女性不育症

( nvxingbuyuzheng )

别名： 不孕症

中医

简介：
女因性不孕症，中医学未单独加以分类，故仍一概归属不孕症范畴之内，除此还散见于“癥瘕”、“崩漏”、“带下”等病症之中。
病因：
关于本病的病因，综合各家的论述，概括起来有两大方面：一为先天性疾患，即骡、纹、鼓、角、脉等（属生殖器官的畸型），另为后天多种疾患所致。对此类病因，记述较为全面者为《石室秘录》。该书详述了女性原因所致的不孕，共提出了十种原因，可归纳为①胞胎冷，②脾胃寒，③带脉急，④肝气郁，⑤痰气盛，⑤相火旺，①肾水衰，③任督病，⑨膀胱气化不行，⑩气血虚。以上原因所致的不孕症，现代中医临床多将其归属为肾虚、肝郁、痰湿、血瘀之类。
诊断：
本病与全身脏腑气血功能，冲任二脉及胞宫的关系最为密切，临证应详加辨析。其中五脏之中，以肾、肝、脾三胜为主。证候上，应注意腰、腹的见症，以及月经、带下的异常。尤其是于两次月经之间的一段时间（排卵期）证候变化。以掌握受孕时机。
（1）肾阳虚不孕
主证：婚后日久不孕，腰酸或痛，少腹发凉，初潮较晚，月经期错后，量少色淡，甚至闭经，痛经。白带量多，清稀。小便清长，大便溏薄。妇科检查：可见有阴毛稀疏，子宫偏小，甚至小如拇指头。舌质淡，苔白而润，脉沉迟，尺脉弱。
分析：腰为肾之府，肾阳虚，胞宫失其温煦而致宫寒不孕；肾藏真阴真阳，经本于肾，经带同源，阳虚寒盛，经脉失温致经带无所化故可见经少，甚至闭经、痛经、白带量多等；肾阳虚，阴不得阳助则阴不长，故见子宫小，阴毛稀疏。舌质淡，苔白而润，脉沉迟，皆属阳虚之象。
（2）肾阴虚不孕
主证：婚后日久不孕，腰酸，头晕耳鸣，时有月经提前，量少，色鲜红，质调或有小血块，带下量少，伴有午后低热。大便时干，小便黄短。妇科检查可见前阴欠润，子宫偏小。舌红少苔，脉细数。
分析：肾阴虚，则阳气偏旺，血海蕴热，故婚久不孕；肾虚则腰失所养，髓海不充，故见腰酸头晕耳鸣；阴虚血少则生内热，扰及冲任故见月经量少色红，经期提前；阴液亏乏则前阴欠润，白带量少。舌脉均为阴虚内热、阴液亏乏之象。
2. 肝郁不孕
主证：婚后多年不孕，精神抑郁，烦躁易怒，经前胸胁乳房小腹胀痛，月经期先后不定，或有血块，伴有痛经。舌质淡，或暗红、苔薄白，脉沉弦。
分析：情志不遂肝失疏泄条达，气血失调，冲任不能相资，故致不孕；肝郁气滞，血行不畅，故经前胸胁乳房小腹胀痛，经血有块及痛经；肝藏血，肝郁则失于条达，血海蓄溢失常，故见月经期先后不定。舌脉均属肝郁气滞之象。
3．痰湿不孕
婚久不孕，月经期错后，甚至闭经，或伴有体重明显增加，带下量多质粘稠，面色晄白虚浮，头晕心悸，胸闷泛恶，舌质胖大，苔白而腻，脉滑。
分析：痰湿壅塞气机，致使胞脉阻滞难以摄精成孕；痰湿之邪，阻滞冲任，而致经行后期，甚至闭经；痰湿内阻，水湿内停，可致带下量多，体重增加；清阳为痰湿所阻滞，故致头晕。余证及舌脉变化均为痰湿之象。
4. 血瘀不孕
主证：婚后久不受孕，或曾经流产、早产及妇科手术后二年不孕。月经量少，色黑有块，经行小腹疼痛，逐渐加重，或平时少腹疼痛拒按，舌质淡暗，或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉涩。妇科检查子宫体及盆腔有包块或结节触痛。
分析：血瘀阻于经脉，或因坠胎、手术直接损伤胞宫及冲任二脉，致经脉闭塞，两精难以相合而不孕；血瘀内阻于胞脉，致月经量少色黑有块；胞脉受阻，气血不畅则痛经逐渐加重，少腹疼痛拒按。舌脉均为血瘀内阻之征。
治疗：
一、辨证选方
1．肾虚不孕
（1）肾阳虚不孕治法：益肾温阳，调补冲任。方药：毓麟珠加味。熟地20g，菟丝子20g，杜仲15g，鹿角霜15g，人参15g，茯苓15g，炙甘草15g，白术15g，川芎15g，当归15g、丹参15g，紫河车15g（焙干研粉）上方研极细末炼蜜为丸，或为水丸，每服10～15g．日2次口服，或以上方调整用量水煎取汁、再冲紫河车粉服用。
（2）肾阳虚不孕治法：益肾滋阴，调补冲任。方药：养精种玉汤加味：当归20g、白芍15g，熟地20g，山茱萸20g，女贞子15g，旱莲草15g，菟丝子15g，补骨脂15g，鹿角胶15g。如有五心烦热，加黄柏15g，黄芩15g，地骨皮15g。
2．肝郁不孕治法：疏肝解郁，调冲任。方药：逍遥散加味。柴胡15g，白芍15g，当归15g，白术15g，香附15g，夜交藤15g，青皮15g，炙穿山甲15g，王不留行15g。口干渴者，加枸杞子30g；口苦便燥者，加龙胆草10g。如服药停经，须及时检查是否妊娠，如妊娠应立即停药。
3．痰湿不孕治法：健脾燥湿，化痰。方药：启宫丸加减。制半夏15g，苍术20g，香附15g，神曲15g，茯苓15g，陈皮15g，川芎10g。月经错后量少加桃仁15g，红花15g。4．血瘀不孕治法：活血逐瘀，调冲任。方药：少腹逐瘀汤加味：小茴香10g，炮姜15g，元胡15g，五灵脂25g，没药15g，蒲黄15g，肉桂10g，赤芍15g。如有少腹痛重拒按，可酌加乌药15g，三七粉15g。
二、专方验方
1．中药人工调整周期法系列方：此系列方是根据女性生殖周期的变化，将月经分为经后（卵泡期）、经间（排卵期）、经前（黄体期）、经后（行经期），再据此四期的生理变化，选择方药，分别施治。主方如下：
（1）中周Ⅰ号：熟地、白芍、当归、枸杞、甘草、山药、龟胶、丹皮、山萸肉、太子参、菟丝子、茯苓。有滋补肝肾，养血调经之效。
（2）中周Ⅱ号：熟地、泽兰、当归、香附、茯苓、丹参、仙茅、仙灵脾、菟丝子、党参、桃仁、炙甘草。有补肾益气，温逐活血之效。
（3）中周Ⅲ号：党参、茯苓、炙甘草、枸杞子、菟丝子、鹿角霜、熟地、当归、山药、巴戟天、仙灵脾、香附。有温肾益精，补脾养血之功。
（4）调经方：当归、川芎、香附、益母草、丹参、泽兰、茯苓、赤芍、甘草。有活血调经之功。
2．加减左归丸：熟地240g，山药120g，牛膝90g，山茱萸120g，菟丝子120g，紫河车90g，枸杞120g，鹿角胶120g，淫羊藿90g，共研细末为蜜丸。日服2～3次，每次9g。适用于肝肾不足所致的不孕。
三、其他疗法
（一）饮食疗法
1．山药枸杞粥：以山药20g，枸杞10g，加入大米、小米或糯米中煮粥食用，每日晚饭时食用，可补肾健脾，强阴助阳、对肝脾肾不足所致不孕者均有补益作用。
2．排骨脊髓汤：以猪排骨二斤、猪脊髓一条，加入盐、葱、川椒、大茴、生姜适量，文火炖汤，进汤并食用排骨及脊髓。可每月炖服两次。有填精益脑，温肾助孕之功，适于阴精不足兼宫寒不孕者。
中药：
1．安坤赞育丸：具有养血益气，滋肝益肾，活血调经的功能。适用于内分泌失常，幼稚子宫等所致的不孕症。每服1丸，每日2次。
2．定坤丹：功能：益气养血，补肾调经、用于月经量少，经闭不行，周期延长而致不孕者。可调经助孕。每服1丸，每日2次。
3．调经促孕九：调经养血，促孕。用于肝肾不足，气血俱虚所致的不孕、但需按照详细说明服用，根据月经期的变化调整用量。
4．翠仙丹：具有补肾助阳，养血滋阴的功能。用于肝肾不足所致的不孕症。每服1丸，每日2次。
5．逍遥丸，具有舒肝养血调经的作用，用于肝郁气滞导致的不孕。每服1丸，每日2次。
针灸：
1．取穴：①中极，归来，三阴交；②中极，大赫，血海。针法：二组穴位交替使用，每日1组，连续4日，相当于排卵期前2～3日开始，针刺后有尿意感则停针，5分钟捻转1次，中等刺激，留针15分钟，有补肾调经以促进排卵。
2．取穴：气海，双三阴交，针法：直刺1.5～2寸，中等刺激，补法捻针得气后停，留针20分钟，每日1次。

西医

简介：
女性自身因素所致的不孕症。
发病机理：
不孕症的发生与生殖系统的结构及变化密切相关。女性生殖系统分为两部分，即生殖道与性腺——内分泌轴。生殖道是指阴道口→阴道→后穹隆→宫颈→颈管→子宫腔→输卵管这一连续的通道。受孕的主要过程，即精子与卵子的交会、植入等一系列环节均在女性生殖道内进行，最终完成整个孕育过程；性腺—内分泌轴则由卵巢—脑垂体—下丘脑—大脑皮质构成、排卵是受孕的先决条件，而正常排卵是依赖此轴心的正负反馈调节才能完成，如轴心发生变化可影响子宫内膜及整个生殖道的生理机能。所以生殖道的任何一个部位及内分泌轴的任何一个环节发生障碍均可影响受孕。生殖道病变，可使精子通过障碍，精卵难以相遇，或受精卵不能被输送至宫腔，使孕卵不能着床而致不孕。内分泌轴病变，可导致排卵异常或不排卵，亦难成孕。引起上述病变的原因主要以炎症较为多见，其次为内分泌机能失常及肿瘤、生殖器官畸形等。另外某些全身性疾患也能影响受孕。有学者认为：原发性不孕，以排卵障碍及盆腔子宫内膜异位症多见；继发性不孕以输卵管及子宫因素多见。
诊断标准：
不孕症诊断标准:
1.夫妇同居2年，未采用过避孕措施而未妊娠者，可诊断为不孕症。从未怀孕者为原发不孕症，曾有妊娠史者为继发不孕症。
2.根据病因，下列几种原因的不孕症有以下诊断标准（其他参看有关章节）。
（1）无排卵的诊断①基础体温连续记录单相3个月以上；②阴道脱落细胞涂片检查无周期性变化；③宫颈粘液结晶检查无椭圆体出现；④月经前6天子宫内膜检查无典型分泌期变化。以上4点中具备3点者可列为无排卵。
（2）黄体不健的诊断①基础体温双相，经前期子宫内膜呈分泌期变化，黄体期卵巢b超显象见黄体表现而不孕；②基础体温后期上升少于12天；③分泌期子宫内膜反应与正常月经周期的反应日期相比相差2天以上（此点可确诊）；④排卵后6天尿孕二醇量
（3）输卵管炎症引起不孕的诊断（不包括生殖道结核）①子宫输卵管造影：证实输卵管不通畅阻塞，或积水等；②腹腔镜检查下做输卵管通液，证实输卵管不通畅或不通，并且盆腔内粘连；③不孕。
（4）宫腔粘连的诊断①有宫腔炎症或刮宫病史，痛经或周期性下腹痛而闭经或经量少，不孕；②经子宫输卵管造影或宫腔镜检查证实有粘连。
（5）免疫性不孕的诊断①临床及各项检查除外以上因素引起的不孕症；②血清或宫颈粘液抗精子抗体阳性或抗卵透明带抗体阳性（此点可确诊）；③性交后试验：排卵前性交后2h内，每高倍视野下宫颈粘液中有力前进的精子少于5个；④精子宫颈粘液接触试验：排卵前试验，镜下见和宫颈粘液接触的精子“颤抖”，不活动或活动迟缓。
病史：
应详细认真地询问病史。并取得患者的信任，注意为患者保密。因不孕症原因复杂，往往参杂社会、心理因素，涉及病人隐私。有时通过病史即可初步确定其不孕的原因。病史中应着重了解患者的年龄、职业、文化、初潮年龄、月经情况、婚姻状况、性生活情况，遗传病，童年及既往有否结核、伤寒、腮腺炎、性病病史等。
体征：
不孕症的患者一般或多或少、或轻或重均可表现一些症状或体征。但也有的无明显的症状体征可查。不孕症的原因复杂，影响因素较多，虽然一些症状或体征并不具有特异性，但对本病的诊断仍有重要意义，故对患者所主诉的症状，应予重视。
1．月经失常；主要表现为月经周期不规律，或伴随经期出现异常反应。尤以月经先后不定期，月经周期延长，痛经，月经量少，甚至闭经较为多见。
2．腰酸、坠、痛：多以腰骶部为主，呈持续性，一般可以忍受，腰椎关节活动并不受限制。此种表现多与盆腔瘀血及内生殖器官病变有关。
3．腹胀、坠、痛：多以下腹部为主，表现为单侧、双侧或正中部位。以隐痛、局部刺痛多见。多反映出子宫及附件的病变。
4．白带异常：可见白带量多，脓性或泡沫状，也可表现为白带量少，致使外阴欠润及阴道内干燥，为生殖道炎症及雌激素水平不足所致。
5．腹部包块：在下腹部及盆腔出现囊性、实性及囊实相兼性包块，一般均可有压痛。
6．低热：少数病人体温可波动于37℃至37.5℃之间，午后明显。可示有生殖器官结核。
7. 性生活异常：性欲表现低下或淡漠，也有的表现性生活过度亢进，或出现性交障碍，性交痛等。
8. 神经系统异常表现：多有焦虑、失眠、健忘、多梦，并承受过重心理压力而抑郁、甚至性格改变。
体检：
详细全面的妇科检查，必须列为常规。可能见有以下异常：
1．外阴：可见发育不良，呈幼稚型，阴毛稀疏，大小阴唇的长度及宽度明显低于正常同期女性。阴道口小而紧，或有畸型及肿瘤，或有局部破溃及赘生物。处女膜肥厚、坚韧，难容一指尖，或有明显的触痛，或一经触及即精神紧张，甚至呈痉挛状。
2．阴道：长度明显低于同期女性，阴道壁光滑、缺少皱猪，或光白发红，或见阴道纵膈及横膈（完全性横膈对受孕影响最大）。或见阴道壁有触痛性紫兰色结节。
3．子宫颈：过小，或仅有痕迹于宫颈。也可见宫颈肥大、糜烂、有紫兰色结节，较硬，触痛。
4．子宫：过小，或仅有痕迹子宫。或子宫增大，表面不平感，质硬，活动不佳，压痛，或倾屈度过大。
5．附件：一侧或双侧增厚、触痛。
影响诊断：
1、腹腔镜检查：对疑有子宫内膜异位症及其他盆腔疾患者，可以考虑行此种检查，以确定病变的范围及性质，并可以在检查的同时，行某些手术，有一定治疗价值。2、b型超声监测排卵：近年来b型超声波在妇产科领域的应用逐渐扩展，已有可能对卵巢上的卵泡的发育过程连续监测，并可能准确地预测排卵时间。其临床意义有以下三点：①为适时在排卵期性交提供依据；②可直接明确诊断有无排卵；③用于指示成熟卵的采集，以进行治疗（如体外授精等）。
3、输卵管造影术；此法应用碘油或泛影葡胺在x线下的显影作用，将其注入宫腔及输卵管，可准确地反映输卵管有否病损或阻塞，另外还可反映宫腔内的病变，尤其对结核所致的病损有特殊诊断意义。
实验室诊断：
1．监测基础体温（bbt）：基础体温的变化可以反映有否排卵及其时间，对排卵功能的测定有相当意义。有排卵者bbt为双相型，否则为单相型、但因其患者自行测温，干扰因素较多，测定时，务必严格排除干扰因素。
2．输卵管通液（气）术：此法是将一定量的液体加压注入宫腔，使之通过双侧输卵管，以试验输卵管是否通畅，并对某些输卵管阻塞及粘连起到疏通或分离的作用，但应注意存在漏液造成的假通畅。通气术因副反应较重，现已少用。
3、性交后精子穿透力试验：将受试者性交后2～3小时的宫颈粘液取出镜检，观察精子数目。其临床意义有三点；①可判定性交是否成功；②可判定精子穿透宫颈粘液的能力；③了解宫颈粘液及精液的质量以及精子的活性。对于第②项意义而言，虽然可了解精子——宫颈粘液的相容性，但是否完全符合人体内的实际情况尚无定论。
组织学检验：
1．阴道细胞涂片检查。阴道上皮细胞随月经周期发生变化，正常月经周期中，排卵期阴道涂片上出现大量核致密、因缩而胞浆嗜酸的表层上皮细胞，细胞平铺，稀排，背景清洁。排卵后阴道涂片中出现多数核呈网状而胞浆嗜碱的上皮细胞，细胞有皱褶，排列成堆；白细胞增多，背景不洁。据此间以间接地反应雌激素水平，并预测排卵。
2．宫颈粘液测定：宫颈粘液的变化，可反映雌激素水平。一般在卵泡成熟后，宫颈粘液量增多、透明如蛋清。拉丝度可达8～10cm长。粘液涂片在显微镜下检查出羊齿状结晶，表明体内雌激素达到一定水平。排卵后宫颈粘液变稠，不能拉丝，结晶不典型而逐渐消失，根据上述变化，可间接测定排卵时间。
3．月经前子宫内膜活体组织检查，此检查是于月经前刮取子宫内膜，以确定内膜各期变化，推测卵巢有否排卵。
鉴别诊断：
本病的鉴别诊断，与其他疾患不同。由于涉及的病因十分复杂，故凡涉及可能影响整个生殖道及性腺——内分泌轴的各种疾患，都与本病有关，明确诊断这些疾患可为诊断本病提供依据。但对某些严重的先天性器官缺如及畸型或纯属男方原因者应注意加以鉴别。
疗效评定标准：
1.痊愈：治疗后2年以内妊娠者。
2.无效：治疗2年未妊娠。
治疗：
女因性不孕症在治疗上主要有以下几个方面。（一）生殖道病变的治疗生殖道的病变，主要为炎症、肿瘤、畸型等所导致。对于阴道、宫颈、子宫、输卵管、甚至盆腔的所有急慢性炎症，应针对病因系统治疗。除药物治疗外，对于宫颈口狭窄者，应施以宫颈口扩张术，对于有输卵管粘连或不通者，应施以输卵管通液术分离粘连，或施以输卵管造口术；有子宫内膜异位症者，应及时确诊，必要时可用腹腔镜施手术将病变部位切除。对干生殖道的畸型，如处女膜闭锁，肥厚，无阴道及阴道狭窄，双角子宫等，均应考虑施手术矫治。对于阴道狭窄同时有性交障碍者，可考虑以人工授精（aid、aih）方法进行治疗。近年来，国外已出现多例“试管婴儿”，为某些特殊原因的不孕症提供了新的治疗途径。（二）卵巢——内分泌轴病变的治疗卵巢因素在女因性不孕症发病中占很大比例，除对卵巢炎症及肿瘤治疗外，主要应对排卵功能进行调整。目前主要应用的几种激素疗法有：①苯甲酸雌二醇10mg，在周期的8～11天；肌肉注射1次，适用于无排卵患者。②克罗米芬（氯菧酚胺）于周期第5～9天，每天口服50mg，连用六个月经周期，适用于无排卵患者。③绒毛膜促性腺激素：自周期第16天开始，隔日肌注2000～3000iu，共5次，适用于黄体功能失调的患者。④雌、孕激素周期疗法：常用已烯雌酚每天0.25～0.5mg，于月经第5天开始口服20天，在后10天内加服安宫黄体酮4～6mg，每日1次，或在后5天内加黄体酮10mg，每日1次肌注。⑤子宫发育不良者，可连续给予小剂量雌激素，直接作用于子宫肌层，有利卵泡的发育。（三）性指导及心理治疗缺少性知识及心理异常，均可能导致不孕。对不孕的患者应细致进行性知识的宣教，必要时应加以具体指导。如性交体位的不当、性交次数、频度、排卵期对受孕机率的影响等。对某些由于女方心理因素所致的性冷淡、性恐惧，也应当采用适当的方法进行治疗。使之性功能趋于完善，性生活自然、合理、完美。近年来，国内外性医学、性心理学的发展，提出一些全新的理论及治疗方法，可资参照。