子宫内膜异位症是妇科一种特殊性疾病，它既非炎症，也不属于肿瘤范围，是由生长在子宫腔以外的身体其他部位的子宫内膜所引起的一种病变。本病多发生在30～40岁妇女。
病人主要表现为痛经，痛经的部位为下腹及腰骶部胀痛，性交痛或肛门坠痛，痛经特点是继发性进行性加重。伴随月经周期性发作，月经前1～2天开始，随月经来潮加重，有时持续至经后数日才能缓解。可伴月经异常，以经量过多或经期延长为主。常有不孕。少数病人有周期性便血，尿血或咯血，低热。子宫内膜异位症是一种较常见的妇科疾病，但由于表现的症状与体征常不相称，有的病人症状虽严重，体征不明显，有的病人体征明显而症状不典型。典型的子宫内膜异位症为继发性进行性的痛经及性交痛。如为年轻不孕妇女，经一般检查均正常，或诊断为慢性盆腔炎，久治无效；以及功能失调性子宫出血，伴有经常性腹痛及腰骶部胀痛不适者，均考虑有子宫内膜异位症的可能，应去医院妇科检查，于月经中期及月经第二天各作一次盆腔检查，有助于确诊。必要时可作腹腔镜检查，可疑病灶活体组织检查，子宫输卵管碘油造影等协肋诊断。

当子宫内膜组织出现于正常子宫内膜以外的部位时，称为子宫内膜异位症。一般称子宫内子宫内膜异位症为子宫腺肌病，子宫外子宫内膜异位症为子宫内膜异位症。
（一）予宫腺肌病
子宫腺肌病（adenomyosis）是指子宫肌壁内出现子宫内膜腺体及间质，在异位的腺体及间质周围有增生肥大的平滑肌纤维。多发生于育龄期妇女，主要临床表现为子宫增大，痛经及月经过多。病因未明，有人认为是子宫内膜直接向肌层扩展的结果。病人常有雌激素增高及伴有子宫内膜增生症。妊娠分娩及过度刮宫等创伤可能会增加子宫内膜碎片进入肌层的机会，故多见于经产妇。
【病变】
肉眼观，分弥漫型及局灶型两种。弥漫型表现为子宫均匀增大；局灶型者子宫呈不规则增大，多见于子宫后壁，呈球形增大。切面可见在增厚的子宫壁中散在大小不等的小腔，有些小腔含血性浆液或巧克力样液，有时可见棕色含铁血黄素沉着，偶尔有较大的囊腔形成。小腔隙周围可见平滑肌纤维呈旋涡状排列，与平滑肌瘤相似，故有腺肌瘤（adenomyoma）之称，但与周围肌层的分界不如平滑肌瘤明显。
镜下，子宫腺肌病的诊断标准是，距子宫内膜基底层以下至少一个低倍（10×10）视野（大约2mm）深处的子宫肌层中出现子宫内膜腺体及间质，呈岛状分布，其周围有肥大的平滑肌纤维。异位的腺体往往呈增生期改变。这种内膜对雌激素有反应，而一般对孕激素比较不敏感，可能与其来自子宫内膜基底层有关。少数腺体可呈分泌期改变。间质与正常子宫内膜间质相似。
（二）子宫内膜异位症
子宫内膜异位症（endometriosis）是指子宫内膜异位于子宫以外的组织及器官，如卵巢、子宫直肠窝、输卵管、子宫浆膜、子宫韧带、直肠、膀胱、子宫颈、阴道、外阴、腹股沟、腹部手术瘢痕、盆腔淋巴结等。一般好发于青年妇女和不孕症妇女。主要症状为痛经。
最多见的子宫内膜异位症为卵巢子宫内膜异位症，常见于卵巢表面，且多为双侧性。因引起局部纤维组织增生而常形成结节状肿物。异位的子宫内膜在卵巢激素作用下，可发生周期性变化，随月经反复出血，在局部形成充满“血液”的囊性肿物，即所谓子宫内膜异位囊肿。囊内含棕红色粘稠的变性血性液体，似巧克力糊、称巧克力囊肿。镜下，在其囊壁内往往可找到子宫内膜腺体及间质。由于经血不断产生和聚集，囊肿可继续增大，囊内压不断增高，引起临床症状。囊肿也可破裂，引起腹腔出血和附近组织粘连。其次为子宫直肠窝子宫内膜异位症，常引起严重粘连，并往往形成紫褐色结节状肿物。
组织发生主要有两种学说，一为种植及移植学说，认为在行经期，经血倒流至输卵管，进入盆腔，使子宫内膜碎片种植在盆腔及腹膜表面；或经淋巴道、血道带到淋巴结和远隔部位；或在子宫切开或切除手术时人为地将子宫内膜移植到腹壁切口所致。另一种是体腔上皮化生学说，认为异位的子宫内膜组织是由于器官本身局部的体腔上皮化生而来，这种可能性较小。

具有生长能力及功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外部位者，称为子宫内膜异位症。当内膜在子宫肌层内生长，且局限于子宫者，为内在性子宫内膜异位症，又称子宫肌腺病；内膜侵犯子宫肌层以外的组织，称外在性子宫内膜异位症，其中以卵巢最为常见，此外子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆膜层以及子宫直肠陷凹、乙状结肠的盆腔腹膜、阴道直肠隔等处也较为常见，多发生于生育年龄妇女，近来发病率明显增高。
[imgz]fuchankexue166.jpg[alt]子宫内膜异位症的发生部位[/alt][/img]
图170 子宫内膜异位症的发生部位
一、病因
子宫内膜异位症为良性病变，但具有远处转移和种植能力。对于其发病原因，目前有多种学说。
（一）子宫内膜种植学说
月经期脱落的子宫内膜碎屑随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢表面或盆腔其他部位。如严重的后倾后屈子宫及先天性宫颈狭窄或阴道闭锁者，易并发本症。剖宫取胎手术时，可将内膜碎片带至腹壁伤口上，形成腹壁子宫内膜异位症。此为种植学说的有力例证。
（二）体腔上皮化生学说
卵巢生发上皮、盆腔腹膜、直肠阴道隔等都是由具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，均具有潜在能力化生成为子宫内膜样组织。
（三）淋巴及静脉播散学说
子宫内膜碎屑通过淋巴或静脉播散种植，可造成远隔器官的内子宫内膜异位症，如肺、胸膜病灶等。
二、病理
内膜异位症的主要病理变化为异位内膜周期性出血及其周围组织纤维化。
内在性内膜异位症局限于子宫肌层使子宫不规则增生，酷似子宫肌瘤，切面可见增生的肌组织也似肌瘤呈旋涡样结构，还可见散在紫褐色陈旧性出血斑点，且外周无包膜，此种病症称子宫肌腺瘤；异位的内膜弥散于整个子宫肌壁，使子宫较均匀地增大，称子宫肌腺病（图171）。
[imgz]fuchankexue167.jpg[alt]子宫肌瘤病[/alt][/img]
图171 子宫肌瘤病
外在性内膜异位症最常发生在卵巢，由于周期性出血，可出现血性囊肿，多为6～7cm直径大小，表面为一层原纤维囊壁包绕，内含棕黑色粘稠陈旧血液，又称“巧克力”囊肿，多与周围有紧密粘连。其次子宫直肠隐窝之腹膜、子宫骶骨韧带、直肠阴道隔甚至直肠前壁，常有散在紫褐色出血点或结节，使肠壁与子宫后壁及卵巢间形成致密粘连，术中很难分离。
光镜下能见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质和出血。由于异位内膜反复出血，上述典型组织结构可能被破坏而难以发现。异位的子宫内膜极少发生恶变，但卵巢巧克力囊肿可以恶变为宫内膜样腺癌等，要引起注意。
三、临床表现
症状与体征随病变部位与范围不同而异，并与月经周期有密切关系，约20%患者无自觉症状。
（一）症状
1.痛经与疼痛
主要表现为继发性与渐进性痛经。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放散至阴道、会阴、肛门或大腿部。常于经前1～2开始，经期第1天最剧，持续至经后逐渐消退，但随月经周期而呈进行性加重，且疼痛程度与病灶大小不成正比。当异位内膜累及子宫直肠陷凹及子宫骶骨韧带时，多有性交疼痛和肛门坠胀感，经期尤甚；腹壁疤痕子宫内膜异位症，经期见腹壁瘢痕增大并感剧痛；肠道内膜异位伴有腹泻或便秘，甚至有周期性便血，大便时可引起难忍的疼痛；膀胱内膜异位可出现周期性尿频、尿痛或尿血；卵巢巧克力囊肿破裂时可引起急性腹痛和腹膜刺激征，酷似宫外孕破裂症状。
2.月经失调
以经量增多或经期延长为主，可能与内膜增生或卵巢功能失调有关。
3.不孕
多数内膜异位患者输卵管并无阻塞，可因输卵管与其周围组织有粘连，而致蠕动受限；少数患者输卵管壁呈结节状增厚、管腔可能被阻塞；子宫位置后倾固定、卵巢功能失调等原因，约74%以上患有不孕史。
（二）体征
内在性子宫内膜异位症者，子宫多增大变硬，一般不超过3个月妊娠大小，多有压痛，可能为局限性隆起，也可能为均匀性增大。
外在性子宫内膜异位征者，可在子宫一侧或双侧附件区扪及子宫相连的张力较大、不活动包块，有压痛；在子宫骶骨韧带、子宫后壁或子宫直肠陷凹处可扪及一至数个米粒至蚕豆大小不等的硬结，明显触痛，肛诊时尤为明显。如阴道直肠受累，在阴道后穹窿可触及甚至可见到突出的紫褐色结节。
四、诊断
可根据病史、症状与体征作出诊断。但要注意有时症状与体征不一致，可能症状典型，但体征并不明显，或体征较明确而症状不支持。对可疑病例试用药物治疗有效者亦可诊断，也可借助腹腔镜检查和活检查组织作病理检查以确诊，甚至有时须经剖腹探查，方能明确诊断。
五、鉴别诊断
（一）子宫肌瘤
子宫有不同程度增大，尤其是壁间子宫肌瘤与子宫肌腺瘤光凭妇科检查不易区分。但子宫肌瘤无痛经史及周期性下腹痛史。
（二）慢性盆腔炎
慢性盆腔炎患者疼痛不仅限于月经期，平时亦有隐痛，且可能出现反复炎症发作史，对抗炎治疗有效，但内膜异位症抗炎治疗则无效。还需注意凡诊断为慢性盆腔炎经久治疗症状不消者，应考虑有内膜异位症之可能。
（三）盆腔恶性肿瘤
卵巢恶性肿瘤除在子宫旁扪及固定实性包块外，也可能在盆腔内触及散在转移结节，因而易于子宫内膜异位症相混；直肠内膜异位除便血外，尚可触及硬块而易误诊为直肠癌。但肿瘤患者一般体质差，病情发展迅速，疼痛为持续性，与月经周期无关。凡诊断不明确者，尤其疑有恶变者，应尽早剖腹探查明确诊断。
六、预防
（一）防止经血逆流　对明显的后倾后屈子宫及宫颈管粘连、狭窄及闭锁者，均应纠正或及时手术治疗。
（二）避免手术操作引起子宫内膜种植　输卵管通畅试验及造影应在月经净后3～7天进行，人工流产负压吸引时，不应突然降低宫内负压，以避免宫内破碎内膜逆液流入腹腔；宫颈冷冻、电熨、锥切均不宜在经前进行，剖宫取胎时，应避免宫腔内容物流入腹腔或腹壁切口；在缝合子宫及腹壁切口前，用生理盐水反复冲洗，以防内膜种植。
七、治疗
应根据患者年龄、症状、病变部位及范围以及是否有生育要求，加以全面考虑。
（一）激素疗法
鉴于无排卵性月经往往无痛经，故要采用性激素抑制排卵，以达缓解痛经的目的。适用于年轻、有生育要求及病变轻者。
1.孕激素　常用药物有炔诺酮（妇康片）、甲孕酮（安宫黄体酮）、甲地孕酮（妇宁片）或异炔诺酮。自月经周期第6～25天服药，每日口服上述一种药5～10mg，可连续服用3～6个周期。有此法可抑制排卵，并使异位内膜退化。有人主张用大剂量合成孕激素3～10个月，辅以小剂量雌激素防止突破性出血，以造成类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。
2.雄激素　常用甲基睾丸素5mg，每日2次，舌下含服，或丙酸睾丸酮25mg，每周2次肌注，连用6～8周为一疗程，两疗程之间停药4周，可试用2个疗程观察效果。
3.丹那唑　常用量为每日400～800mg，分为2～4次口服，当出现闭经后剂量逐渐减少至每日200mg为维持量，一般从月经第5天开始服药，连续治疗6个月，在停药后30～45天即能恢复排卵，并可提高受孕率。
此药具有轻度雄激素和类孕激素作用，它可通过丘脑下部抑制排卵前lh高峰的出现，并能直接作用于子宫内膜雌激素受体以抑制内膜生长，使痛经症状迅速消失。目前普遍认为丹那唑是治疗子宫内膜异位症较为理想的激素类药物。由于其对肝肾功能有不良影响，用药期间应注意肝肾功能。
（二）手术治疗
对药物治疗有不良反应或无效者，可行手术治疗，针对不同患者采用以下不同术式：
1.保留生育功能手术
适用于年轻尚未生育的妇女。手术应保留子宫，行单例卵巢囊肿切除或卵巢巧克力囊肿剥离术，输卵管周围粘连分离术，盆腔内局部病灶电灼或切除，以及子宫悬吊术。术后症状多能改善，50～65%妇女术后有受孕可能。
2.保留卵巢功能手术
适用于35岁以下，已无生育要求的妇女。切除全子宫及盆腔内其他病灶，但保留一侧或部分卵巢以维持患者卵巢内分泌功能。
3.根治性手术
适用于近绝经期或虽较年轻但病变严重，且激素疗法无明显疗效者。行全子宫双附件及分腔内局部病灶切除。卵巢切除后，即使残留部分异位内膜，变可逐渐自行萎缩退化。术后视情况给予性激素治疗。
4.腹腔镜下手术治疗
是近年国外较普遍采用的新技术，分为电凝、烧灼及电切或激光切除三种。初步观察术后妊娠率较高。

正常在子宫内壁上生长的子宫内膜组织，生长到子宫以外部位引起的疾病，称为子宫内膜异位症。
子宫内膜异位，通常局限在腹膜和腹腔器官的表面。异位的子宫内膜组织常附着在卵巢和子宫支持韧带上，也可以附着在肠、输尿管、膀胱、阴道、腹壁手术瘢痕，甚至在胸膜上。极罕见的在肺部发现子宫内膜组织。
由于异位子宫内膜组织对激素的反应与正常子宫内膜组织相同，也可以在月经期出血，引起痉挛、疼痛、炎症、瘢痕组织形成等。随着病情发展，形成粘连，影响器官的功能，甚至引起肠梗阻。
子宫内膜异位症有遗传倾向，患者一级亲属（母亲、姐妹、女儿）的发病率比其他妇女高。另外，年龄在30岁以上的初产妇、高加索血统妇女和子宫异常等因素都可能增加患病的危险性。
估计在25～44岁的妇女中约有10％～15％有子宫内膜异位，十几岁已来月经的女孩也可能发生。子宫内膜异位症在妇女中的确切发病率尚不清楚，因为只有直接观察到病变才能确诊，很多诊断是在手术时才确定的。不育妇女中可能有25％～50％患有子宫内膜异位症，可能是妊娠生理受到干扰所致。严重的子宫内膜异位可以堵塞卵子从卵巢进入子宫的通道造成不孕，有时轻微的子宫内膜异位也可以引起不孕，但原因尚不清楚。
子宫内膜异位症：错位的组织
小块的子宫内膜组织（以小点表示）通过输卵管从子宫逆行移动进入腹腔。这些组织可以粘附在卵巢、支持子宫的韧带、肠壁、输尿管、膀胱、阴道、手术瘢痕或胸腔内。
[imgz]mokejiatingzhenliao196.gif[alt]子宫内膜异位症：错位的组织[/alt][/img]
【病因和症状】
子宫内膜异位的病因至今尚不清楚。可能是子宫内膜细胞以某种方式移植到子宫以外继续生长。移植可能发生在月经期间，脱落的小块子宫内膜碎片，通过输卵管逆向流入腹腔，而不是随经血通过阴道流出体外。
子宫内膜异位引起下腹和盆腔疼痛，月经不规则，在正常月经来潮前有点滴出血、不孕等。有些严重子宫内膜异位的妇女并没有症状，而某些病变很轻微的却出现难以忍受的疼痛。
子宫内膜组织附着在结肠、膀胱上，可出现腹胀、肠蠕动时疼痛、经期直肠出血或排尿时下腹疼痛等症状。子宫内膜组织附着在卵巢或卵巢附近，有时形成子宫内膜异位囊肿，囊肿内充满陈旧性的血液。偶尔囊肿破裂可突然引起剧烈腹痛。
【诊断】
妇女出现典型的症状或有不明原因的不孕，应怀疑有子宫内膜异位症。
查体可能没有异常出现，有时在盆腔检查时，受检者有疼痛感，医生可以在子宫后或卵巢附近扪到结节和肿块。个别的可在外阴、子宫颈、阴道、肚脐或手术瘢痕上发现异位的子宫内膜组织。
只有在观察到异位内膜组织形成的斑块时才能确诊，可以用腹腔镜通过在脐下作的一个小切口插入腹腔观察。如果肉眼观察不能确定病变的性质，应该在内窥镜下取活体组织送检，才能作出诊断。
其他的检查方法，如超声波扫描、x线造影、ct和mri等可用来了解病情的范围和发展情况，但对于确诊的实际作用有限。某些血液检查，如ca-125和子宫内膜抗体等，也可以作为跟踪病情参考。但由于这些指标在另外一些疾病中也会出现，因此，一般不用来作诊断依据。
美国生育协会建立的子宫内膜异位症的分类标准，是根据子宫内膜组织的位置是在器官表面，还是侵入器官深层；粘连是薄片状，还是紧密厚实等来划分。标准分为极微（Ⅰ期）、轻度（Ⅱ期）、中度（Ⅲ期）和重度（Ⅳ期）四期。要确定子宫内膜异位是否影响到患者的生育能力，还要做另外一些检查。
【治疗】
治疗根据患者的症状、生育要求、年龄和病变的范围、严重程度来决定。
抑制卵巢功能和减慢子宫内膜组织生长速度的药物有：复合口服避孕药、孕激素、达那唑和促性腺激素释放激素激动剂（gnrh-a）等。gnrh-a开始时刺激垂体释放促性腺激素，但用药几周之后，又抑制促性腺激素释放。极微或轻度子宫内膜异位症的妇女，治疗好转后，是否受孕率也有所提高，目前尚不清楚；然而，病情不严重的妇女，经药物或手术治疗后，受孕率可达40％～60％。药物不能治愈子宫内膜异位症，往往在停药后又复发。
中度和重度的子宫内膜异位症，需要手术治疗，在尽可能切除异位子宫内膜组织的同时，应尽量保留患者的生育能力。一般在腹腔镜诊断时，就可同时切除病变组织。病灶直径大于4～5cm、下腹或盆腔广泛粘连、子宫内膜组织堵塞一侧或双侧输卵管，药物不能缓解的下肢或盆腔剧烈疼痛等，都应该进行外科手术治疗。有时可用电灼器（一种用电流产生热的装置）或激光器（一种把光聚焦成强光束产生热的装置）来切除病灶。然而，手术切除也是一种暂时措施，大多数患者术后都可能复发。病灶切除后，受孕率可达40％～70％。受孕率高低取决于病情的严重程度。药物治疗可以提高受孕率。
子宫内膜异位症的治疗选择
·药物抑制卵巢功能和减慢子宫内膜组织的生长速度
·手术尽可能彻底切除异位的子宫内膜组织
·药物和手术联合治疗
·切除子宫，通常同时切除输卵管和卵巢
药物治疗或手术切除子宫内膜后，口服避孕药可以延缓病程。只有手术切除双侧卵巢，才可能防止复发。
患者下腹和盆腔疼痛用药物治疗不能缓解，而且不想再生育时，可以切除卵巢和子宫。切除卵巢和子宫后，应开始雌激素代替治疗，因为手术的后果与绝经相似（见第233节）。治疗可以在手术后立即开始，如果残留的子宫内膜组织较多，也可以延至4～6个月后再治疗，在此期间，子宫内膜组织可以慢慢萎缩，而不会因雌激素刺激而增生。此时，应继续使用抑制子宫内膜异位的药物。
治疗子宫内膜异位症的常用药物

当在子宫腔面以外有子宫内膜组织生长时称子宫内膜异位症。病变常见部位为卵巢、子宫韧带和盆腔腹膜等处。病变在卵巢最为常见，多呈囊肿样，内含混有子宫内膜组织的棕褐色稠厚陈旧性血液，称巧克力囊肿。子宫内膜组织异位到子宫肌肉内的称为子宫肌腺症。身体其他部位如胸膜、肺、臂、腿等许多器官都可发生子宫内膜异位症，但罕见。剖宫产的腹壁切口疤痕和分娩时的会阴切开疤痕也都可成为发病部位。
本病症状主要表现为痛经、月经失调和不孕。其痛经特点是继发性和渐进性（逐年加剧）痛经，疼痛时间长、程度剧。不孕也不一定同病变严重度成正比，有时相当轻的病变也伴不孕。
本病的预防和处理主要为：
1．防止经血倒流（经输卵管流入腹膜腔）。先天性外阴阴道畸形（如处女膜闭锁、阴道横膈）、后天性阴道炎性狭窄和宫颈粘连等均应及时手术治疗；经期一般不作盆腔检查。
2．避免手术操作引起的子宫内膜种植，若经前不作输卵管通畅试验以免经血倒流入腹腔；剖宫取胎（尤其是孕中期作）医生要采取措施避免子宫腔内膜碎屑留落在腹腔内或切口中种植。
3．适龄婚育、药物避孕。妊娠可阻碍和减轻本病的发生和发展，所以已属婚龄或已婚女子痛轻较重者应及时婚育；已有子女者较长期服用口服避孕药对本病有预防作用。
4．若已患本病者的治疗应根据年龄、症状、病情及对生育的要求而定。不孕者即使轻度病变也要积极药物治疗，或对有巧克力囊肿者作保留生育功能的手术（如巧克力囊肿剥出术）；痛经明显而病变轻的无生育要求或未婚妇女用性激素疗法，目前常用药如孕酮类、丹那唑和三苯氧胺等；病变重而无生育要求者年龄在35岁以下，可作保留卵巢功能的手术；病情严重药物无效或近绝经期的重度病人可选根治性手术。
5．注意丹那唑，内美通与大剂量孕激素等药容易损害肝功能，用药期间应定期检查肝功能，原有肝病者禁用。
6．子宫肌腺症孕激素疗法无效，常需切除子宫。