁，舌暗红脉细数且弱。
治疗：
1、辨证治疗 
（1） 湿热侵淫：
治宜清利湿热，通利经脉。
方用三妙丸加味。药用：苍术12g、黄柏10g、牛膝15g、蚕砂10g、生薏苡仁15g、萆薢10g、泽泻12g、丝瓜络12g。下肢肿胀明显者，加木瓜、防己、车前子；肢体麻木者，加细辛、川芎。 
（2） 肝肾亏损：
治宜补益肝肾，强筋壮骨。
方用虎潜丸加减。药用：熟地12g、龟板15g、白芍12g、牛膝12g、当归12g、杜仲i0g、知母12g、枸杞12g、黄精12g。兼气虚血少者，加黄芪、鸡血藤；兼有血瘀者，加鸡血藤、红花、赤芍；阴虚明显者，加女贞子、旱莲草。
（3） 邪热灼肺：
治宜清热润肺，滋阴生津。
方用清燥救肺汤加减。药用：沙参12g、麦冬15g、当归12g、生地12g、牛膝12g、五味子6g、太子参12g、杏仁10g、生甘草10g。热甚者，加银花、连翘、生石膏；气虚者，加黄芪，改太子参为党参或人参。
2、单验方  
（1） 五加皮水煎代茶饮或泡酒服用。
（2）生大黄、荆芥等份，共为细末，每次以温水调服9g，每日2次。小便不通者，大黄减半；大便不通者，荆芥减半。
中药：
1、二妙丸：  6g，每日2～3次。 
2、健步虎潜丸：1丸，每日2～3次。
3、知柏地黄丸：1丸，每日2～3次。 
4、八珍丸：1丸，每日2～3次。
针灸：
1、体针：选取肾俞、肝俞、脾俞、曲池、合谷、手三里、髀关，伏兔、足三里、阳陵泉、悬钟、血海等穴，每次6～10穴，根据中医辨证的不同，采用补虚泻实的针刺手法，每次留针20～30分钟。
2、耳针：选取肝、脾、胃、肾、肺、膀胱、大肠、内分泌、肾上腺等穴，针刺或耳穴埋豆治疗。每次4～5穴，隔日1次。
3、穴位注射：用硝酸一叶秋碱8～16mg，隔日1次，或两组穴位交替注射，每日1次。可选取足三里、三阴交、伏兔及相应节段的夹脊穴。
推拿：
在急性期按摩的目的在于舒筋活络，改善机体的血液循环，保持各关节功能，促进瘫痪肢体的恢复。活动关节时，活动量及活动幅度应由小到大，在肌肉较为丰厚的部位宜采用较强的手法刺激。恢复期，按摩的重点应放在降低肌张力上，防止关节痉挛、畸形。

西医

简介：
脊髓炎是指由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、寄生虫、原虫、支原体等生物原性感染，或由感染所致的脊髓灰质或（和）白质的炎性病变，以病变水平以下肢体瘫痪、感觉障碍和植物神经功能障碍为其临床特征。临床上虽有急性、亚急性和慢性等不同的表现形式，但在病理学上均有病变部位神经细胞变性，坏死、缺失；白质中髓鞘脱失、炎性细胞浸润、胶质细胞增生等改变。因此，脊髓炎包括了大量的脊髓炎性疾病。本条只对急性脊髓炎，亦即急性非特异性脊髓炎着重介绍。
急性脊髓炎（acute myelitis）指的是一组原因不明的急性横贯性脊髓炎性损害。
病因：
病因未明，可能是病毒感染后引起的自身免疫性疾病。自从1957年亚洲流感流行之后，世界各国的发病率均有所升高，而且在急性上呼吸道感染后并发的急性脊髓炎病人血清中流感抗体滴定度升高；大量临床资料还表明，多数患者在脊髓症状出现前的1～4周有病毒感染的病史。因此，目前认为本病可能是病毒感染后所致的一种自身免疫性疾病。过度劳累、精神刺激、受凉、外伤等有可能诱发本病。
季节：
本病一年四季均可发病，但以秋末冬初及冬末春初较为多见。
人群：
临床上可以见于任何年龄，但以青壮年男性较为多见。
病理：
脊髓炎可以累及脊髓全长的任何节段、部位，但以胸椎最为常见。病变可以累及脊髓的灰质、白质，也可以累及脊膜、脊神经根和脑实质。多数病例以影响软脊膜和白质为主；少数以影响灰质为主。肉眼可见病变脊髓肿胀、充血、水肿，甚至出血，或有炎性渗出物附着，甚至可见局部坏死、软化。显微镜下可见软脊膜和脊髓内血管扩张、充血，血管周围炎性细胞浸润，血管内皮细胞肿胀，甚则造成血管闭塞。神经细胞严重变性、坏死、消失，神经纤维髓鞘肿胀、变性、脱失，轴索变性，胶质细胞增生，最后形成疤痕，脊髓萎缩。
诊断标准：
1、病前12周有呼吸道、肠道感染，或有疫苗接种史。
2、急性或亚急性起病。
3、对称性截瘫或四肢瘫痪。急性期为弛缓性瘫痪，数周后逐渐转成痉挛性瘫痪，伴有传导束性感觉障碍及以膀胱、直肠功能障碍为主的植物神经功能障碍。
4、mri提示脊髓炎性改变。 
5、除外病变引起的脊髓损害。
诊断依据：
根据病前有感染病史、接种疫苗史，或外伤、受凉等，起病急骤，迅速出现包括截瘫、传导束性感觉障碍以及膀胱和直肠功能障碍为主的植物神经功能障碍等在内的横贯性脊髓损害，及典型的核磁共振影像，可以诊断本病。但仍需要与有关疾病鉴别。
发病：
起病急骤，迅速出现包括截瘫、传导束性感觉障碍以及膀胱和直肠功能障碍为主的植物神经功能障碍等在内的横贯性脊髓损害，及典型的核磁共振影像。
病史：
病前有感染病史、接种疫苗史，或外伤、受凉等。
体征：
（一）症状：
病前数天或1～2周常有上呼吸道或肠道感染病史，疫苗接种史，或有受凉、过劳、负重、扭伤等诱因。本病发病急骤。可以在数小时至1～2天内出现完全性截瘫。部分病人在发病前有背部疼痛、束带感、肢体麻木、无力等先驱症状，并于数天至十几天后逐渐发展至全瘫。脊髓炎的临床症状可以根据其病变部位、范围的不同，而有所差异。
由于胸髓节段较长，且某些节段供血较差，病变常易累及胸髓。其首发症状常为双下肢麻木、无力，病变相应部位背痛，束带感，或见排尿困难。2～3天后，病情发展到高峰，出现病变水平以下的完全性瘫痪，感觉消失，少汗或无汗和二便潴留。发病早期，处于脊髓休克阶段，肢体力弛缓性瘫痪，也就是所谓的软瘫。经过2～4周的时间，肢体逐渐变为痉挛性瘫痪，亦即所谓的硬瘫，排尿问题也由尿潴留转为尿失禁。
病变累及颈髓时，可以出现四肢瘫痪。如果影响到高颈段（c4以上），还可以出现呼吸困难。颈膨大脊髓炎可以出现双上肢软瘫，而双下肢硬瘫。病变部位在腰髓时，下肢呈弛缓性瘫痪，早期即可见肌肉萎缩。病变在骰髓时，括约肌障碍明显，而无明显的瘫痪。
另外，还有一种上升性脊髓炎，本型脊髓炎起病急骤，病变可以迅速由下向上发展，常在1～2天内，甚至数小时内病情达到高峰。出现四肢瘫痪、吞咽困难、言语不清、呼吸困难， 甚至呼吸肌麻痹而死亡。 
（二）体征：
可见病变水平以下横贯性脊髓损害。出现完全性运动麻痹，深、浅感觉消失，少汗或无汗及括约肌功能障碍。休克期肢体瘫痪呈弛缓性瘫，肌张力低，腱反射低下或消失，病理征阴性，腹壁反射及提睾反射消失；恢复期肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。
电诊断：
诱发电位：脑干诱发电位有助除外脑干和视神经的损害，协助诊断。
影响诊断：
1、脊髓造影：可见病变部位脊髓增粗。
2、ct扫描：平扫可以显示病变部位节段脊髓膨大，密度降低，边界不清，造影后病灶不增强。
3、磁共振检查：mri在t1加权图像上呈低信号，t2加权像上呈高信号。注射gd一dtpa后也不强化。mri可以较为明确地显示本病的病变部位、范围，是确诊本病最可靠的措施。
脑脊液：
脑脊液压力不高。脑脊液中可见白细胞。蛋白含量正常或轻度增高。糖和氯化物含量正常。一般无椎管梗阻现象。个别病例可因病变部位水肿明显而出现脊髓腔部分梗阻。
鉴别诊断：
1、急性硬膜外脓肿  本病除可以见截瘫，感觉障碍及括约肌功能障碍外，具有明显的背部疼痛，局部有明显的压痛和叩击痛。起病较急。部分本病患者在发病前有皮肤脓肿或其他部位的细菌感染病史。全身中毒症状明显，外周血象明显升高。腰穿动力试验显示脊髓腔梗阻或不全梗阻，脑脊液中蛋白含量明显增高。脊髓造影提示椎管梗阻，髓外硬膜外压迫。
2、急性感染性多发性神经根炎  本病为囚肢弛缓性瘫痪，以远端为重，无传导束性感觉障碍，感觉障碍为外周型，呈手套、袜套样分布，通常没有括约肌功能障碍。脑脊液检查有蛋白、细胞分离现象。肌电图提示神经源性损害。
3、脊柱结核  本病早期常有低热、精神萎靡、食欲减退、乏力等全身中毒症状。脊柱x线可见典型的脊柱结核表现，如椎体破坏、椎间隙狭窄，侧位片可见椎体呈楔型塌陷，并有脊柱后凸和椎旁脓肿形成。
4、脊柱转移性肿瘤  本病多见于老年人，病前无感染症状，起病隐袭，进展较为缓慢，早期可以出现根性疼痛。腰穿动力试验提示椎管梗阻或不全梗阻，脑脊液中细胞数不多，但蛋白含量明显增高。脊髓造影椎管梗阻，髓外压迫。
5、周期性麻痹  本病呈急性或亚急性起病，主要表现为四肢无力，甚至四肢弛缓性瘫痪，以下肢明显，肌张力低下，腱反射低，但无传导束性感觉障碍，无括约肌功能障碍。对症治疗后症状可以迅速缓解。
6、视神经脊髓炎  为多发性硬化的一种亚型，本病可以在脊髓症状出现同时或其后数月至半年内出现视神经症状，而且，具有缓解、复发的特点。本病脊髓功能的恢复较急性脊髓炎为差。视诱发电位、磁共振检查可以早期对本病明确诊断。
疗效评定标准：
1、治愈  肢体肌力、感觉和括约肌功能基本恢复，生活自理，并发症治愈。
2、好转  肢体肌力、感觉及括约肌功能明显改善，并发症基本控制。
预后：
经过积极治疗多数患者预后良好。但部分类型的急性脊髓炎的病人预后较差，如弥漫性和上升性脊髓炎预后较差；合并褥疮、泌尿系或肺部感染者预后较差，是脊髓炎致死的主要原因。另外，病前有发热等先兆症状者预后良好；接受激素治疗者，预后也较不用激素者好。
治疗：
药物治疗：
  1．激素  常用氢化可的松100～300mg／日或地塞米松5～20mg／日加于5％或10％葡萄糖溶液中静脉滴注，每日1次，7～14天为1疗程。然后直接改为强的松30～60mg／日，顿服，每周减药1次，逐步减量，5～6周内停药。大剂量激素连续服用超过1个月，病情仍无改善者，可逐渐减量停药。
2、维生素  大剂量维生素b1、b12、b6及维生素c混合应用，可能有助于神经功能的恢复。 
3、其他  辅酶a、atp、肌酐等也有可能促进神经功能恢复。烟酸、尼莫地平等血管扩张药亦可应用。合并泌尿系和呼吸道感染者应适当选用抗生素。体疗：及早进行功能锻炼。急性期，主要采取被动运动，充分活动患者的各个关节，每日2～3次。防止关节挛缩和肌肉的废用性萎缩。恢复期应着重恢复患者的肌力，鼓励病人多做运动，充分发挥已恢复肌力的作用，以上带下，以强带弱，进行功能锻炼。
护理：
首先，应给予病人精心、细致的护理，提供充足的营养，多食酸性食物，多进蔬菜。勤翻身、换尿布，保持皮肤干燥，防止褥疮发生。保持肢体于功能位，防止关节畸形。必要时应放置胃管和留置导尿。
中西医结合：
在本病的早期，应当以西药治疗为主，中医、中药治疗为辅。尽早运用足量、足疗程的激素，保护思者的关节功能，开始早期康复治疗。后期治疗则以中药和非药物治疗为主，积极进行肢体的功能锻炼。

“脊髓炎” 相关论述

急性横断性脊髓炎《默克家庭诊疗手册》

急性横断性脊髓炎，是指脊髓内的神经冲动传递在一处或多处被完全阻断。
急性横断性脊髓炎的病因尚不十分清楚，但30％～40％病人在患轻微的病毒感染性疾病后出现这一病症。多发性硬化患者或某些细菌感染、注射海洛因或静注苯丙胺后可以出现急性横断性脊髓炎。研究者认为，在以上情况下出现的急性横贯性脊髓炎属于一种过敏反应。
【症状】
急性横断性脊髓炎的首发症状往往是突发性背痛，随后出现足部的麻木和肌肉无力，并向上发展，症状在数天内加重，导致瘫痪和感觉丧失并伴随大小便障碍。脊髓受损部位的高低决定了病情的严重程度。
【诊断和治疗】
许多疾病均可出现发展如此迅速的神经系统症状，应从多方面考虑疾病的诊断。为了缩小诊断范围，可以进行腰椎穿刺（即从椎管内引流液体进行检测）、ct或mri扫描或脊髓造影（见第60节）以及血液检验。
目前尚无特效的治疗方法，但大剂量皮质类固醇激素如强的松能抑制过敏反应，尽管许多患者的无力和麻木可能持续存在，但大多数急性横断性脊髓炎患者都可以有部分恢复。