《古今录验》胡椒丸 疗咳上气，胸满，时复呕沫方。
胡椒荜茇干姜（各三两） 白术（二两） 桂心 高良姜人参款冬花紫菀甘草（炙各二两）
上十味，捣筛，蜜和丸如梧子。一服五丸，日二服。不知，增之，以知为度。忌生冷、醋滑、猪、鱼、肉、蒜、桃、李、雀肉、生葱、海藻、菘菜。（出第十九卷中）
《救急》茯苓人参散 疗上气，胸胁满闷，益心力，除谬忘，永不霍乱，能饮食。此方
功力，诸药不逮。有人年四十时，因患积痢，羸惫不能起止，形状如七十老人，服此药两剂，平复如旧，久服延年益寿方。
茯苓（二斤去黑皮，擘破，如枣大，清水渍经一日一夜，再易水，出于日中，曝干为末）人参（七两捣） 甘草（一两炙，切） 牛乳（七升） 白砂蜜（一升五合）
上五味，以水五升，纳甘草，煮取二升，除甘草澄滤，纳茯苓，缓火煎，令汁欲尽，次纳白蜜、牛乳，次纳人参，缓火煎，令汁尽，仍搅药令调，勿许焦成，日中曝干，捣筛为散，以纸盛之，温乳及蜜汤和吃并得。亦不限多少，夏月水和当 。忌海藻、菘菜、大醋。并是大斗大升大秤两也，此方极验，合数剂立效。（出第六卷中）

论曰上气胸胁支满者。肺脏虚寒，邪气实也，肺为寒所客，则气收聚，故肺叶举而上焦不通。令上气奔迫痞满支乘于胸胁也。
治上气胸满，喘息气绝，痰水盛溢，浓朴枳壳汤方
浓朴（去粗皮涂生姜汁炙） 枳壳（去瓤麸炒） 甘草（炙锉各三分） 秦艽（去苗土一两半） 陈橘皮（汤浸去白焙三分） 半夏（汤洗去滑生姜汁制一两半） 桂（去粗皮） 麻黄（去根节） 杏仁（汤去皮尖双仁炒） 黄芩（去黑心） 石膏（碎） 赤茯苓（去黑皮）细辛（去苗叶各半两） 大戟（去苗锉一分）
上一十四味。粗捣筛，每服三钱匕。生姜三钱，大枣二枚劈破，水一盏，煎至七分，去滓温服、日三。
治上气两胁满急，杏仁丸方
杏仁（汤浸去皮尖双仁炒） 赤茯苓（去黑皮） 防葵（各二两） 吴茱萸（汤洗焙干炒） 陈橘皮（汤去白焙） 桂（去粗皮） 防风（去叉） 泽泻（各一两一分） 白术射干芍药紫苏子（微炒） 桔梗（生芦
上一十四味，捣罗为细末，炼蜜和丸，如梧桐子大，温酒服十丸、日二。加至三十丸。
治上气胸满，昼夜不得卧，半夏丸方
半夏（汤洗去滑生姜汁制焙干） 芎 （各半两） 蜀椒（去目及闭口者炒出汗一分） 附子（炮裂半皮脐） 贝母（去心微炒） 桑根白皮（锉碎炒） 款冬花（去枝梗焙） 细辛（去苗叶各半两） 紫菀（去苗土焙一两） 干姜（炮裂半两） 钟乳（研一两） 杏仁（汤浸去皮尖双仁研细半两）
上一十二味，先将前十味，捣罗为细末，与钟乳杏仁同研令匀，炼蜜丸如梧桐子大，每服三丸至五丸，粥饮下日三服。不拘时候。
治上气五脏闭塞。不得饮食。胸胁支胀，乍来乍去。虚气在心，滞气在胃。唇干口燥，肢体动摇，手足冷疼，梦寐恐怖，此五脏虚乏不足所致。柴胡当归汤方
柴胡（去苗四两） 当归（切焙一两） 细辛（去苗叶半两） 防风（去叉一两） 麻黄（去根节三两） 桂（去粗皮一两） 半夏（汤洗去滑生姜汁制焙干二两半） 人参（半两） 黄 （锉一两） 黄芩（去黑
上一十一味。粗捣筛，每服三钱匕，生姜一枣大拍碎，枣二枚劈，水一盏，煎至七分，去滓温服、日三。
治上气胸膈噎塞。两胁痞满，利痛消积气，止吐逆，定咳嗽，进饮食。丁香丸方
丁香（五十枚） 芫花（醋拌炒令紫色） 甘遂（炒） 大戟（去苗） 紫菀（去苗土各一分） 白牵牛子（微炒取粉半两） 附子（炮裂去皮脐一分） 巴豆（五十枚去皮心膜醋煮黄色研） 砂 腻粉（各一钱研
上一十味，捣研为细末，拌和匀，煮枣肉和丸。加鸡头大。每服一丸，嚼枣一枚。同药干咽。
调顺正气，消腹胁胀满。利胸膈。木香丸方
木香槟榔（锉） 肉豆蔻仁 大黄（煨锉） 牵牛子（生捣取粉用） 郁李仁（汤去皮各一两） 续随
上九味，捣罗为细末，炼蜜和丸，如豌豆大，食后生姜汤下五丸至七丸。
利胸膈。行滞气。消胀满。疗腹胁痛。降气丸方
香子（微炒） 木香 桂（去粗皮） 槟榔（锉） 桃仁（汤去皮尖双仁研各一两） 莱菔子京三棱（煨锉） 青橘皮（汤去白焙各三分） 浓朴（去粗皮生姜汁炙香熟一两）
上九味，捣罗为细末拌匀。酒煮面糊和丸，如梧桐子大，空心温酒下二十丸。至三十丸。
生姜汤下亦得。
治胸满上气，昆布丸方
昆布（洗炙干一两） 大黄（锉炒半两） 苦瓠子（炒二十枚） 葶苈子（炒令紫色一两） 海藻（洗去咸炒干半两） 木通（锉碎一分） 硝石（研） 水银（研各半两） 桃仁（汤退皮尖双仁研半两）
上九味。先将前六味，捣罗为末，后与硝石水银桃仁拌和令匀，炼蜜丸梧桐子大，食后良久、粥饮下三丸，日再服。
治上气。利胸膈，消胀满，槟榔汤方
槟榔（二两锉） 木香（一两） 陈橘皮（汤浸去白焙） 青橘皮（汤浸去白焙） 白术（各三两） 京三棱
上八味，粗捣筛，每服五钱匕，水二盏，生姜三片。盐少许，煎至一盏，去滓稍热服，不计时。
治上气腹胁胀满。利胸膈。顺三焦。乌药煮散方
乌药（锉一两） 沉香（锉） 陈橘皮（汤去白焙） 甘草（炙锉各一分） 干姜（炮裂一分） 槟榔（锉一分
上六味，捣罗为细散，每服三钱匕，水一盏。入生姜一小块拍破，同煎至六分，和滓热服。或入盐少许，沸汤点服、亦得。
治上气胸胁满，不下食，呕逆胸中冷，栝蒌汤方
栝蒌 陈橘皮（汤去白焙各四两） 当归（锉焙三两） 半夏（汤洗七遍生姜制焙一两半）
上四味。锉如麻豆大，每服五钱匕，生姜一枣大拍碎，水一盏煎至六分，去滓温服。日二．治上气胸胁支满，麻黄石膏汤方
麻黄（去根节四两） 石膏（莹净者别捣碎二两） 浓朴（去粗皮涂生姜汁炙熟五两半）杏仁（汤
上四味粗捣筛，每服五钱匕，入小麦半合。水二盏，煎至一盏，去滓温服、日三。
治胸胁逆满胀渴，茯苓汤方
赤茯苓（去黑皮一两） 人参（三两）
上二味粗捣筛，以水三盏，煎取一盏半，去滓分温三服。
治肺气喘息不安，胸满上气。人参散方
人参（一两） 葶苈子（隔纸炒） 麻黄（去节） 木通（锉） 桑根白皮（锉） 桔梗（炒） 紫菀（去苗七） 款冬花甘草（炙锉各三分） 赤茯苓（去黑皮半两） 乌梅（七枚取肉）
上一十一味。粗捣筛，每服五钱匕，以水一盏半，煎取八分，去滓空心顿服。要转下痰并煎服之。
治久患上气。胸胁支满，浓朴温肺散方
浓朴（去粗皮用糯米粥浸一次饭久曝干为末一两半） 葶苈子（微炒捣为细末一两） 皂荚子（一
上五味，同研为散，每日空心，以生姜蜜汤调下两钱匕，晚饭后再服，若远行炼蜜为丸。
如弹子大，含化一丸。

寒冷在内，与脏腑相搏，积于胁下，冷乘于气，气则逆上，冲于胸胁，故上气而胸胁支

【总论】
胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸（pneumothorax）。此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。
用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔，以便在x线下识别胸内疾病，称为人工气胸。由胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸，称为外伤性气胸。最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸，这是本章论述的重点。
【病因和发病机制】
常规x线检查，肺部无明显病变，但胸膜下（多在肺尖部）可有肺大疱，一旦破裂所形成的气胸称为特发性气胸，多见于瘦高体型的男性青壮年。非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先天发育不良，可能是形成这种胸膜下肺大疱的原因。
自发性气胸常继发于基础肺部病变，如肺结核（病灶组织坏死；或者在愈合过程中，瘢痕使细支气管半阻塞形成的肺大疱破裂），慢性阻塞性肺疾患（肺气肿泡内高压、破裂）,肺癌（细支气半阻塞，或是癌肿侵犯胸膜、阻塞性肺炎、继而脏层胸膜破裂）、肺脓肿、尘肺等。有时胸膜上具有异位子宫内膜，在月经期可以破裂而发生气胸（月经性气胸）。
自发性气胸以继发于慢性阻塞性肺病和肺结核最为常见，其次是特发性气胸。脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂，其中血管破裂，可以形成自发性血气胸。航空、潜水作业而无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境，以及持续正压人工呼吸加压过高等，均可发生气胸。抬举重物等用力动作，咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑等常为气胸的诱因。
【临床类型】
根据脏层胸膜破口的情况及其发生后对胸腔内压力的影响，将自发性气胸分为以下三种类型：
一、闭合性（单纯性）气胸
在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。
胸膜腔内测压显示压力有所增高，抽气后，压力下降而不复升，说明破口不再漏气。胸膜腔内残余气体将自行吸收，胸膜腔内压力即可维持负压，肺亦随之逐渐复张。
二、张力性（高压性）气胸
胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔；呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，使肺脏受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环也受到障碍，需要紧急排气以缓解症状。
若患侧胸膜腔内压力升高，抽气至负压后，不久又恢复正压，应安装持续胸膜腔排气装置。
三、交通性（开放性）气胸
因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔内压力为0上下，抽气后观察数分钟，压力并不降低。
【临床表现】
患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，病人突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸先有气急，但数小时后逐渐平稳，x线也不一定能显示肺压缩。若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患，病人常不能平卧。如果侧卧，则被迫使气胸患侧在上，以减轻气急。病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减损时，即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。
张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，出现严重呼吸循环障碍，病人表情紧张、胸闷、甚至有心律失常，常挣扎坐起，烦躁不安，有紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有呼吸衰竭、意识不清。
在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，气急、胸闷等症状有时不易觉察，要与原先症状仔细比较，并作胸部x线检查。体格显示气管多移向健侧，胸部有积气体征，患侧胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸可使肝浊音界下降。有液气胸时，则可闻及胸内振水声。血气胸如果失血过多，血压下降，甚至发生失血性休克。
x线检查是诊断气胸的重要方法，可以显示肺脏萎缩的程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。有时气胸线不够显现，可嘱病人呼气，肺脏体积缩小，密度增高，与外带积气透光带形成对比，有利于发现气胸。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，应注意与中央型肺癌相鉴别。
肺结核或肺部炎症使胸膜多处粘连。发生气胸时，多呈局限性包囊，有时气腔互相通连。气胸若延及下部胸腔，则肋膈角显得锐利。如果并发胸腔积液，则见液平面（液气胸）。局限性气胸的后前位x线检查有时漏诊，在透视下缓慢转动体痊，方能发现气胸。
【诊断和鉴别诊断】
突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征，即可作出初步诊断。x线显示气胸征是确诊依据。在无条件或病情危重不允许作x线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应抽出气体以缓解症状，并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型。
自发性气胸有时酷似其他心、肺疾患、应予鉴别。
一、支气管哮喘和阻塞性肺气肿
有气急和呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史。当哮喘和肺气肿病人呼吸困难突然加重且有胸痛，应考虑并发气胸的可能，x线检查可以作出鉴别。
二、急性心肌梗塞
病人亦有急起胸痛、胸闷、甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠心病史。体征、心电图和x线胸透有助于诊断。
三、肺栓塞
有胸痛、呼吸困难和紫绀等酷似自发性气胸的临床表现，但病人往往有咯血和低热，并常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折、严重心脏病、心房纤颤等病史，或发生在长期卧床的老年患者。体检和x线检查有助于鉴别。
四、肺大疱
位于肺周边部位的肺大疱有时在x线下被误为气胸。肺大疱可因先天发育形成，也可因支气管内活瓣阻塞而形成张力性囊腔或巨型空腔，起病缓慢，气急不剧烈，从不同角度作胸部透视，可见肺大疱或支气管源囊肿为圆形或卵圆形透光区，在大疱的边缘看不到发线状气胸线，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角和心膈角，而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹可见。肺大疱内压力与大气压相仿，抽气后，大疱容积无显著改变。
其他如消化性溃疡穿孔，膈疝、胸膜炎和肺癌等，有时因急起的胸痛，上腹痛和气急等，亦应注意与自发性气胸鉴别。
【治疗】
治疗原则在于根据气胸的不同类型适当进行排气，以解除胸腔积气对呼吸、循环所生成的障碍，使肺尽早复张，恢复功能，同时也要治疗并发症和原发病。
一、排气疗法
根据症状、体征、x线所见以有胸内测压结果，判断是何种类型气胸，是否需要即刻排气治疗，如需排气，采用何种方法适宜。
（一）闭合性气胸　闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20％时，气体可在2－3周内自行吸收，不需抽气，但应动态观察积气量变化。气量较多时，可每日或隔日抽气一次，每次抽气不超过1l，直至肺大部分复张，余下积气任其自行吸收。
（二）高压性气胸　病情急重，危及生命，必须尽快排气。可用气胸箱一面测压，一面进行排气。紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。紧急时，还可用大注射器接连三路开关抽气，或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。亦可用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入气胸腔作临时简易排气，高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，套囊即行塌陷，小裂缝关闭，外间空气不能进入胸膜腔。
为了有效地持续排气，通常安装胸腔闭式水封瓶引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第4－5肋间。如果是局限性气胸，或是为了引流胸腔积液，则须在x线透视下选择适当部位进行插管排气引流。安装前，在选定部位先用气胸箱测压以了解气胸类型，然后在局麻下沿肋骨上缘平行作1.5-2cm皮肤切口，用套管针穿刺进入胸膜腔，拔去针蕊，通过套管将灭菌胶管插入胸腔。一般选用大号导尿管或硅胶管，在其前端剪成鸭嘴状开口，并剪一二个侧孔，以利引流。亦可在切开皮肤后，经钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管直接送入胸膜腔内，导管固定后，另端置于水封瓶的水面下1－2cm（图2－14－1），使胸膜腔内压力保持在1-2cmh2o以下，若胸腔内积气超过此正压，气体便会通过导管从水面逸出。
[imgz]huxibingxue026.jpg[alt]水封瓶闭式引流装置[/alt][/img]
图2－14－1水封瓶闭式引流装置。
未见继续冒出气泡1-2天后，病人并不感气急，经透视或摄片见肺已全部复张时，可以拔除导管。有时虽见气泡冒出水面，但病人气急未能缓解，可能是由于导管不够通畅，或部分滑出胸膜腔，如果导管阻塞，则应更换。
若这种水封瓶引流仍不能使胸膜破口愈合，透视见肺脏持久不能复张，可选胸壁另处插管，或在原先通畅的引流管端加用负压吸引闭式引流装置（图2－14－2）。由于吸引机可能形成负压过大，用调压瓶可使负压不超过一0.8至－1.2kpa（－8至－12scmh2o），如果负压超过此限，则室内空气即由压力调节管进入调压瓶，因此病人胸腔所承受的吸引负压不会比－0.8至－1.2kpa(－8至－12cmh2o）更大，以免过大的负压吸引对肺造成损伤。
[imgz]huxibingxue027.jpg[alt]负压吸引水瓶装置 [/alt][/img]
图2－14－2负压吸引水瓶装置
使用闭式负压吸引宜连续开动吸引机，但如12小时以上肺仍不复张时，应查找原因。若无气泡冒出，肺已完全复张，可夹注引流管，停止负压吸引，观察2－3天，如果透视证明气胸未再复发，便可拔除引流管，立即用凡士林纱布覆盖手术切口，以免外界空气进入。
不封瓶要放在低于病人胸部的地方（如病人床下），以免瓶内的水反流入胸腔，在用各式插管引流排气过程中注意严格消毒，以免发生感染。
（三）交通性气胸　积气量小且无明显呼吸困难者，在卧床休息并限制活动、或者安装水封瓶引流后，有时胸膜破口可能自行封闭而转变为闭合性气胸。如果呼吸困难明显，或慢阻肺病人肺功能不全者，可试用负压吸引，在肺复张过程中，破口也随之关闭，若是破口较大，或者因胸膜粘连牵扯而持续开启，病人症状明显，单纯排气措施不能奏效者，可经胸腔镜窥察，行粘连烙断术，促使破口关闭。若无禁忌，亦可考虑开胸修补破口。手术时用纱布擦拭壁层胸膜，可以促进术后胸膜粘连。若肺内原有明显病变，可考虑将受累肺脏作叶或肺段切除。
二、其他治疗
自发性气胸病人肺脏萎缩，影响气体交换，形成右到左分流，血氧饱和度下降，肺泡－动脉血氧分压增大。但后来由于萎缩的肺的血流量减少，右向左分流得以纠正，氧饱和度很快得以恢复，由于气胸的存在，出现限制性通气功能障碍，肺活量以及其它肺容量减少，严重者可出现呼吸衰竭。要根据病人情况，适当给氧，并治疗原发病。防治胸腔感染以及镇咳祛痰、镇痛、休息、支持疗法也应予以重视。
对于月经性气胸，除排气治疗外，可加用抑制卵巢功能的药物（如黄体酮），以阻止排卵过程。
三、并发症及其处理
（一）复发性气胸　约1/3气胸2－3年内可同侧复发。对于多次复发的气胸。能耐受手术者作胸膜修补术；对不能耐受剖胸手术者，可考虑胸膜粘连疗法。可供选用的粘连剂有四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50％葡萄糖、维生素c、气管炎菌苗、链球菌激酶、ok432（链球菌制剂）等。其作用机制是通过生物、理化刺激，产生无菌性变态反应性胸膜炎症，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭锁，达到防治气胸的目的。胸腔注入粘连剂前，应有负压吸引闭式引流，务必使肺完全复张，为避免药物所致的剧烈胸痛，先注入适当利多卡因，让患者转动体位，使胸膜充分麻醉，15－20分钟后注入粘连剂。如四环素粉剂0.5-1g用生理盐水100ml 溶解，从引流管注入胸腔后，嘱患者反复转动体位，让药物均匀涂布胸膜（尤其是肺尖）夹管观察24小时（如有气胸症状随时开管排气），吸出胸腔内多余药物，若一次无效，可重复注药，观察2－3天，经透视或摄片证实气胸治愈，可拔除引流管。
（二）脓气胸　由金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪性肺炎可并发脓气胸。病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。脓液中可找到病原菌，除适当应用抗生素（局部和全身）外，还应根据具体情况考虑外科治疗。
（三）血气胸　自发性气胸伴有胸膜腔内出血是由于胸膜粘连带内的血管被裂断。肺完全复张后，出血多能自行停止，若继缓出血不止，除抽气排液和适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。
（四）纵隔气肿和皮下气肿　高压气胸抽气或安装闭式引流后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。逸出的气体还蔓延至腹壁和上肢皮下。高压的气体进入肺间质，循血管鞘，经肺门进入纵隔，纵隔气体又可沿着筋膜而进入颈部皮下组织以及胸腹部皮下，x线片上可见到皮下和纵隔旁缘透明带，纵隔内大血管受压，病人感到胸骨后疼痛，气短和紫绀、血压降低、心浊音界缩小或消失、心音遥远、纵隔区可闻及粗的、与心搏同期的破裂音。
皮下气肿和纵隔气肿随着胸膜腔内气体排出减压而能自行吸收。吸入浓度较高的氧气可以加大纵隔内氧的浓度，有利于气肿的消散。纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环者，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。

由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷，萎陷的程度取决于肺顺应性和胸膜有无粘连。健侧胸膜腔仍为负压，低于伤侧，使纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度的萎陷。同时由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动（或扑动）和残气对流（或摆动气），导致严重的通气、换气功能障碍。纵隔摆动引起心脏大血管来回扭曲以及胸腔负压受损，使静脉血回流受阻，心排出量减少（图5－8）。纵隔摆动又
[imgz]xiongwaikexue008.jpg[alt]开放气胸的生理紊乱[/alt][/img]
图5－8 开放气胸的生理紊乱
可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克（称之为胸膜肺休克）。另外，外界冷空气不断进出胸膜腔，不但刺激胸膜上的神经未稍，还可使大量体温及体液散失，并可带入细菌或异物，增加感染机会。同时伴有胸内脏器伤或大出血，使伤情更为加重。胸壁开放性创口（吸吮伤口）愈大，所引起的呼吸与循环功能紊乱愈严重。当创口大于气管直径时，如不及时封住，常迅速导致死亡。有的胸腔穿透伤，空气虽可在受伤时由外界进入胸膜腔，但随即创口迅速闭合，胸膜腔与外界隔绝，所形成的气胸不能称之为开放性气胸。
开放性气胸病人常在伤后迅速出现严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、紫绀和休克。检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶－嘶”声音。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。
开放性气胸易于诊断，一经发现，必须立刻急救。根据病人当时所处现场的条件，自救或互救，尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包，多层清洁布块或厚纱布垫，在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定。如有大块凡林纱布或无菌塑料布则更为合用。要求封闭敷料够厚以避免漏气，但不能往创口内填塞；范围应超过创缘5厘米以上；包扎固定牢靠。在伤员转送途中要密切注意敷料有无松动及滑脱，不能随便更换，并时刻警惕张力性气胸的发生。病人到达医院后首先给予输血、补液和吸氧等治疗，纠正呼吸和循环功能紊乱，同时进一步检查和弄清伤情。待全身情况改善后，尽早在气管插管麻醉下进行清创术并安放胸腔闭式引流。清创既要彻底，又要尽量保留健康组织，胸膜腔闭合要严密。若胸壁缺损过大，可用转移肌瓣和转移皮瓣来修补。如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤，应尽早剖胸探查处理。

1．气胸（pneumothothorax）空气进入胸腔则形成气胸、可为自发性，外伤性和人工气胸。进入胸腔的气体改变了胸腔的负压状态，肺可部分或完全被压缩（图3－42，3－43）
[imgz]fangshezhenduanxue118.jpg[alt]右侧气胸，右肺被压缩[/alt][/img]
图3－42 右侧气胸，右肺被压缩
[imgz]fangshezhenduanxue119.jpg[alt]右侧气胸，右肺外上与胸侧壁有粘连[/alt][/img]
图3－43 右侧气胸，右肺外上与胸侧壁有粘连
x线表现：少量气胸在肺尖部显示无肺纹的透光区。被压缩的胸膜脏层如与肋骨重叠，则难以发现。大量气胸可将肺向肺门方向压缩。呈密度均匀的软组织影，由于它含气量减少致透光度减低，肺纹聚拢，其边缘有脏层胸膜形成的纤细的致密影，呼气时清楚，同时可见纵隔向健侧移位，患侧横膈下降，肋间隙增宽。张力性气胸时，可发生纵隔疝。如有胸膜粘连，可见该处肺不被压缩，呈条状阴影与胸壁相连。健侧肺可有代偿性肺气肿。
2．液气胸（hydropneumothorax）胸腔内有液体和气体同时聚积为液气胸。气体较少时，可见液面而不易看到气腔。明显的液气胸时则表现为横贯胸腔的液面，液面上方为空气及压缩的肺（图3－44）。如有胸膜粘连，也可形成多房性液气胸。

1．气胸（pneumothothorax）空气进入胸腔则形成气胸、可为自发性，外伤性和人工气胸。进入胸腔的气体改变了胸腔的负压状态，肺可部分或完全被压缩（图3－42，3－43）
[imgz]fangshezhenduanxue118.jpg[alt]右侧气胸，右肺被压缩[/alt][/img]
图3－42 右侧气胸，右肺被压缩
[imgz]fangshezhenduanxue119.jpg[alt]右侧气胸，右肺外上与胸侧壁有粘连[/alt][/img]
图3－43 右侧气胸，右肺外上与胸侧壁有粘连
x线表现：少量气胸在肺尖部显示无肺纹的透光区。被压缩的胸膜脏层如与肋骨重叠，则难以发现。大量气胸可将肺向肺门方向压缩。呈密度均匀的软组织影，由于它含气量减少致透光度减低，肺纹聚拢，其边缘有脏层胸膜形成的纤细的致密影，呼气时清楚，同时可见纵隔向健侧移位，患侧横膈下降，肋间隙增宽。张力性气胸时，可发生纵隔疝。如有胸膜粘连，可见该处肺不被压缩，呈条状阴影与胸壁相连。健侧肺可有代偿性肺气肿。
2．液气胸（hydropneumothorax）胸腔内有液体和气体同时聚积为液气胸。气体较少时，可见液面而不易看到气腔。明显的液气胸时则表现为横贯胸腔的液面，液面上方为空气及压缩的肺（图3－44）。如有胸膜粘连，也可形成多房性液气胸。

气胸是指两层胸膜之间存在气体积聚。
气胸的发生可以没有明确的原因，称为自发性气胸。气胸亦可继发于外伤或某些可致气体进入胸腔的临床操作，如胸腔穿刺术。呼吸机造成的肺气压伤可导致气胸，常见于严重急性呼吸窘迫综合征的患者，因该病常需高压机械通气。
正常情况下，胸腔内压低于肺内压。空气进入胸腔后，胸腔内压升高超过肺内压，引起肺脏部分或完全萎陷。有时出现肺脏大部分萎陷或全肺萎陷，引起严重的呼吸困难。
单纯性自发性气胸通常为肺大泡破裂所致，最常见于40岁以下的高个男性。大多数单纯性自发性气胸的发生不是劳累所致。部分患者于潜水或高空飞行时发病，主要由于肺内压力改变所致。大多数患者可完全康复。
继发性自发性气胸发生于广泛肺部疾病患者。该型气胸常由于老年肺气肿患者肺大泡破裂所致。继发性自发性气胸亦可见于其他肺部疾病患者，如囊性纤维化、嗜酸性细胞肉芽肿、肺脓肿、肺结核和卡氏肺囊虫肺炎。由于存在基础疾病，继发性自发性气胸的症状和预后通常较差。
张力性气胸是一种严重的威胁生命的气胸。发生张力性气胸时，胸膜裂口附近的组织形成单向活瓣，导致气体能进不能出，引起胸腔内压明显升高和肺脏完全萎陷，心脏和其他纵隔器官被推向对侧。如果不能得到迅速缓解，张力性气胸可在数分钟内导致死亡。
【症状和诊断】
症状的轻重主要取决于进入胸腔内气体的多少以及肺组织萎陷的程度，可自轻微呼吸困难或胸痛至严重呼吸困难、休克、危及生命的心脏停搏。大多数情况下，患者突然出现胸部锐痛和呼吸困难，少数伴有干咳，亦可出现肩部、颈部或腹部疼痛。气胸发生缓慢者的症状较发生迅速者为轻。除大量气胸或张力性气胸外，当机体对肺萎陷适应后症状可消退，萎陷肺缓慢开始复张。
体格检查通常可明确气胸的诊断。医师使用听诊器可检出患侧呼吸音消失。由于一侧肺萎陷，颈前部的气管可被推向对侧。胸部x线检查可显示积聚的气体和萎陷的肺脏。
【治疗】
少量气胸常无需治疗，通常不会引起严重的呼吸障碍，数天内积气即可吸收。大量胸腔积气的完全吸收需要2～4周；通过胸腔引流管可将积气迅速排出。对积气量较大导致呼吸困难的患者，应考虑安置胸腔引流管，引流管与一水封引流系统或一个单向活瓣相连，气体只能排出而不能反流。气道-胸腔瘘持续性漏气的患者，必须将引流管与吸引泵相连进行持续吸引。少数患者需要手术治疗，通常以胸腔镜插入胸腔进行手术。
复发性气胸可明显致残。对高危人群，如潜水员和飞机驾驶员，在第一次发生气胸时即可考虑手术治疗。对气胸不能愈合或同侧发生两次气胸的患者，可考虑手术去除病因。对存在持续胸腔漏气或反复发作的继发性自发性气胸患者，基础疾病可增加手术的危险性，通常采用强力霉素等进行胸腔粘连治疗。
对张力性气胸，紧急排气治疗可避免死亡。用大注射器连接于刺入胸腔的穿刺针，立即将气体抽出，然后，再行置管继续排气。

气胸是由于气体积聚在包裹肺的胸腔内，引起肺萎陷。
肺张力高的婴儿，尤其是使用呼吸机被动呼吸的婴儿，肺泡内的气体可能进入肺内的结缔组织，再进入肺和心脏之间的软组织，这种情况称纵隔积气，纵隔积气常常不影响呼吸，也不需治疗，但是纵隔积气可进一步发展为气胸。
气体进入包裹肺的胸腔，压缩肺，就导致了气胸。一部分肺萎陷可以不出现任何症状，也不需治疗，但如果萎陷的肺严重被挤压，就可能威胁生命，尤其是有严重肺疾患的小儿。
进入胸腔的空气可能强制性地压迫肺，导致呼吸困难，破坏了胸腔内的血液循环。胸腔积气时，应用一根导管和针头迅速抽出胸腔内积聚的气体。

胸膜腔内积气，称为气胸。气胸多由于肺组织或支气管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，使胸膜腔与外界沟通所致，一般分为闭合性、开放性和张力性三大类。
胸壁破裂，使胸膜腔失去密闭状态，外界空气经破裂口自由进出胸膜腔，这种气胸称之为开放性气胸，使肺脏萎陷，不能进行正常的呼吸；因此，病人出现呼吸困难，呼吸困难程度与胸壁伤口大小和气胸压缩肺的程度有关。如胸壁保持完整，肺或支气管破损的漏气处有如活瓣，空气不断进入胸膜腔，但无出口可逸出，这样反复的呼吸，胸膜腔空的气体越积越多，压力也越来越大，超过大气压，这时称为高压性气胸（或张力性气胸）在气胸中最为凶险者，应即时抢救。肺组织严重受压缩，导致呼吸和循环生理功能障碍。此类病人的呼吸极度困难，且有紫绀、烦躁不安、神志不清，甚至休克。
如果一定量的空气进入胸膜腔后，伤口即自行闭合，不再有空气进入者，称为闭合性气胸。此类气胸对胸膜腔内负压影响不大，仅使伤侧肺部分萎陷。病人仅有不同程度气闷，如进入胸膜腔气体不多，肺萎陷在30％以下者，不需特别处理，1～2周内自行吸收。大量气胸，需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，促使肺及早膨胀。