玻璃体积血

( bolitijixue )

别名： 玻璃体出血 , 血灌瞳神

中医

简介：
患者自觉眼前红光满目，甚或一片乌黑，轻者如隔云雾视物，重者仅辨明睹。
病因：
本病因眼内出血，血液灌入瞳神之内，障蔽瞳神，故名血灌瞳神。常因眼部病变致眼内出血，或外伤损络致眼内出血，也有因手术损伤色素膜组织所致者。
诊断：
本病辨证以虚实为纲。脏腑蕴热，火热炽盛，迫血妄引，溢于络外者多属实证；阴虚火旺，虚火上炎，或气血不摄，血溢络外者属虚证。外伤撞击，损伤脉络，早期多属实证，以后随病程长短，病情变化，则可出现虚实夹杂证或虚证。
1.血热妄行
证候：患眼胀痛，眼前骤见红花或黑花，继之视力下降。眼底视网膜血管旁可见出血，色鲜红，静脉迂曲扩张，如出血多则仅见玻璃体红光反射，眼底看不到。全身症见头痛眩晕，胁痛口苦，心烦失眠，舌红苔黄，脉弦数等。
辨析：①辨证，以骤然发病，眼底出血，血色鲜红，心烦头痛，脉弱数为辨证要点。②病机：外感风热之邪，或情志郁结，五志过极化火而致血热；热盛血涌，血液妄行，溢于络外则见眼底或玻璃体出血；舌红苔黄则为里热炽盛之象。
2．阴虚火炎
证候：血灌瞳神，全身兼见五心烦热，头晕耳鸣，腰酸梦遗，咽干口燥，舌红脉细。
辨析：①辨证：以血灌瞳神兼见头晕耳鸣，五心烦热为辨证要点。②病机：肝肾阴虚，虚火上炎，灼伤脉络，迫血妄行，血不循经，溢于络外致血灌瞳神；由于阴液不足，不能制约阳气，从而出现五心烦热、咽干口燥等征。
3心脾亏损
证候：视力急降，玻璃体大量出血或眼底出血。全身症见面色萎黄，头昏气短，四肢乏力，心悸健忘，食少腹胀，舌淡，脉细。
辨析：①辨证：以全身有脾虚气弱证侯而突然发生眼内出血为辨证要点。②病机：久病失治，或思虑太过，脾失运化，血失统摄，血不循经而溢络外，故见眼底或玻璃体出血；思虑不解，过度劳倦，伤及心脾，则食少腹胀，四肢乏力；心血不足，心神失养，则心悸健忘；舌淡脉细为气血两虚之表现。
4．气滞血瘀
证候：眼内瘀血经久不化，色暗，出血已静止。全身症见头痛目胀，舌暗红，有瘀斑，脉弦细或涩。
辨析：①辨证：以眼内瘀血经久不散，舌暗红有瘀斑为辨证要点。②病机：邪毒人营，迫血成斑或久病不愈，情志郁结，引起气机阻滞，运行不畅，气滞则血瘀，故眼内瘀血久不吸收；不通则痛，故头痛目胀；而舌暗红有瘀斑，脉弦细或涩也为血瘀之象。
治疗：
早期玻璃体出血较多，色鲜红，治宜清热泻火，凉血止血；中期出血未消或有新的出血，治宜养血凉血，滋阴降火；眼内瘀血经久不化，出血已静止，则宜活血破血，养血理气，适加疏肝健脾、软坚散结药物。若引起本病之原发病尚未得到控制，应着重治疗原发病。
（一）辨证选方
1．血热妄行
治法：清热泻水，凉血止血。
方药：生蒲黄汤（陈达夫经验方）加味。生蒲黄25g，旱莲草25g，丹参25g，荆芥炭15g，怀牛膝15g，丹皮12g，郁金15g，生地15g，川芎6g。若兼肝阳上亢者，加石决明、夏枯草；头痛甚者，加五灵脂、代赭石；出血多加仙鹤草、血余炭。
2．阴虚火炎
治法：滋阴降火，平补肝肾。
方药：知柏地黄汤（《医宗金鉴》）加味。炒知柏各6g，生地20g，山萸肉10g，山药10g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g。上方中可适加五味子、青葙子、桑叶、珍珠母等清肝明目。
3．心脾亏损
治法：养心健脾。
方药：归脾汤（《济生方》）加味。白术9g，获神9g，黄芪9g，龙眼肉9g，炒枣仁9g，人参（或党参）9g，木香2g，炙甘草5g，当归9g，远志9g。可加阿胶、血余炭、田三七助其止血化瘀。
4．气滞血瘀
治法：行气活血，破瘀散结。
方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。桃仁12g，红花10g，赤芍6g川芎5g，生地10g，当归尾10g，柴胡3g，桔梗5g，枳壳6g，牛膝10g，甘草3g。加丹参、郁金可加强行气散结，活血祛瘀之效；若积血厚重，或有机化条索，可重用活血化瘀之品，并酌加三棱、莪术、海藻、昆布以破血祛瘀，软坚散结；有郁热可加丹皮、栀子等清热散结。
（二）其他疗法
1．电离子导入：出血静止后可局部用三七、丹参、红花、川芎等药液电离子导入，促进瘀血消散。
2．其他参见‘针灸’、‘中西医结合治疗’栏等。
中药：
1．犀角地黄丸：每次服6g，一日2次。清热凉血兼有止血作用，用治本病肝肾阴虚，肝
热偏重之症。
2．明目止血片：每次服5片，一日3次。本方凉血止血，活血化瘀。养肝明目、清热利湿。本病各证均适用。
3．丹七片：每次3片，每日3次，口服。本方活血化瘀，用治本病气滞血瘀证。
4．活血通脉片，每次5片，每日服3次，本方活血通脉，补肾益气，用治本病心脾亏损证。
针灸：
以取足太阳膀胱、足阳明胃、手阳明大肠、足太阴肾及督脉经穴为主，多针少灸。选穴：晴明、合谷、四白、三阴交、大椎。若血热妄行者，可选加耳尖、关冲、少冲、中冲、印堂，采用三棱叶刺血，其量为1～2滴，每次选用2～3穴，间日1次，交替进行。若虚火伤络者可选用肾俞、肝俞、光明、太阳、行间、太溪、申脉；心脾亏虚者可选用脾俞、胃俞、膈俞、足三里、中脘、气海；瘀血内停者可选用风池、太阳、承位、丰隆、大冲、光明、申脉、照海等穴。

西医

简介：
玻璃体本身无血管，不会发生出血，任何原因导致使视网膜、葡萄膜血管或新生血管破裂，都可引起玻璃体积血，从而使屈光间质混浊影响光线达到视网膜而影响视力。而玻璃体积血可使玻璃体本身发生变性，并对眼组织产生严重的破坏作用，导致永久性视力障碍。少量或部分玻璃体积血，主觉眼前有黑影浮动或遮盖；著出血量大，主觉眼前一般漆黑，视力减退或消失。
病因：
玻璃体积血多因外伤、内眼手术术后，内眼疾患和全身疾患引起。引起玻璃体积血的视网膜血管疾病有：视网膜中央静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、视网膜血管瘤、视网膜新生血管形成等。全身性疾病有：糖尿病、白血病、高血压动脉硬化、主动脉弓综合征、颈动脉闭塞症、terson综合征、蛛网膜下腔出血等。
诊断标准：
1．眼外伤、内眼手术、眼内肿瘤、眼内炎、视网膜病及全身性病史。
2．突然发病，视力障碍依出血量多少而定，甚至失明。
3．玻璃体可见红色新鲜出血或棕黄色陈旧性出血，严重者窥不见眼底，轻者可见灰尘状、条状、絮状、片状飘浮物，随眼球活动而移动。
4．反复出血，视网膜与玻璃体可见新生血管呈条索状及蜡样增生组织。
体征：
1．症状：玻璃体出血量少时，病人可有飞蚊症感觉。出血量大时，视力可突然减退甚至仅有光感。
2．玻璃体可见红色新鲜出血或棕黄色陈旧性出血。严重者窥不见眼底，轻者可见灰尘状、条状、絮状、片状飘浮物，随眼球活动而移动。
3．反复出血，视网膜与玻璃体可见新生血管呈条索状及蜡样增生组织。
体检：
检查眼内，瞳神完好，隐隐透见瞳神之内呈一点殷红，或呈暗红色反光。
鉴别诊断：
1．玻璃体炎性渗出物：玻璃体内混浊为白色点状、絮状、团球状或积脓，并有原发性疾病的表现。
2．儿童玻璃体出血：①眼压升高时，应考虑视网膜母细胞瘤的可能，通过b超可确诊。②眼底情况不明，时冀川及魏景文（1992）认为考虑到先天性视网膜劈裂的可能，散瞳详查对侧眼底可帮助诊断。
疗效评定标准：
1.治愈：①玻璃体出血停止，出血全部或大部吸收。视力有（无）进步。②行玻璃体手术者，伤口愈合，出血大部清除，眼底可见，视力有（无）进步。
2.好转：①出血部分吸收。视力无增进。②手术后伤口愈合，出血部分清除，机化组织仍有残留。视力无进步。
预后：
本病视力下降程度依据出血量而定。量少视力仅轻度下降，出血量大而浓厚，则可降至手动甚至光感不确。
治疗：
目前玻璃体出血的治疗可分为药物治疗、物理治疗、手术治疗。前二者是加速血液的吸收，后者是直接清除血块。
（一）药物治疗早期应用止血药物，自由基清除剂；后期酌用扩血管药物，抗凝血药物，溶血栓药物以及促进吸收药物。
1、止血药物：维生素k3。4mg每日2次，肌注；6一氨基已酸4g加液静滴每日一次慢；止血敏0.25g每日2次，肌注；安络血5mg每日二次，口服等。
2．抗凝血药物：肝素2.5万u加液静滴，慢；双香豆素100mg每日2次，口服。
3．溶血栓药物：链激酶60万u加液静滴；尿激酶10000～20000u加液静滴；复方菠萝酶4片每日2次，口服。4．促进吸收药物：10％碘化钾10ml每日二次，口服；安妥碘0.4每日1次肌注。
5．扩血管药物：地巴唑20mg，每日2次，口服；烟酸100mg，每日2次，口服；维脑路通200mg，每日2次，口服等。6．自由基清除剂：维生素e200mg，每日2次，口服；维生素c200mg，每日2次，口服。
（二）物理治疗
1．激光治疗可直接封闭出血点。
2．电离子透入：可用低浓度碘化钾进行电离子透入。
（三）手术治疗玻璃体切割术及玻璃体置换术：经睫状体平坦部切口用vlsc作封闭式玻璃体注吸切割术，同时玻璃体置换。
中西医结合：
本病多由内眼疾病如视网膜静脉周围炎、视网膜裂孔、视网膜血管瘤、糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞及眼外伤、手术时出血进入玻璃体等引起。大量新鲜出血，根据急则治其标的原则，应让患者卧床，双眼包扎，并全身应用止血剂如安络血、止血敏、维生素k、三七粉或云南白药等。中药治以凉血止血，可选侧柏叶、荆芥炭、茜草、生蒲黄等，同时适加散瘀之品如丹参、丹皮、郁金、川芎以防瘀血凝滞。对于出血不止，反复出血的，可用收敛止血法，血余炭，侧柏炭，棕榈炭。出血已停，但病程较短，约2～3周者，在适当应用血管扩张剂如烟酸、地巴唑、复方丹参片等的基础上，中药治以活血化瘀适加理气、健脾，注意此期活血不可太过，以防再出血。对于出血时间较长，久瘀不化，玻璃体内有血凝块者，可用透明质酸酶、a-糜蛋白酶、尿激酶、链激酶等作静脉、结膜下。球后及玻璃体内注射，或用丹参注射液加入低分子右旋糖苷中，或云南灯盏花注射液20～40m1加5％葡萄糖250ml静脉点滴，中药汤剂以活血化瘀、软坚散结为治则，可选桃仁四物汤或破瘀汤加减，如加三棱、莪术、浙贝、昆布可增破血祛瘀、软坚散结之功。活血化瘀药有二重性。量少能活，量大能破，对于高血压动脉硬化者，视网膜静脉周围炎或反复出血者，本法慎用或禁用。对于玻璃体积血病程在3～6个月以上，中西药物治疗效果不佳，且玻璃体内有机化条索者，可行玻璃体切割术。

“玻璃体积血” 相关论述

五、玻璃体积血《西医眼科学》

挫伤引起睫状体、脉络膜和视网膜血管玻裂，可出现玻璃体积血。积血多时，眼底看不进。止血药物和促进血液吸收药物的疗效尚未肯定。伤后3个月以上积血仍不能吸收，可考虑作玻璃体摘除术。若伴有视网膜脱离（b型超声波检查）应提前手术治疗。