全身化脓性感染

( quanshenhuanongxingganran )

别名： 内陷 , 走黄

中医

简介：
走黄与内陷为疮疡阳证疾患的过程中，正气不足，火毒炽盛，毒不外泄，反陷于里内攻脏腑出现一系列危重证候。在中医外科范围内，除疗疮毒邪走散入营内攻脏腑，称之谓走黄外，其它疮疡、痈疽引起者称为内陷。
病机：
临床上分为火陷、干陷、虚陷三个类型。火陷者多由于阴液不足，火毒炽盛，复因挤压疮口；或治疗不当；或治疗失的等因素以致上不胜邪，从而毒邪内陷入营；干陷者，多由于气血两亏，正不胜邪，不能酿化为脓，托毒内出，以致正愈虚，毒愈盛，从而形成内闭外脱；虚陷者，毒邪虽已衰退，而气血亦大伤；脾气不复，肾阳亦衰，致生化乏源，阴阳两竭，从而余邪亦可走窜内陷入营。
诊断：
首辨走黄与内陷。走黄乃由疔疮毒邪炽盛，疔毒走散，毒入血分，内攻脏腑而成。来势紧急，临证多为正盛邪实，内陷乃是由于正气虚弱，火毒炽盛，正不胜邪，反陷于里，内攻脏腑而成。正虚为本，邪盛为因。次辨火陷、干陷、虚陷。火陷多为阴液不足、火毒炽盛而成；干陷则力气血亏虚不能托毒外出而致；虚陷为毒邪虽衰，而正气亦虚。三者即可单独出现，亦可是一个疾患的连续发展。临证当根据症状辨证而施以方药。
1. 疔疮走黄
证候：在原发病灶的基础上突然疮顶陷黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，皮色暗红。并伴有寒战高热，头痛，烦躁不安，苔多为黄燥，舌质红降，脉多洪数。
辨析：疔疮火毒鸱张，疔毒走散，毒入血分，故见疔疮忽然顶陷黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散。毒入血分，内攻脏腑而见寒战高热，邪扰心神而见烦躁不安。舌质红降，苔黄燥，脉洪数为毒入营血之象。
2．火陷
证候：多见于疮疡、痈疽症初起1～2周的毒盛期，局部疮顶不高，根盘散漫，疮色紫滞，疮口干枯无脓，灼热疼痛。伴有全身症状。如状热口渴，便秘溲赤，烦躁不安，甚者神昏谵语，发痉，舌质红降，苔黄燥或黄腻，脉洪数或滑数、弦数。
辨析：病之初毒邪炽盛，当机体正气不足或失治、误治，邪毒入里，里热炽盛，热邪的伤津液，故壮热口渴，便秘漫赤；邪热内传营阴，热扰心营故烦躁不安；热毒不解，扰及神明故神昏谵语；火毒炽盛，阴液灼伤，火毒内陷入里，故局部疮疡根盘散漫，疮口干枯无脓；
火毒的伤疮口肌肤而见疮口灼热疼痛；舌质红降，苔黄燥或黄腻，脉洪数或滑数、弦数为火毒炽盛，津液耗伤，毒邪陷入营分之象。
3．干陷
证候：多见于疮疡、痈疽证2～3周左右的溃脓期。局部脓腐不透，疮口中央糜烂，脓少而薄，疮色灰暗，肿势平塌，散漫不聚，胀闷或微痛不甚。全身出现发热或恶寒，神疲纳少，自汗，胁痛，神昏谵语，气息短促。舌质淡红，脉象虚数；或体温反而不高，肢冷，大便溏薄，小便频数，舌质淡，苔灰腻，脉沉细。
辨析：疮疡、痈疽溃脓期由于气血亏虚，化生乏源，不能酿化为脓，托毒外出。故疮口腐脓不透，疮口中央糜烂，脓少而薄，疮色灰暗，肿势平塌，散漫不聚，闷痛或胀痛；邪热内盛，故发热；热扰神明，故神昏谵语；气血亏虚，神气不足，故神疲乏力，食少；气虚不
能卫外敛汗故自汗出；苔黄腻为里热炽盛之象；舌质淡红，脉象虚数为里热炽盛而正气不足之象。当正气严重不足，气血亏虚较甚时，气不能温煦，故体温反而不高，肢冷；脾肾阳虚，不能固摄、气化、温煦而见大便溏薄，小便频数。苔灰腻，舌质淡、脉沉细为气血两亏，脾肾阳虚之象。
4．虚陷
证候：多见于疮疡、痈疽症第4周的收口期。局部肿势已退，疮口腐肉已尽，而脓水稀薄色灰，或偶带绿色，新肉不生，状如镜面，光白板亮，不知疼痛。全身出现虚热不退，形神萎顿，纳食日减，或有腹痛便泄，自汗肢冷，气息低促，苔薄白或无苔，脉沉细或虚大无力。
辨析：疮疡、痈疽的收口期内毒已去而气血亦亏。内毒已去而见局部肿势消退；血虚不能濡养肌肉，故疮口腐肉不尽，新肉不生，状如镜面，光白板亮；气血亏虚不能酿化为脓，故脓水稀薄色灰；蓄毒日久而脓带绿色；脾胃虚弱，谷气不盛，阳气下陷而见虚热不退，形神
萎顿，纳食日减；肾阳虚衰不能温养脾土，故肢冷，腹痛便泄；苔薄白或无苔，舌质淡红，脉沉细或虚大无力为脾肾阳虚之象。
治疗：
在治疗上，走黄当以凉血清热解毒治之。内陷当根据发病的不同阶段分别采用凉血解毒，泄热养阴；补养气血，托毒透邪；温补脾肾等方药。
一、辩证选方1．疗疮走黄
治法：凉血清热解毒。
方药：五味消毒饮（《医宗金鉴》）合黄连解毒汤（《外台》引崔氏方）加减。金银花30g，连翘15g，公英30g，地丁20g，天葵子15g，黄连12g，黄芩15g，黄柏10g，栀子15g，生地30g，丹皮20g，玄参30g，甘草6g。若神昏谵语者，加安宫牛黄九或紫雪丹；大便秘结，加大黄、玄明粉；呕吐口渴，加竹叶、生石膏。
2．火陷
治法：凉血解毒，泄热养阴，清心开窍。
方药：清营汤（《温病条辨》）加减。水牛角15g，生地黄30g，玄参30g，竹叶15g，麦冬12g，丹参12g，金银花15g，连翘10g，甘草3g。阴液损伤者，加鲜石斛、麦冬；惊厥者，加羚羊角、钩藤、龙骨；神昏谵语者，加安宫牛黄丸或紫雪丹。
3．干陷
治法：补养气血，托毒透邪，佐以清心安神。
方药：托里消毒散（《医宗金鉴》）加减。黄芪9g，金银花30g，炙甘草6g，桔梗6g，当归9g，白术15g，栀子15g，黄连15g，连翘15g，生麦芽30g。口干甚者，加天花粉、知母、玄参；虚热者，加地骨皮，青蒿；神昏谵语者，加牛黄、琥珀，或吞服安宫牛黄丸。
4．虚陷
治法：温补脾肾。
方药：附子理中汤（《三因方》）加减。附子6g，干姜5g，党参15g，黄芪15g，白术20g，当归12g，金银花15g，连翘10g，川芎6g，炙甘草6g。自汗肢冷者，加肉桂；昏迷厥脱者，加野人参、龙骨、牡蛎；纳呆加炒麦芽、茯苓。
中药：
栀子金华丸：由栀子、黄芩、黄连、黄柏、大黄、花粉、知母组成。水丸，每服6克，日服两次，温开水送服。本品系苦寒泻火与滋阴清热生津相合，纯属寒凉而泻，适宜三焦积热，邪火妄行诸症。
针灸：
1．针法：火陷型高热时可用梅花针叩针大椎穴，配以火罐以清热泻火；针刺曲池、合谷，强刺激或透天凉手法。至针下有凉感出针。若神昏谵语，加水沟、劳宫、十宣穴点刺放血；至愈合的针刺足三里、气海用补法，留针30～60分钟。
2．灸法：收口期属脾肾阳虚者可以用灸法。取足三里、脾俞、肾俞、关元穴。温和灸，每次30分钟。

西医

简介：
病原菌侵入人体血液循环，并在其内生长繁殖或产生毒素，引起严重的全身感染症状或中毒症状称为全身性感染。败血症和脓血症都属全身性感染，以败血症为常见。严格说菌血症和毒血症不属于全身性感染。
败血症是指病原菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状。一般发生在病人全身情况差和致病菌毒力大、数量多的情况下，是一种严重情况。
脓毒血症是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓间歇地进入血液循环，并在全身其他组织或器官形成转移性脓肿者。
菌血症是少数致病菌侵入血液循环内，迅即被人体防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。
毒血症是大量毒素进入血液循环，引起剧烈的全身反应。毒素可为病原菌所产生的内毒素或外毒素，也可为严重感染和损伤所破坏的组织的病理分解产物；致病菌留居局部感染灶处，并不侵入血液循环。
但临床上脓血症、败血症与毒血症同时出现而不易区分者统称脓毒败血症。
病因：
病原菌侵入人体血液循环，并在其内生长繁殖或产生毒素引起。
诊断依据：
根据原发病灶和全身化脓感染的临床表现，一般可明确诊断，对原发病灶和全身表现不典型的患者应密切观察和进一步检查， 以明确诊断。
病史：
病人有严重创伤后的感染病史和各种化脓性感染病史，如大面积烧伤、开放性骨折、急性弥漫性腹膜炎、胆道或尿路感染等。或体内长期留置导尿管、气管导管、静脉内插管等。
体征：
（一）败血症、脓血症和毒血症临床表现相同之处：
1．起病急、发展快、病情重，体温可高达40℃～41℃。
2．头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗、贫血、关节酸痛等。
3．神志淡漠、烦躁、谵妄或昏迷。脉搏细速、呼吸急促或困难。肝、脾可肿大。严重者可出现黄疸、皮下淤血。尿中出现蛋白、管型和酮体。
4．白细胞数增高，可达20.0～30.0×10??／l以上，中性粒细胞比例超过80％和幼稚型白细胞增多，出现毒性颗粒。但病人抵抗力削弱时，白细胞反可降低。
5．病情发展，可出现感染性休克。
（二）败血症、脓血症和毒血症临床表现异同之处：
1.败血症起病急，高热前常有剧烈寒战，体温可达40℃～41℃，体温约在0.5℃～1℃左右波动，呈稽留热。眼结膜、粘膜和皮肤常出现瘀血点。血液细菌培养常为阳性。一般不出现转移性脓肿。
2．脓血症：也是在突然的剧烈寒战后发生高热，但细菌栓子间歇地进入血液循环，寒战和高热的发生呈阵发性，间歇期间的体温可正常，因此发热呈驰张热型。自第二周开始，转移性脓肿可陆续出现。转移性脓肿常无疼痛，一般不易引起病人注意。脓肿转移至各脏器，可出现相应脏器脓肿的症状。在寒战、高热时采血送培养常为阳性。
3．毒血症：高热前无寒战，脉搏细速比较明显，早期出现贫血。血、骨髓、尿细菌培养均为阴性。
实验室诊断：
病原菌检查对确定和治疗有很大帮助，但很多病人发病前已接受抗菌药物的治疗，血液细菌培养的结果往往会受到影响，一次培养很可能得不到阳性结果。应在24小时内连续数次抽血做细菌培养，抽血时间最好选择在预计发生寒战、发热前，可以获得较高的培养阳性率。必要时可抽动脉血或骨髓血作细菌培养。
败血症血液细菌培养常为阳性。
脓血症在寒战、高热时采血送培养常为阳性。
毒血症血、骨髓、尿细菌培养均为阴性。
尿：
尿中出现蛋白、管型和酮体。
鉴别诊断：
全身性感染根据致病菌可分为三大类型：革兰氏染色阳性细菌败血症、革兰氏染色阴性细菌败血症和真菌性败血症。它们的临床鉴别主要是根据原发感染灶的性质来推断。真菌性败血症的主要致病原菌是白色念珠菌。眼底镜检查如可见到病人的眼底视网膜和脉络膜上有小的白色发亮的圆形隆起，则很可能有真菌性败血症。
治疗：
治疗主要是增加人体抵抗力，处理原发感染灶和应用抗菌药物控制感染。
1．一般疗法：卧床休息，给予高热量和易消化的食物。如不能口服或口服不足。应静脉补液。严重者可反复多次输鲜血。一般每日或隔日200毫升至400毫升，纠正水、电解质代谢失调，同时还应补给各种维生素，特别是维生素b与维生素c。
2．处理原发感染灶：要及早处理原发感染灶。根据其性质，采用不同的方法。伤口内坏死或明显挫伤的组织要尽量切除；异物要去除，脓肿应及时切开引流。急性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎和绞窄性肠梗阻等做手术治疗，以解除病因，拔除留置体内的导管等。
3. 应用抗生素：应根据感染细菌的种类及药敏试验，选用抗生素，必要时选用两种或两种以上抗生素联合、足量、早期应用。对真菌性败血症，如病情许可，应尽可能停止原用的广谱抗生素或换用有效的窄谱抗生素，并开始全身应用抗真菌的药物。抗生素使用的疗程要长，一般在体温下降，临床表现好转和局部灶控制1～2周后停药。
4. 对症处理：高热者用药物或物理降温，病情严重者可用人工冬眠或肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状，发生休克者应积极迅速地进行抗休克治疗。
中西医结合：
急性化脓性感染在临床上病情多较危重，中西医结合治疗效果满意。治疗应从以下三个方面考虑：
一、增加机体抗病能力患者应卧床休息，给予营养丰富和易于消化的食物。如不能口服或口服不足，应静脉滴注葡萄糖液、电解质液和氨基酸液等，以补充热量、水分和氨基酸，纠正电解质代谢失调和酸中毒。同时补给各种维生素，必要时应反复输给新鲜血液，以补充血容量，纠正贫血，增加血浆蛋白和免疫力。
二、处理原发病灶根据感染病灶性质不同，采用不同的方法。例如，急性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等做手术治疗，以解除病因；切除伤口内已坏死和濒于坏死的组织，除去异物，敞开死腔和伤口，以利引流；仔细检查脓肿，以及有无转移性脓肿，以便及时作切开引流术。
三、抗菌药物的应用一般可先根据原发感染的性质来选用抗菌药物，并选用抗菌谱较广的抗菌药物，或两种抗菌药物联合应用（参阅有关章节）。以后根据治疗效果，病情演变和病原菌培养及其敏感度的测定，调整抗菌药物的种类。抗菌药物的剂量宜大，疗程亦应长，一般在体温下降、临床表现好转和局部病灶控制1～2周后停药。对真菌性败血症，如病情许可，应停用原有的广谱抗菌药物或换用有效的窄谱抗生素，并开始全身应用抗真菌的药物。如二性霉素b、酮康唑、5-氟胞嘧啶等。中药清热解毒类现代药理研究有较好的抗菌作用，如金银花。公英、栀子、连翘、黄连、黄芩等。结合临床症状，辨证论治选用有关方剂。