维生素d缺乏性佝偻病是婴幼儿时期常见的慢性营养缺乏性疾病。临床以多汗，夜啼，烦躁，枕秃，肌肉松弛，囟门迟闭，甚至鸡胸肋翻，下肢弯曲等为特征。是目前我国儿科重点防治的四病之一。根据本病的临床特征，散见于中医学汗证、五迟、五软、鸡胸、肾疳等疾病。本病常发生于冬春两季，多见于3岁以下小儿，尤以6-12个月婴儿发病率较高。发病率北方较南方高，工业性城市较农村高。本病预后一般良好，但罹患其他疾病，常使病程迁延。或因病情较重，治疗失宜，病后可留下某些骨骼畸形。
我国古代早在{诸病源候论》一书中，已提出了背偻、多汗、齿迟、发稀等与本病相似的证候，并提出了·数见风日”的预防措施。《小儿药证直诀》中已有本病胸骨与脊柱畸形的证候记载，称“龟胸”、“龟背”。《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》中则提出气血虚亏可导致“筋骨软弱步难移，牙齿不生发疏薄，身坐不稳语言迟”等症状。
[病因病机]
发病原因是由于先天禀赋不足，后天喂养失宜，脾肾虚亏所致。
胎养失宜怀孕期间孕妇的饮食起居，精神调摄，无不影响胎儿的营养与发育。孕妇起居不常，营养失调，或疾病影响，都可造成胎儿失养，先天肾气不足。
乳食失调母乳缺乏、人工喂养，未及时添加辅食，或食品的质和量不能满足小儿生长发育的需要，致使营养失衡，脾肾虚亏，发生本病。
日照不足长期不直接接触阳光，可引起气血虚弱，影响脾肾功能。影响日照不足的因素，常与户外活动少，空气中多烟雾，或阳光被玻璃所挡有关。
本病病机由于脾肾虚亏。盖肾为先天之本，脾为后天之源。脾肾不足，可影响其他脏腑，故病变之初，不仅出现脾肾虚弱，还可出现心肝火旺、肺卫不固等证候。肾主骨髓，病之后期，症情较重，常见肾虚髓亏，骨气不充，骨质疏松，成骨迟缓，甚至骨骼畸形。由于佝偻病患儿体质虚弱，肺脾气虚，抗病能力低下，感受风邪后，常易蕴郁肺络，肺气闭塞而引起肺炎喘嗽；或因乳食不节，脾失健运，导致泄泻。
[临床诊断]
1.多见于婴幼儿，好发于冬春季节。
2．发病初期有烦躁夜啼，精神淡漠，纳呆，多汗，枕秃，囟门迟闭，牙齿迟出等。
3．病至激期，除初期表现，还可见乒乓球头（颅骨软化）、方颅、肋骨串珠、肋缘外翻、肋膈沟、手镯、鸡胸、漏斗胸、“o”型或“r型腿、脊柱后突或侧弯等。
4．化验血钙正常或稍低，血磷明显降低，钙磷乘积小于30，血清碱性磷酸酶增高。腕部x线摄片，可见于骺端有毛刷状或杯口状改变，也可见骨质疏松，皮质变薄。
[辨证论治]
一、辨证要点
1．辨轻重症见烦躁，多汗，枕秃，纳呆，囟门开大，未见骨骼变化者为轻；症见精神淡漠，汗出如淋，肌肉松弛，颅骨软化，或方颅，前囟迟闭，严重鸡胸，下肢弯曲，脊柱畸形者为重。
2．辨病位病在脾，肌肉松弛，形体虚胖，纳呆便稀；病在肾，头颅骨软，头方囟大，齿生迟缓，鸡胸龟背，下肢弯曲，肋骨外翻；病在心，精神烦躁，夜啼不安，语言迟钝；病在肺，毛发稀软，面白多汗，容易感冒；病在肝，坐迟立迟，行走无力，两目干涩，性情急躁，时有惊惕，甚至抽搐。
二、治疗原则
治疗原则为健脾益气，补肾填精。病之早期，证属脾肺气虚者，治以健脾补肺；证属脾虚肝旺者，治以健脾平肝。证情较重者，多为肾精亏损，治以补肾填精为主。
三、分证论治
1．肺脾气虚
证候：形体虚胖，神疲乏力，面色苍白，多汗，发稀易落，肌肉松弛，大便不实，纳食减少，囟门增大，易反复感冒，舌淡，苔薄白，脉细无力。
分析：脾虚气弱，则虚胖，神疲，乏力；脾主肌肉，脾虚化源不足，不能营养肌肉，则肌肉松软无力；脾主运化，运化失健，则纳食减少，大便不实。发为血之余，气血不足则发稀易落。肺主皮毛，肺虚表卫不固，则多汗，易反复感冒。
治法：健脾补肺。
方药：人参五味子汤加减。常用药：人参补益元气，白术、茯苓健脾助运，麦冬养阴生津，五味子收敛耗散之肺气，且能敛阴止汗，甘草辅人参以益气和中，生姜、大枣调和营卫。盗汗自汗，加浮小麦、龙骨、牡蛎固涩敛汗；大便不实，加山药、扁豆、苍术益气健脾助运；夜寐哭吵，加夜交藤、合欢皮养心安神；易反复感冒者，加黄芪、防风补气固表。
2．脾虚肝旺
证候：头部多汗，面色少华，发稀枕秃，纳呆食少，坐立、行走无力，夜啼不宁，时有惊惕，甚至抽搐，囟门迟闭，齿生较晚，舌淡，苔薄，脉细弦。
分析：脾虚气弱，故多汗，，乏力，纳呆；脾虚化源乏力，气血不足则发稀枕秃。肝失阴血濡养，肝木偏旺，则夜啼不宁，容易惊惕，甚至抽搐；肝主筋，肝气不足，则坐立、行走无力。体虚发育迟缓，渐次由脾及肾，故囟门迟闭，齿生亦晚。舌淡，苔薄，脉细弦均为脾虚肝旺之象。
治法：健脾平肝。
方药：益脾镇惊散加减。常用药：人参补益元气，白术、茯苓健脾助运，龙齿、朱砂安神镇像，钩藤平肝熄风，灯心草清降心火，甘草调和诸药。
体虚多汗，加五味子、龙骨、牡蛎生津固涩止汗；睡中惊惕，加石决明、珍珠母熄风镇惊；夜间哭吵，加木通、竹叶清心降火；反复抽搐者，加龙骨、牡蛎、蜈蚣潜阳熄风镇痉。
3．肾精亏损
证候：面白虚烦，多汗肢软，精神淡漠，智识不聪，出牙、坐立、行走迟缓，头颅方大，鸡胸龟背，肋骨串珠，肋缘外翻，下肢弯曲，或见漏斗胸等，舌淡，苔少，脉细无力。
分析：肾主骨髓，脾主肌肉，症重由脾及肾，肾气亏损则方颅，鸡胸，漏斗胸，下肢弯曲。脾虚气弱，化源乏力，则面白，多汗，肢软。肾主脑髓，·久病肾虚，则智力不健。
治法：补肾填精。
方药：补天大造丸加减。常用药：紫河车补肾填精，人参、黄芪补益元气，白术、茯苓、山药益气健脾，鹿角、枸杞子补益肝肾，当归、熟地黄、白芍、龟板滋养阴血，枣仁、远志养血宁心安神。
汗多，加龙骨、牡蛎、瘪桃干固涩止汗；纳呆食少，加砂仁、焦山楂、鸡内金醒脾开胃，消食助运；智识不聪者，加郁金、石菖蒲解郁开窍。
[其他疗法]
一、中成药剂
1．玉屏风口服液每服5-10n，l，1日3次。用于肺脾气虚证。
2．龙牡壮骨冲剂每服1／2—1包，1日3次。用于肺脾气虚及脾虚肝旺证。
3.六味地黄丸每服2-4g，1日3次。用于肾精亏损证。
二、单方验方
1．紫河车1具，煅牡蛎、黄芪各30g，蜈蚣10条，青盐10g。焙干研为细粉，分100小包。每次1包，温开水冲服，每日2次，连服1个月。
2．黄芪、菟丝子、苍术、麦芽各10g，牡蛎30so1扫1剂，水煎服。用于肺脾气虚证。
3．龟板、鳖甲、鸡内金、鹿角、乌贼骨各等分，研为细末。每服1g，1日2次。用于肾精亏损证。
[预防护理]
一、预防
1．加强户外活动，多晒太阳，增强小儿体质。并积极防治慢性病。
2．提倡母乳喂养，及时增添辅食。多食含维生素d及钙磷较丰富的食物。
3．每天服维生素d400tu预防。
二、护理
1．患儿不要久坐、久站，防止发生骨骼变形。不系裤带，穿背带裤，防止肋骨外翻。
2．帮助患儿作俯卧抬头动作，每天2-3次，防止鸡胸形成。
3．直接照射阳光，同时注意防止受凉。
[文献摘要]
《诸病源候论·小儿杂病诸候》：“小儿有血气未实者，肤腠则疏，若厚衣温卧，腑脏生热，蒸发腠理，津液泄越，故令头身喜汗也。……齿是骨之所终，而为髓之所养也，小儿有禀气不足者，髓即不能充于齿骨，故齿久不生。……足少阴为肾之经，其血气华于发。若血气不足，则不能润悦于发，故发黄也。”
《小儿药证直诀·龟胸龟背》：“肺热胀满，攻于胸膈，即成龟胸，又乳母多五辛亦成。儿生下客风人脊，逐于骨髓，即成龟背。”
《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》：“儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足之故。”
[现代研究]
胡淑德，阎田玉，凌晓明。佝偻病患儿中西药治疗对血清25—（oh）03水平的对照观察．中医杂志193；34（5）：295
对佝偻病患儿中西药治疗前后血清25—（0h）d3水平进行对照观察，中药以益儿Ⅲ号（黄芪12g，党参9s，黄精10g，公丁香0.5g）治疗，西药采用口服钙剂及肌注维生素d3治疗。结果：中药组19例中，治疗1个月痊愈8例，2个月治愈7例，3个月治愈4例；西药组19例中，治疗1个月痊愈10例，2个月治愈6例，3个月治愈3例，两组临床疗效基本一致。两组治疗前25—（oh）d）均降低，治疗后25—（佃）d）均明显升高（p<0.01），但西药组升高幅度明显高于中药组。
张国恩，赵之璋，许庆友，等．中医药治疗小儿佝偻病临床研究．河北中医1993；15（1）：21用健骨冲剂（黄芪、茯苓、枸杞子、丁香、牡蛎、鸡内金等）治疗60例，2个疗程（8周）后，治愈28例，好转30例，无效2例。认为中药治疗本病既要健脾益气，振奋肾气，恢复调整机体的自身功能，又应将药物中所含的钙及其他微量元素补充于人体，增强体质。

维生素d缺乏性佝偻病是常见的儿童营养缺乏症。由于缺乏维生素d，引起全身钙、磷代谢失常和以骨骼改变为主的一系列变化。严重者致骨骼畸形，影响小儿正常生长发育，并使机体抵抗力降低，免疫球蛋白减少，易并发各种感染，且使其病情加重，病程延长，应积极防治。
由于儿保工作的大力开展，目前，重度佝偻病在我国已显着减少，但随着工业的发展，城市空气污染，房屋建筑密集，农村中予防工作尚未完全普及，轻、中度佝偻病的发病率仍然较高，北方远高于南方。
（一）病因
1．日光照射不足 天然食物供应的维生素d是远不能满足人体需要的，体内维生素d的主要来源是皮肤内7-脱氢胆固醇经紫外线照射内生合成。一般情况下每日接受日光照射二小时以上，佝偻病的发病率则明显减少，但日光中的紫外线经常被尘埃、煤烟、衣服或普通玻璃所遮挡或吸收，影响其作用。地理环境（如雨雾多地区、北方地区）及季节（冬、春）与紫外线对地面的照射量影响也很大。寒冷季节长，日照时间短，户外活动少的地区，小儿佝偻病发病率明显增高。
2．维生素d及钙、磷摄入不足人体日常大约每日需400～800国际单位维生素d，但婴儿每天从人乳、牛乳、蛋黄、肝等食物中得到的维生素d很小超过100iu，人乳中含维生素d0.4～10.0ui/d1,牛乳含0.3～4.0iu/d1,各类水果和蔬菜中含量也极少，远不能满足正常需要，因此必须于生后第二个月起另外添加维生素d，若未及时添加则很易造成不足。淀粉类食物含钙量不足，且含植酸较多，后者可与钙、磷结合成难溶性复合物而阻碍钙磷的吸收；牛乳中比例为1.2：1，不利于吸收（最适吸收比例为2：1），故人工喂养儿佝偻病发病率较高。
3．维生素d及钙、磷吸收障碍　小儿胆汁瘀积症、胆总管扩张、难治性腹泻、脂肪泻、慢性呼吸道感染，肠道脂质吸收障碍均可影响维生素d和钙、磷的吸收。
4．其它 肝和肾是活化维生素d的主要器官，有病时可直接影响维生素d的正常代谢，如婴儿肝炎综合征，肝内胆道闭锁等。
抗癫痫药物能缩短维生素d半衰期，激发肝细胞微立体氧化酶系统，使各种类固醇激素分介代谢增强，25-（oh）d[xb]3[/xb]分介代谢也增加，导致1，25（oh）[xb]2[/xb]d[xb]3[/xb]生成不足，肠道钙吸收障碍而引起佝偻病。
骨骼生长速度与维生素和钙、磷需要成正比，生长快，需要量大，相对供应不足；未成熟几体内维生素d及钙、磷贮存不足（胎儿钙贮备70-80%在胎龄28周后从母体获得），故2岁以下小儿，尤其是旱产儿，佝偻病发病率较其它小儿为多。极小未成熟儿由于维生素d需要量大，再加肾1-羟化酶活性障碍，佝偻病发病充满可高达59.2%，且往往用一般剂量维生素d[xb]3[/xb]不能达到预防目的，需给予1a-oh-d[xb]3[/xb]来预防和治疗。
（二）发病机理
维生素d缺乏时，肠道钙、磷吸收减少，血中钙、磷下降。血钙降低剌激甲状旁腺激素（pth）分泌增加，加速旧骨吸收，骨盐溶介，释放出钙、磷，使血钙得到补偿，维持在正常或接近正常水平；同时大量的磷经肾排出，使血磷降低，钙磷乘积下降，当钙磷沉积降至40以下时，骨盐不能有效地沉积，致使骨样组织增生，骨质脱钙，硷性磷酸酶分泌增多，临床上产生一系列骨骼症状和血生化改变。（见图3-1）。
血磷是体内代谢过程中不可缺少的物质，血磷减少致使代谢缓慢，致中间代谢产物堆积，造成代谢性酸中毒，后者又加重代谢紊乱，剌激甲状旁腺分泌pth，形成恶性循环。
（三）病理
骨发生有二种方式：膜内成骨，颅骨、面骨等扁骨属此方式；软骨内成骨，长骨、短骨，不规则骨属此方式。上述二种不同的成骨方式具有相似的成骨过程，均由间充质细胞先分化成骨细胞，成骨细胞及其所分沁的基质与纤维组成类骨组织，钙盐沉着于内，使类骨间质成为骨间质，成骨细胞失去分泌作用成为骨细胞。
佝偻病的主要病理改是骨样组织增生，骨基质钙化不良。正常婴儿在其骨干与骨骺之
[imgz]erkexue2006.jpg[alt]佝偻病及婴儿手足搐搦症发病机理图[/alt][/img]
图3-1 佝偻病及婴儿手足搐搦症发病机理图
间有一条软骨带，称为“骺板”，在骨骼的末端，软骨细胞迅速生长（增殖带），而在骨干端成熟软骨细胞整齐排列成柱状，成骨细胞放出磷酸钙而形成新骨。佝偻病时，患者血磷或血钙降低，钙磷沉积于骨受阻，成骨作用发生障碍，长骨干骺端骺软骨中，成熟肥大的软骨细胞和成骨细胞不能正常钙化，形成骨样组织堆积于局部，致临时钙化带增厚，骨骺膨大；长骨骨干由于骨质脱钙，骨皮质为不坚硬的骨样组织代替，致骨干易弯曲畸形，甚至发生病理性骨折。颅骨则由于钙化障碍而发生软化，并由于骨样组织在骨膜下堆积而致方颅和颅骨畸形（图3-2）。
[imgz]erkexue2007.jpg[alt]正常骨化和佝偻病时的变化[/alt][/img]
图3-2正常骨化和佝偻病时的变化
（四）临床表现
（一）精神神经症状
为佝偻病初期的主要临床表现，可持续数周至数月，与低血磷引起的神经功能紊乱有关。表现为多汗、夜惊、好哭等。多汗与气候无关，由于汗液剌激，患儿经常摩擦枕部，形成枕秃或环形脱发。以上症状虽非特异性表现，但在好发地区，可为早期诊断的参考依据。
（二）骨髂表现
1、头部
（1）颅骨软化 为佝偻病的早期表现，多见于3～6月婴儿，以手指按压枕、顶骨中央，有弹性，如乒乓球样。但3个月以内婴儿，在顶、枕骨骨缝处轻微软化仍属正常。
（2）头颅畸形 由于骨膜下骨样组织增生，致额、顶骨对称性隆起，形成“方颅”、（图3-3）、“鞍状头”或“十字头”（图3-4）。
[imgz]erkexue2008.jpg[alt]方颅[/alt][/img]
图3-3 方 颅
[imgz]erkexue2009.jpg[alt]十字头[/alt][/img]
图3-4 十字头
（3）前囟大，闭合迟，可迟至2-3岁才闭合。
（4）出牙晚，可延至1岁出牙，或3岁才出齐。严重者牙齿排列不齐，釉质发育不良。
2、胸部
（1）肋骨患珠 肋骨与肋软骨交界区呈钝园形隆起，象串珠状（图3-5），以第7～10肋最显著。向内隆起有时可2～3倍于向外隆起，可压迫肺而致局部肺不张，并易患肺炎。
（2）胸廓畸形 膈肌附着处的肋骨，因软化被呼吸时膈肌牵拉而内陷，形成横沟，称郝氏沟（harrison氏沟），或肋骨下缘外翻；肋骨骺端内陷，胸骨外突，形成鸡胸；剑突区内陷，形成漏斗胸。
3、四肢及脊柱
[imgz]erkexue2010.jpg[alt]肋骨串珠、老婆子氏沟[/alt][/img]
图3-5肋骨串珠、老婆子氏沟
（1）腕、踝部膨大 由于骨样组织增生而致腕、踝部也呈钝园形隆起，形成佝偻病“手镯”与“足镯”（图3-6）。以腕部较明显，亦易检查。
（2）下肢畸形 下肢长骨缺钙，且因承受重力作用，加以关节处韧带松驰，造成“o”形腿（膝内翻）（图3-7），或“x”形腿（膝外翻）（图3-8），严重者可发生病理性骨折。
（3）脊柱弯曲：可有脊信侧弯或后凸畸形，严重者也可见骨盆畸形（髋外翻），女性严重患儿成年后可因骨盆畸形而致难产。
[imgz]erkexue2011.jpg[alt]佝偻病“手镯”[/alt][/img]
图3-6 佝偻病“手镯”
（三）其它表现
血磷降低影响肌肉的糖代谢，使肌张力及肌力降低，抬头、坐、站、行走都较晚，关节松弛而有过伸现象。腹肌张力减退时，腹部膨隆呈蛙腹状。可有肝脾下垂或肿大（间质增生）。
大脑皮层功能异常，条件反射形成缓慢，语言发育落后。
重症佝偻病常有全身代谢障碍，低钙在新生几可发生心力衰竭。因心肌的肌质网必须依靠细胞外游离钙才能触发收缩。细胞免疫及体液免疫均有减低，使患儿易患呼吸道及消化道感染。尚可有贫血发生。
不少佝偻病患儿可呈现肺部x线异常，表现为肺叶性或肺段性肺不张及压迫性肺不张，后者常见于肋骨、助软骨交界处之佝偻病串珠下面，更多见者为间质性肺炎，上述改变有人统称其为“佝偻病肺”，其发生机理可能为串珠压迫、胸廓变小，通气过低及慢性、反复肺部感染所致。
[imgz]erkexue2012.jpg[alt]“o”形腿[/alt][/img]
图3-7 “o”形腿
[imgz]erkexue2013.jpg[alt]“x”形腿[/alt][/img]
图3-8“x”形腿
（五）实验检查
佝偻病各期血清钙、磷及碱性酸酶变化见表3-2
碱性磷酸酶在佝偻病病程中增高出现较早，而恢复最晚，故在临床诊断及治疗观察中价值较大。
近年来对临床症状和体征表现不典型的亚临床佝偻病，有主张测定血清中25（oh）d[xb]3[/xb]或1，25（oh）[xb]2[/xb]d[xb]3[/xb]水平者，其值在典型佝偻病几为零，在亚临床佝偻病也显著下降，而维生素d治疗后可显著回升，为敏感而可靠的生化指标，但国内尚未广泛开展。前者正常值为10～80ng/m1，后者正常值为0.83～0.06ng/m1。
近年研究发现，本病发锌、血锌、发钙均明显减低，且证实血锌与血钙水平及akp活力呈正相关，锌缺乏可导致akp活力降低，从而掩盖活动期酶变化真相，值得诊断时注意。
表3-2佝偻病各期血化

维生素d缺乏性佝偻病（以下简称佝偻病）在婴儿中的发病率一般在20％，北方地区可高达40％左右。婴儿维生素d缺乏影响了肠道内对钙的吸收，以致骨骼不能正常的钙化而造成佝偻病。
乳类中维生素d含量不少，牛乳中含量更少，加上婴儿期生长发育迅速，如不另外补充，容易患佝偻病。
佝偻病的早期精神神经症状是多汗、夜惊和烦躁不安。佝偻病的明确诊断还需根据体格检查或者血液化验、x线骨骼摄片。
佝偻病患儿有骨骼的变形，例如两侧枕部颅骨软化、头颅呈方形、鸡胸、漏斗胸、肋骨外翻和肋软骨交界处呈串珠。
严重时两下肢弓形等等，但是在不同年龄有不同的骨骼表现。
得了佝偻病应按医嘱进行治疗，但要防止维生素d中毒。
佝偻病是完全可以预防的疾病，不论母乳或牛乳喂养均应添加维生素d，足月儿自1个月开始每天口服维生素d400单位（浓缩鱼肝油约5滴），早产儿自生后第二周开始每天口服800单位，连续3个月后改为每天400单位。但浓缩鱼肝油瓶盖开启后受到阳光及氧化的影响，尤其一瓶浓缩鱼肝油断续服用达数月之久时，其中维生素a、d的含量自然降价。
另外应让孩子直晒阳光，隔玻璃窗晒阳光只起到取暖的效果，阳光中的紫外线不能透过玻璃达不到照射皮肤后体内产生维生素d的作用，虽然皮肤晒黑了，但仍然患佝偻病。夏季可在日荫下，不要太阳直晒以免中暑。服用维生素d后可以促进钙的吸收。一般在服维生素d的同时服用钙剂。
佝偻病时骨骼发育受到影响，所以婴儿不要“勉强”的训练坐、立、以免将来骨骼发生畸形。
佝偻病俗称为“软骨病”，所以常常把婴儿（例如8个月）头还不能竖起，扶起时两足不能直立当作佝偻病来治疗。
虽然俗称“软骨病”，但患有佝偻病的孩子还不致于“软”到如此地步，应该从神经、肌肉方面的疾病去检查身体发软的原因。