粘连性肠梗阻

( nianlianxingchanggengzu )

别名： 腹痛 , 积聚 , 关格 , 结胸 , 肠结

中医

简介：
本病属于祖国医学"腹痛"、"积聚"、"关格"、"结胸"、"肠结"等证范畴，以腹痛、腹胀、呕吐、便闭为主要临床表现。
病因：
本病多由于饮食不节，劳累过度，寒邪凝滞，热邪闭阻，湿邪中阻，瘀血留滞，燥屎内结或腹部手术等因素，使肠道气血痞结，通降失调而成。若气滞血瘀，日久化火，肠道血肉败腐，可出现高热，神昏，谵语等危重之象；如热毒炽盛，正不胜邪，则可导致"亡阴"、 "亡阳"之候。
诊断：
本病辨证以寒热虚实为纲，临床上以实热证多见，寒实证较为少见。病之晚期可伤及气血阴阳，恢复期可影响脾胃，久病或重证可见正虚邪实之候。按病理发展可分如下三型：
1．痞结型
证候：腹疼呈阵发性，腹胀不著，腹疼时腹部有条索状物聚起，按之胀痛更甚，伴有恶心呕吐，大便秘结，或间有矢气，小便少或黄，舌质红，苔薄白，脉沉弦。
辨析：由于肠胃湿热郁结，或金刃所致血瘀，或先天异常复感饮食不节，劳累过度致气机痞塞，升降失常而出现气滞腑实证，故可见腹痛且胀，便秘、胃肠之气不降而反上逆则恶心呕吐，舌脉均为气机瘀阻之象。
2．瘀结型
证候：腹部剧烈痛疼，痛有定处而拒按，按之痛甚，腹胀较重，常可扪及包块，伴有胸闷气促，恶心呕吐，便秘，无矢气、发热、小便黄赤，舌质红甚或绛紫，苔黄腻，脉弦数或洪数。
辨析：气滞血瘀，肠道脉络不通故出现腹痛剧烈、腹胀；血瘀日甚，固定不移，故痛有定处而拒按；气机逆乱，脾胃升降功能失常故可见恶心呕吐，无矢气。病情继续发展，瘀而化热，热络肠间，湿热蕴结可出现脘腹剧痛、发热、小便黄赤，舌质红或绦紫，苔黄腻，脉弦或洪数。甚者可出现阴寒内盛、中阳虚弱之证，属正邪相持阶段。
3．疽结型（血瘀坏死、休克型）
证候：腹痛剧烈难忍，痛疼拒按，肌紧，院腹痞满，腹胀如鼓，甚者高热神昏谵语，循衣摸床，舌质红赤降紫，苔黄腻、黄糙或灰黑少津，脉沉细数。
辨析：气血瘀滞，瘀血停着日久可出现腹部拒烈痛疼而拒按；气血郁滞，升降失常故可见脘腹痞满，腹胀如鼓；血瘀日久而化热，耗气伤津，津伤则热更甚，故可导致高热神昏谵语，甚或循衣摸床，舌质红赤紫绛，苔黄腻、黄糙或灰黑少津，脉沉细数等"正虚邪陷"之证。
治疗：
根据祖国医学"腑痛以通为补，六腑以通为用"的原则，本病以通里攻下，行气止通，活血化瘀为治疗大法。如《医学真传》说："夫通则不痛，理也，但通之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。"临床以虚实为纲进行辨治。属实证者，重在祛邪疏导；属虚寒者，治宜温补阳气；久痛入络者，可参阅叶天士所说，采取辛润活血通络之法。但临证之时需结合西医诊断，凡具手术适应证者均应尽早手术治疗。
一、辨证选方
1．痞结型
治法：通里攻下，行气止痛。
方药：实证用大承气汤（《伤寒论》） 枳实15g，芒硝（冲服）12g，大黄（后下）10g，厚朴12g。虚证用五仁汤（《世医得效方》）。杏仁10g，柏子仁15g，郁李仁20g，火麻仁15g，瓜蒌仁20g。如气滞较甚者加莱菔子、木香、郁金、川楝子以增其理气之功；呕吐频繁者加姜半夏、桔梗以和胃降逆。
用法：水煎200ml，抽空胃液后经胃管注入，夹管2～3小时，密切观察，给药4小时未缓解，可再给药。一般控制在一日之内，如梗阻未见好转，即改手术治疗。
2．瘀结型
治法：实热者通里攻下，行气活血；虚寒者温中补气。
方药：实热者用大承气汤（见前痞结型）。虚寒者用大建中汤（《金匮要略》）。蜀椒10g，于姜6g，党参15g；恶心呕吐者加姜半夏、代赭石；腹胀剧者加木香、香附；瘀滞加桃仁、当归尾；津亏加生地黄、石斛；体虚加党参、白术；虫积加苦楝皮、槟榔；食积加山楂、神曲；发热加黄芩、连翘；热毒较盛加银花、蒲公英；阴损及阳加熟附子、干姜。用法同痞结型。
3。疽结型
本型应以手术治疗为主。
二、专方验方
1．肠粘连缓解方：桃仁12g，赤芍15g，木香6g，台乌药12g，番泻叶（后下）9g，炒莱菔子30g，川厚朴15g，芒硝（冲服）6g，适用痞结型者，尤其轻型肠粘连或部分肠梗阻者。（《外科学》）。
2．理气宽肠汤：当归15g，桃仁6g，乌药9g，青陈皮各6g，加水500ml，煎成200ml，每剂分二次服，每日1～2剂，功效：理气宽肠，祛瘀润下。指征：适用于轻型痞结型肠梗阻，或用于胃肠道手术后以促进胃肠功能的恢复。（《外科学》）
三、其他疗法：颠簸疗法
取膝时位，使上下肢距离加大，充分暴露腹部。让病人放松腹肌，术者双掌轻托病人腹部两侧，由上而下反复颠簸或左右震荡，震度由小到大，以病人可忍受为度。每次进行5～10分钟，根据病情可反复应用，适用于早期腹胀不显著，无腹膜刺激征肠扭转。对于一般情况不佳，脱水严重，明显血循环障碍者忌用。
针灸：
1．体针：取穴足三里、天枢、合谷、气海、关元为主穴。呕吐者加中脘、内关，得针感后强刺激，留针30～60分钟。4～6小时1次。
2．耳针：取穴大肠、小肠、胃。
推拿：
病人仰卧，术者双手掌紧贴患者腹壁，按病人自觉舒服乐于接受的方向顺时针或逆时针进行按摩。如疼痛反而加剧者，应改变推拿方向，可多次改变体位。也可用生葱切碎炒热或用粗盐、吴茱萸炒热，用布包好熨腹部。

西医

简介：
粘连性肠梗阻是由肠粘连或粘连带所致的梗阻。
病因：
引起肠粘连的原因有先天性与后天性两种。先天性粘连多因发育异常，如肠旋转不良形成先天性纤维束带或胎粪性腹膜炎所致。后天性粘连在临床上多见，多由腹部手术、炎症、创伤、出血、肿瘤、异物等因素引起，其中因手术引起的粘连占70％以上。
诊断依据：
根据腹部手术史或腹腔炎症外伤史及一般机械性肠梗阻的临床表现和必要的辅助检查即可明确诊断。
体征：
（一）症状
1．腹疼：疼痛多在腹中部，为阵发性绞痛，可伴肠鸣，自觉有气块在腹中窜动并受阻于某一部位，如果疼痛间歇期缩短或程度加重，则应警惕绞窄性肠梗阻的可能。
2. 呕吐：梗阻早期呕吐呈反射性；吐出胃内容物，此后随梗阻部位的高低而有所不同，部位越高，呕吐越早，越频繁，吐出胃及十二指肠内容。低位梗阻呕吐出现迟可吐出粪样物。若出现绞窄性梗阻，呕吐物可为血性或咖啡渣样。
3．腹胀：高位梗阻者不明显，低位梗阻明显，闭袢式梗阻腹胀不对称。
4. 停止排气徘便：完全性肠梗阻发生后即停止肛门排气排便。高位梗阻，梗阻以下部位的气体或粪便可自行或灌肠后排出。若发生肠绞窄可有血便。
（二）体征
粘连性肠梗阻早期全身情况变化不明显，梗阻晚期可出现唇干舌燥、眼窝下陷、皮肤弹性差等脱水表现。当发生绞窄性肠梗阻时可出现严重的水、电解质及酸碱平衡紊乱和休克症状。
腹部可见肠型及蠕动波，叩诊为鼓音，肠鸣音亢进，可闻气过水声或金属音。单纯粘连性梗阻于粘连部位可有压痛，但无腹膜刺激征。如果出现明显局部压痛反跳痛、腹肌紧张及腹部移动性浊音试验阳性则提示可能发生绞窄性肠梗阻。
影响诊断：
x 线检查
一般在梗阻发生4～6小时后，腹部x 线透视或平片可见肠腔内充气、阶梯状气液平面。
b超检查可见小肠明显增粗，肠管内液性暗区，有时扩张的肠管内可见气体反射。
实验室诊断：
血红蛋白、红细胞压积可因脱水、血液浓缩而升高，全血二氧化碳结合力及血清na2+、k+cl-、hco-的变化可以了解电解质尿酸碱失衡情况。呕吐物或大便为血性，白细胞计数和中性粒细胞明显增高应注意绞窄性肠梗阻的可能。
鉴别诊断：
粘连性肠梗阻多发生在腹部手术后，因此需与以下情况鉴别。
1．术后麻痹性肠梗阻
腹部手术后的肠麻痹，一般在术后3～4日即可恢复。若不能恢复则可发展为麻痹性肠梗阻，特征为腹部胀痛，腹膨隆，叩诊鼓音，听诊肠鸣音减弱或消失。
2．术后肠功能紊乱
多表现为肠痉挛，可有类似梗阻的症状，但持续时间短，症状消失快，术后3～4日即可自行消失，腹透可见肠内积气，但较少看到液平面。如果3～4日后仍存在腹疼，无自动排便排气则存在肠梗阻的可能。
治疗：
一、非手术治疗
（一）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡
需静脉输注葡萄糖、等渗盐水，呕吐频繁者或已发病数日注意补钾，输液所需容量与种类应根据呕吐情况、缺水体征、尿量与比重，并结合血清电解质、二氧化碳结合力监测结果而定。单纯性肠梗阻晚期和绞窄性肠梗阻，还应输给血浆、全血等。
（二）胃肠减压
可以减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血循环，减少肠腔内细菌和毒素的吸收，有利于改善局部和全身状况。
（三）应用抗生素
应用抗生素可防治细菌感染，减少毒素的吸收。宜及早、足量使用敏感抗生素。
二、手术治疗
手术虽可解除梗阻，但术后仍有形成新的粘连的可能，故对于粘连性肠梗阻，宜先行非手术治疗，严格掌握手术适应症，非手术治疗无效，症状加重或怀凝有绞窄性肠梗阻者宜手术治疗。
1．手术指征：①经非手术治疗症状无缓解。②已发生绞窄或有发生绞窄趋势者。③反复发作肠粘连症状者。
2．手术方式：①小片粘连或粘连带可行简单的分离和切断。②广泛粘连不易分离，且易损伤肠壁浆膜引起渗血或肠瘘引起再粘连，只宜处理引起梗阻的粘连，对因广泛粘连多次发作者可行noble缝合排列术或child-philips肠系膜排列术。③若一但肠袢粘连成团不能分离者可将此段肠管切除行一期两肠合术。④若粘连肠管无法切除，可行非梗阻远近段肠管侧侧吻合的捷径手术。
中西医结合：
一、治疗方法的选择
粘连性肠梗阻就诊率占各类肠梗阻的47％，临床所见以手术所致的为多，约占80％，其中发生于阑尾炎术后者占30％；肠道术后者占22％。因手术本身而致肠粘连引起再次梗阻，一般不轻易手术，有下列情况之一者，宜作手术疗法：
1．确属非绞窄性而又怀疑为广泛粘连所致的单纯性肠梗阻，即中医辨证为痞结型或瘀结型者。
2．原发病是结核病，曾用抗结核药有缓解者。
对于病情重，有休克表现者（脱证）；或腹膜炎明显，辨为疽结型者；或经中西医治疗病情加重者，仍需手术治疗。
二、非手术疗法的措施
1．胃肠减压：能使胃液排出，减轻腹胀；抽空胃肠积液后，以胃管注入辨证中药，以解除梗阻。
2．输液输血：由于禁食、呕吐、胃肠减压，气滞血瘀易致脱水、代谢性酸中毒及电解质紊乱，及时输液输血维持水电解质及酸碱平衡，增强抗病能力甚为重要。有休克时，同时可通过胃管注入"独参汤"或"四逆汤"或"生脉饮"等中药制剂。
3．抗生素的使用：病情重，有腹腔感染时，在应用抗生素的同时，配合清热解毒中药使用。
4．灌肠：中药大承气汤或皂角30g与细辛6g水煎至200～300ml，从肛管缓慢注入或滴入作保留灌肠，能加强通里功下作用。也可用温等渗生理盐水或肥皂水1000～2000ml作一般灌肠，并可重复应用。

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第四节　粘连性肠梗阻《普通外科学》

粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻，较常见。占各类梗阻的19～20％。