肠梗阻由于其发生的原因和梗阻的程度及病理改变等的不同，在临床上分为很多种类型，但是，肠内容物不能顺利地通过肠腔，则是各类肠梗阻一致存在的。所以肠梗阻的特征就是腹痛、腹胀、呕吐、排气排便停止这四个主要症状。
肠梗阻的病人最早出现的症状是腹痛。腹痛的第一个特点是阵发性，每次发作时常是先轻后重，以致达到高峰，然后又减轻而消失。如此反复，间隔的时间也长短不一。腹痛的第二个特点是病人常觉有气体在腹内窜行，而窜到一定部位受阻，此时也是疼痛最难忍受之时。气体如果通过，可随即由肛门排出，腹痛可立即显着减轻或消失。腹痛的第三个特点是同时伴有腹内肠鸣，又称为“气过水声”，不但病人自己可感觉到或听到这种声音，有时站在病人身边的人也可以听到。如果腹痛发作突然，剧烈腹痛后有持续隐痛，则可能有绞窄性肠梗阻的存在；如果腹痛不剧烈，腹胀特别明显，而且波及全腹，又无“气过水声”，则可能是麻痹性肠梗阻，这二种情况应急早去医院诊治。
腹胀与呕吐也是肠梗阻早期的主要症状，这与梗阻的位置有密切关系。梗阻的位置高，则腹胀范围小，呕吐出现得早，呕吐物可有胃内的食物残渣或胆汁；梗阻的位置低，则腹胀明显，呕吐出现较晚。
在肠梗阻发生后，如仍有大便及气体排出者，称为“不完全性肠梗阻”。如不再有大便及气体排出，则称为完全性肠梗阻。但是，在梗阻以下的肠腔内如有残留大便，在完全梗阻后也可有一两次排便。
肠梗阻的病人如果出现高热，或者面色苍白，四肢发凉，血压下降，尿少或无尿等提示病情较重，需尽早去医院。

急性肠梗阻先兆为短暂的闪电型先兆，旋即进入典型期。如反而出现不呼不叫，淡漠沉静，呼吸微弱为呼吸循环衰竭的凶讯……
祖国医学的关格分为两大类，一类为上不能入，下不能出，即呕吐、饮食不进、大便闭、如《医贯·噎膈论》所曰：“关者下不得出也，格者上不得入也。”肠梗阻即属此类。另一类指呕恶尿闭、水肿、癃闭、腰痛等。西医的慢性肾炎、肾衰尿毒症，即属此类。二者，一为外科急症，一为内科急症，病情皆较危重。本节关格急症即指前者，包括肠梗阻、肠套叠、肠扭转等，属中医关格、结胸、肠结等范畴。如《杂病广要·关格》曰：“关格为三焦隔塞之病”《医学入门·关格证治》曰：“关乃阳不下……格乃阴不上，……上下不通三焦撩乱……阴阳不能相荣，故既关且格”，“关格，死在旦夕，但治下焦可愈，大承气汤下之”。
急性肠梗阻多由肠套叠、肠扭转等引起，主要征兆为突然发作痉挛性腹痛、腹胀、呕吐（高位梗阻尤剧）大便闭、停止排气，如不全性梗阻，可有少量血便。
肠扭转多发生在青壮年男性，常有饱餐后行重力史，除出现上述腹痛、胀、呕、闭四大征兆外，小肠扭转多作胸膝卧位，乙状结肠扭转，多见于老年人。特点为疼痛多在左下腹，吐粪，呈马蹄样肠型，腹部皆可见明显肠型。
肠套叠以小儿多见，尤其2岁以内小儿最为多见，除腹痛、胀、闭、呕四大症外，并以便血、腹内包块为其特征，小肠梗阻则为阶梯样肠型。
肠梗阻严重时易出现昏沉嗜睡、反应迟钝、呼吸微弱或呈叹息样呼吸，唇绀面白、脉微欲绝，为气血耗尽、阴阳离绝之危象。西医认为主要是因为脱水、酸中毒、循环血量减少，腹式呼吸受限，加重了呼吸循环的负荷，导致呼吸循环衰竭之故，出现这样的危象，提示生命危在旦夕，应组织抢救。

肠梗阻是不同原因引起的肠腔内容物不能顺利通过肠道的一组症候群。根据病因不同可分为动力性肠梗阻、机械性肠梗阻和血运性肠梗阻。由于病因、部位、类型的不同可有不同的临床表现，但共有的是腹痛、呕吐、腹胀、停止排气、排便，严重的可出现感染、中毒和休克。
肠梗阻在祖国医学中归属“关格”、“肠结”、“腹胀”范畴。祖国医学认为饮食不节、劳累过度、寒邪凝滞、热邪郁闭、湿邪中阻使肠道气血瘀滞，肠腔梗阻不通。如果在生活中进行合理的调养，可预防肠梗阻的发生。
（一）起居调养法
生活有规律，饮食有节，饱餐后避免立即作剧烈运动。纠正便秘，预防并及时治疗肠蛔虫病，早期发现和治疗肠道肿瘤，梗阻发生后宜平卧位或头低脚高位。
（二）药物调理法
（1）鲜萝卜14克，芒硝6克，水煎至200毫升，每日服2～3剂，日服2～3次。适用于蛔虫性肠梗阻、粘连性肠梗阻、麻痹性肠梗阻。
（2）番泻叶15～30克（儿童酌减），开水冲服。如果水煎时，水开后入药，用水100～200毫升，不宜过多，不宜久煎，水开即可。主要用于粘连性肠梗阻和蛔虫性肠梗阻。
用非手术疗法时应密切观察病人的变化，一般观察不超过4～6小时，单纯性梗阻可观察24～48小时，如果梗阻不能缓解，应及早进行手术治疗。
（三）针灸调养法
1．针刺法
取足三里、内庭、天枢、中脘、曲池、合谷为主穴，呕吐的加内关；腹痛的加内关、章门；少腹痛加气海、关元。手法采用强刺激，每次留针20～30分钟。
2．艾灸法
取足三里、天枢、下巨虚为主穴，呕吐加内关；便秘加大肠俞、支沟；阵发性腹痛加三阴交、气海；肠鸣腹胀加太白。每日施灸2次，每穴5～10壮。
（四）推拿调养法
阵发性腹痛发作时，先用点穴法止痛。患者仰卧，用拇指点按内关、天枢、足三里至疼痛缓解后，再行其他手法。患者慢慢翻向侧卧位，先在背部两侧脾俞、大肠俞、小肠俞等穴位处有拇指按揉，以酸胀得气为合适。患者仰卧，在腹部环脐用手掌摩抚，宜顺时针方向操作，也可配合大鱼际或掌根揉法。用拇指轻缓按揉腹部天枢、气海、中脘穴，而后按揉双侧足三里。
（五）饮食调养法
（1）橘花3克，红茶3克，建曲6克，用白开水冲泡，每日1剂，代茶饮。
（2）鲜胡萝卜500克，白糖50克，将胡萝卜洗净去皮，切成2厘米见方小块，用干净纱布包裹，绞取汁液，将白糖入汁，拌匀即成。经常饮用。
（六）气功调养法
仰卧，松衣解带，两目微闭或看鼻准。用顺呼吸法，吸气时默念“静”字，舌尖抵上腭，意念从尾椎骨的长强穴引气，沿督脉从百会穴导气沿任脉下行，然后意守丹田，呼吸要逐渐达到细、匀、深、长。

肠梗阻是老年常见的急腹症之一。中医称之为“大便不通”、“肠结”、“关格”等，认为由于饮食不节、热邪郁闭、寒邪凝滞、湿邪中阻、气血淤滞、燥屎内结、虫团聚集等因素导致肠腑传导失常，通降受阻，则气机痞结，水津潴留，闭阻于中，出现胀、痛、呕、闭四大症状为肠梗阻。老年人肠梗阻病因多与肠道肿瘤、结肠憩室炎、粪便嵌顿及乙状结肠扭转和肠粘连、嵌顿疝等有关。临床主要表现为腹痛、腹胀、呕吐及便闭，x线检查有助诊断。
老年人由于抗病能力和机体反应差，病情发展快，易形成肠腑疽结；又因腹膜刺激征及全身中毒症状不易及时表现出来，易延误诊断。故应早期诊断，早期治疗。
（一）起居调养法
（1）在肠梗阻缓解前禁食、禁水，卧床休息，以免病情加重。及时请医生治疗。
（2）缓解后勿激烈运动，逐步给予全流、半流饮食。
（3）有呕吐者，吐后应立即将口腔清洗干净，以免臭味刺激。
（4）有肠蛔虫者，应驱虫。
（二）药物调养法
（1）防风、羌活、厚朴、芒硝（冲）各10克，木香、川军各12克，砂仁3克，水煎服或胃管注入，每日1～2剂，治单纯性肠梗阻。
（2）大黄、木香各9克，炒莱菔子12克，加水300毫升，先煎炒莱菔子15分钟，再放入木香、大黄煎10分钟。取药液150毫升，分两次服下或从胃管注入，两次间隔时间6～8小时，每日1剂，重者1日2剂。治老年性粪便性阻塞、单纯性肠梗阻。
（3）生大黄粉15克，炒米粉9克，蜂蜜60克。将大米炒香（勿焦），研成粉末，合大黄粉调入蜂蜜内，加适量温开水搅匀备用。每小时服1次，分12次服完，每天约服1汤匙，服至排出蛔虫为止。若服完1剂未见排出，可以再服。
（三）饮食调养法
豆油、藕粉适量。豆油加藕粉，调成糊状，1次服60毫升豆油藕粉，1日3次，同时进行流汁饮食。治蛔虫性肠梗阻。
（四）针灸调养法
（1）取中脘、天枢、足三里、内庭、大肠俞为主穴，呕吐重者加上脘、胃俞；腹胀重者加三焦俞、意舍；腹痛重者加冲门、腹结；发热加曲池。用强刺激手法，或用电针。
（2）取中脘、大横、天枢、足三里、神阙、关元等穴。将艾炷隔姜灸法施术。每次约灸3～7壮（每日灸2～3次，病愈为止）。
（五）推拿调养法
患者仰卧，在腹部做反扭转方向推拿，双手掌平放于腹壁上，进行绕腹四周推拿，手法由轻而逐渐加重，但用力不可过大。可配合体位的多次改变，以助膨胀肠袢之回旋复位。腹胀显著，有腹膜刺激征者不宜用此法治疗，只用于痞结型肠梗阻。
（六）其他调养法
禁忌证和适应证同于推拿疗法。患者取膝肘位。医生立病人左侧或跨于病人之上，双手捧腹，向上托起，然后放松，如此上下颠簸数次后，再将腹部左右摇晃，如此反复交替进行，连续5～15分钟，休息15～30分钟后进行，至少连做3次。

由于肠内及肠外各种原因引起的小肠肠道机械性堵塞称为肠梗阻（intestinal obstruction，ileus）。
【病因及分类】
按发生原因可将肠梗阻分为机械性及功能性二大类。
机械性肠梗阻：由肠腔内的堵塞或由肠外部病变对肠的压迫、牵拉引起。肠腔内的堵塞因素常见的有蛔虫团、肿瘤、胎粪、异物及小肠先天性狭窄或闭锁。造成梗阻的肠外因素有腹膜炎后引起的肠管粘连或肠管浆膜间的纤维带形成、肠疝时疝囊内肠管的扭转或套叠，腹腔内肿瘤的压迫等。
功能性肠梗阻：因肠壁的神经肌肉麻痹引起的肠蠕动迟缓以至停滞，引起功能性肠梗阻，又称麻痹性肠梗阻（paralytic ileus）。多见于开腹手术后或急性腹膜炎时。与此相对的有小肠发生神经肌肉痉挛时，可招致肠腔闭塞，引起痉挛性肠梗阻（spastic ileus）。
【病变】
急性肠梗阻时在梗阻处上端小肠开始有一过性蠕动增强，以后则肠管麻痹、扩张。肠壁变薄，肠腔内含大量粪液，适于细菌繁殖。梗阻如位于小肠上段，常引起剧烈呕吐，有严重水及电解质丧失。由于肠内容停滞及细菌感染，肠粘膜有炎症反应，偶亦见溃疡形成甚至发生肠穿孔。如梗阻时间较长，因肠血液循环障碍，可导致肠出血和坏死。坏死穿孔后形成弥漫性腹膜炎。

肠梗阻是由不同病因引起的肠内容物不能正常通过肠道的一组临床症候群。不仅能使肠道的功能改变，而且使全身生理功能紊乱。
一、主因
（一）机械性梗阻最常见，约占90%以上。
1.肠壁病变：由先天性肠道狭窄、闭锁、肿瘤、炎症等引发。
2.肠管受压：由肠管扭转、肠粘连、嵌顿性疝等引起。
3.肠腔堵塞：如粪块、寄生虫虫卵、异物等。
(二)动力性肠梗阻较少见，多由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱所致，使肠蠕动减弱或消失，肠管痉挛，以致肠内容物停止运行。
(三)血运性肠梗阻多由于肠系膜血管血栓形成或堵塞致使肠管血运障碍，失去蠕动力所致。
肠梗阻还可分为单纯性、绞窄性、高位、低位、完全和不完全性肠梗阻。
二.判断
往往根据以下几点确定病情。
（一）确定肠梗阻是否存在根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门不排便不排气四大症状。加之腹部可见肠蠕动波或肠形，肠鸣音亢进，一般可做出诊断。
（二）如何区分肠梗阻的类型机械性肠梗阻有典型阵发性腹绞痛，剧烈呕吐，腹胀，停止从肛门排便、排气。
1.动力性肠梗阻：无阵发性绞痛和肠蠕动亢进的表现。肠蠕动减弱或消失，腹胀明显。
2.绞窄性肠梗阻：腹痛发作急剧，呈持续性加重，起病急骤，病情变化迅速，早期即出现休克征象；呕血，便血，呕吐物呈血性或咖啡样；腹胀不均匀可扪及包块。
三、急救
肠梗阻发生后，会导致机体出现一系列病理变化，由于大量呕吐，不能进食，导致血容量减少和血液浓缩。酸性代谢产物增加，引起代谢性酸中毒。肠内容物淤积、细菌繁殖产生大量毒素，机体吸收后引起全身中毒症状，很易导致休克。预后不良，需及早手术。
解除肠梗阻，纠正水电解质、酸碱平衡失调，防治感染是其总原则。
1.早期单纯性及不完全性肠梗阻，全身情况较好，症状轻，无明显腹膜刺激片，采用非手术治疗。①使患者静卧，安慰病人消除紧张情绪。②禁饮食。③镇痛镇静，皮下注射阿托品0.5mg；或杜冷丁50～100mg肌肉注射，必要时6小时后重复1次注射。④胃肠减压是治疗肠梗阻的关键，可以吸出肠内液体和气体，降低肠腔压力，一种用单腔胃管，一种用双腔m-a管，排除细菌和毒素。⑤中医治疗对肠梗阻有一定辅助疗效，如复方大承气汤、蛔虫承气汤等。⑥针刺或手导引中脘（见图49）、天枢（见图47）、足三里（见图40）、合谷（见图46）、关元、气海（见图51）等穴位。
[imgz]xiandaiyuanwaijijiushouce049.jpg[alt]关元、气海[/alt][/img]
图51
2.无论哪种类型肠梗阻，速送医院抢治为上策，特别是在院外急救无效而病情继续恶化时，应当分秒必争速送医院。

肠管内容物的正常运行发生障碍为肠梗阻。系常见的急腹症，引起肠梗阻的原因，可分为机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻及血运性肠梗阻三类。机械性肠梗阻是由于肠道的狭窄或肠外的粘连、压迫等原因所引起。麻痹性肠梗阻或肠麻痹，是因腹部炎症、外伤或手术等所起的胃肠道功能障碍，以致肠内容物不能正常运行，所以又称动力性肠梗阻。血运性肠梗阻是因肠系膜血管栓塞而致肠管血运不良，引起肠运动能力丧失所致。以上述前两种常见。
（一）检查方法
x线检查一般用透视及腹部平片。透视可大致了解有无肠梗阻、立位或仰卧位平片，可帮助明确肠梗阻的部位及性质，通常不能显示梗阻的原因。急性肠梗阻一般不作钡餐检查，必要时可用碘液造影。常用碘液为60％泛影葡胺60ml，经胃管注入，分别于1.3.6h 摄片。正常1h可达盲肠。如碘液3h内到达结肠，且小肠无明确扩张，可排除小肠梗阻。3h后碘液未到结肠，只见小肠扩张，其远侧再无胀气的肠曲，则可诊断机械性小肠梗阻。如6h到达结肠是不完全性小肠梗阻；6h后结肠仍不显影，如无其它多发性肠梗阻或较窄性改变时绝大多数为完全性梗阻。
（二）有关的肠管x 线解剖和生理
肠管的形态与位置前已述及不再重复。空肠与回肠虽没有明确界限，但其粘膜皱襞是不同的。在肠腔扩大时，空肠肠管内有多数横贯肠腔的环状皱襞影，排列如“鱼肋状”或弹簧状（图5-37），且分布在左中上腹部；而回肠则无明显的皱襞影，仅呈光滑的管状透光影，多位于中下腹部。结肠扩大时，可见半月状皱襞，管腔明显大于小肠，且位于腹部周围。
[imgz]fangshezhenduanxue153.jpg[alt]胀气肠管示意图[/alt][/img]
图5-37　胀气肠管示意图
1.空肠 2. 回肠 3. 结肠
胃肠道在正常时是含有气体和液体。70％气体来自吞咽，其余气体为血液弥散至肠腔内以及肠内细菌发酵所产生。气体入胃后，可经嗳气从口腔排出，亦可经幽门至小肠。气体在小肠时，以小气泡形式与肠液混合，部分由肠壁吸收入血经循环呼吸从肺排出。另部分随肠蠕动入大肠。成人小肠内气体较少，小儿则较多。肠内液体来自胃液、肠液、胆液及胰液，还有进入的食物，总量每日可达7000－8000ml，但绝大多数经小肠、大肠粘膜的再吸收入血，仅少量随粪便排出。因此肠内并无多量液体滞留。
（三）正常腹部平片所见
正常腹部平片可见胃内气体，立位聚于胃泡，并可见液平面；卧位时气体则聚于胃体与胃窦。十二指肠球部可见积气，小肠内一般无积气，有时可见散在的、小片状积气影，无成形的管腔影。结肠内常有气影，沿结肠位置分布，在气体对比下可见粪便影。在胁腹部两侧直达大骨盆可见条形透光影，是为腹膜外脂肪，简称腹脂线。另外，在腹膜脂肪的衬托下还可见肝下界、两侧肾影、腰大肌外缘等。至于腹部密度增高影可参阅第六章泌尿系。
（四）肠梗阻的基本病理与x线表现
肠梗阻时，一般在发病后4－6h出现梗阻上方的肠管胀气扩张，肠腔内容物郁积，消化液大量积聚，蠕动增强，此时肠粘膜的吸收功能减弱，致使梗阻近侧肠管胀气积液，明显扩张。梗阻时间越长，积液胀气越多，肠管扩张越明显，并越向近侧延伸。在梗阻下方的远侧肠管因蠕动收缩，结肠内的正常积气反而减少或消失。
x线征：立位透视可见肠管内气体、液体形成液平面。积气在液平面之上，呈半圆形、倒“u”字形的密度减低区（图5-38）。多数的气液面高低不同、大小不等，呈阶梯状。液平面可上下移动，为肠蠕动增强表现。在卧位时看不到液平面，只见肠管胀气扩张，呈连贯管状或呈层状排列（图5-39）。
[imgz]fangshezhenduanxue154.jpg[alt]小肠梗阻（立位）[/alt][/img]
图5-39　小肠梗阻（立位）
半圆形及倒“u”字形胀气肠管及液平面示意图
[imgz]fangshezhenduanxue155.jpg[alt]肠梗阻（仰卧位）胀气肠管呈层状排列[/alt][/img]
图5-39 肠梗阻（仰卧位）胀气肠管呈层状排列
依据胀气肠管的粘膜皱襞（肠纹）形态，可判断肠梗阻部位是在空肠、回肠或大肠。临床上常分为三种：
1．高位小肠梗阻 梗阻部位在空肠或十二指肠，x线表现为胀气肠管内有多数环形皱襞影。其分布多在左中上腹部。十二指肠梗阻时，仅见其梗阻上方及胃内胀气。小肠及大肠内无气体。
2．低位小肠梗阻 梗阻在回肠中下段，可见上中段回肠胀气，肠内无皱襞影，还可见环形皱襞的空肠胀气。
3．结肠梗阻 梗阻部位以上的结肠胀气扩大，有半月状皱襞特征，同时可见部分回肠胀气，但程度不如结肠。结肠梗阻与小肠梗阻不易鉴别时，可作钡灌肠检查。
（五）各种肠梗阻的x 线表现
1．单纯性小肠梗阻（simple intestinal obstruction）大多为粘连索带、蛔虫团、肠狭窄等引起。典型的x线表现为小肠扩大胀气，呈边疆的管状影或成层状排列。立位片、肠管呈阶梯状液平面，有时可见其移动。结肠内无气体或有少许气体。肠梗阻的诊断确立后，就要依据胀气肠管粘膜形态及其位置分布，从而判断梗阻的部位（高位与低位）、梗阻的程度（完全性或不完全性）。分析诊断时，常以结肠和小肠充气的不同程度来衡量，如结肠内无气体，且小肠胀气明显，是为完全性梗阻；如结肠内有少许气体，而小肠胀气不剧，则为不全性小肠梗阻。但须注意下列因素可影响胀气肠曲的程度，如梗阻时间短、频繁的呕吐以及减压的治疗措施等。
Δ2．绞窄性小肠梗阻（strangulatory intestinal obstruction）又名闭袢性小肠梗阻，是指一段小肠肠曲的两端及其系膜血管同时阻塞，以致肠梗阻同时还伴有梗阻肠管（即闭袢）的血供障碍。常见病因为粘连带带压迫、小肠扭转、内疝等。在绞窄时，最初静脉回流受阻，静脉与毛细血管郁血，肠壁因充血水肿增厚，小血管渗透性增加或破裂，肠腔内积血。静脉郁血加重血运障碍继而动脉血运受阻，肠壁缺血失去活力，肠壁变薄，坏死肠管自行破裂。因此，此型虽不多见，但延误诊断和治疗，会产生严重后果。x线表现虽有多种征象，但都与闭袢的形态有关。（1）假肿瘤征：在周围胀气扩大的肠曲衬托下有一软组织肿块影，位置固定（图5-40之1）。此系闭袢内充满大量血液所致。（2）小肠显著扩大征（又称咖啡豆征）；指一段小肠显著扩大，横径可达6cm以上或超过邻近胀气扩大的小肠肠曲横径一倍以上，有如一个马蹄形，相邻的边缘靠紧，形似咖啡豆（图5-40之2）。这是因为多量气体和液体通过近端梗阻点进入闭袢而不能排出所致。（3）小肠多液量征（又称长液面征）小肠内出现长液面，其上方气柱低扁，这是由于肠管内液体多张力低的因素形成。（4）空回肠换位征：见于肠扭转，其环状皱襞的空肠位于右下腹，而无皱襞的回肠位于右上腹。（5）小跨度蜷曲肠袢：数目不定的小肠袢胀气扩大且蜷曲显著呈“c”形，相互挤在一起的形象。每段胀气肠曲不超过腹腔横径一半。这种小跨度蜷曲肠袢可排列成多种特殊形态，如“8”字形、同心圆状、一串香蕉等（图5-41）。除上述征象外，还有下列征象值得参考：（1）病程1－2d，出现大量腹水征，有助于绞窄性小肠梗阻诊断，其表现为下腹部密度增大（立位），肠袢间距增加。（2）反射性引起胃、大肠功能失常，表现为胃内多液多气、直肠积气、积便的征象。（3）临床常有明显的绞窄性肠梗阻的症状和体征，而x线平片检查却无阳性发现。这种情况可出现小肠全部或大部呈完全性绞窄性梗阻，均由血性液体充盈，缺乏对比出现假阴性；也可能系绞窄性梗阻的早期，闭袢缺血缺氧而痉挛，闭袢以外肠管亦呈痉挛。检查时宜慎重，必要时可作碘液造影。
[imgz]fangshezhenduanxue156.jpg[alt]绞窄性小肠梗阻的x线征象[/alt][/img]
图5-40　绞窄性小肠梗阻的x线征象
1.假肿瘤征 2.肠袢呈咖啡豆征
[imgz]fangshezhenduanxue157.jpg[alt]小肠扭转的平片表现（卧位）[/alt][/img]
图5-41 小肠扭转的平片表现（卧位）
1.空回肠换位征（↑示空肠，↓↓示回肠） 2.肠曲8字形排列3.肠曲花瓣状排列
4.肠曲排列如一串香蕉
3.肠套迭（intussusception）
肠套迭是一段肠管套入邻近肠腔内的一种机械性肠梗阻。由于某种病理因素，环肌痉挛使局部肠管缩小，其远端肠腔较宽，过度蠕动推移近段套入远段，形成肠套迭。在套迭处一般有三层肠壁：内层为进入管，中间层为返回管，这两层称为套入部，外层称为鞘管或鞘部（图5-42）。
急性肠套迭伴有肠管血液循环障碍，是一种绞窄性肠梗阻，时间较长可发生肠坏死，肠套迭多见于小儿，常因回肠末端的淋巴组织增殖而引起。少数慢性肠套迭可发生在成人，多继发于肠道肿瘤。急性肠套迭禁用钡餐检查，如无肠坏死、腹膜炎等合并症时，可作钡剂灌肠或空气灌肠检查。
x线表现：回盲部及结肠的肠套迭，钡剂灌肠可见灌入钡剂到套入部时呈杯口状梗阻，少量钡剂渗入套入部与鞘部之间，形成袖套状淡薄钡剂，内有环状或弹簧状钡纹（图5-43），此处扪诊可触及包块。上述杯口状梗阻及弹簧状钡剂纹是肠套迭的典型x 线表现。有时少量钡剂可进入套入部的肠腔内，在弹簧状钡纹中央显示为一细条钡影，向前延伸。
空气灌肠在气体的对比下，显示套入部为圆柱形成或球形的软组织块影。
钡剂或空气灌肠用于肠套迭，不仅可以明确诊断，在灌肠过程中维持一定压力，并用适当手法，还可推使套入部退回而复位，达到治疗的目的。
4．乙状结肠扭转（volvulus of sigmoid colon）常发生于乙状结肠冗长，而系膜附着部较短者。乙状结肠肠曲绕其系膜长轴旋转，近端肠曲转至远端肠曲之前叫顺时钟方向扭转，反之是为逆时钟方向扭转。由于扭转的程度和方向不同，其扭转可以成一个梗阻点或两个梗阻点。前者为非闭袢梗阻。是单纯性肠梗阻，x线表现为一般的低位结肠梗阻，钡灌肠可确定诊断，示钡剂通过狭窄点而进入降结肠，其狭窄处光滑整齐，可见肠壁和粘膜皱襞的旋转形状。而后者为闭袢梗阻。属绞窄性肠梗阻。x线表现：（1）闭袢的乙状结肠肠曲明显扩大，横径可达10-20cm以上。半月状皱襞消失。（2）闭袢呈马蹄形，圆顶向上，可高达中腹或膈下，两肢向下并拢位于盆腔，内有大量积液积气，于立位时，可见两个巨大液平。（3）闭袢乙状结肠曲的结肠壁显影如三条纵形致密影，向下方集中，此集中处即为梗阻点。此征象典型，一般不需作钡灌肠，如不典型时，可行钡灌肠确诊，示直肠乙状结肠交接处梗阻、其上端逐渐变尖如鸟嘴状，有时可见到旋转的粘膜纹（图5-44）。
[imgz]fangshezhenduanxue158.jpg[alt]肠套迭层次示意图[/alt][/img]
图5－42　肠套迭层次示意图
[imgz]fangshezhenduanxue159.jpg[alt]结肠肠套迭，钡灌肠的杯口状梗阻及弹簧状钡纹[/alt][/img]
图5-43　结肠肠套迭，钡灌肠的杯口状梗阻及弹簧状钡纹
[imgz]fangshezhenduanxue160.jpg[alt]示直肠乙状结肠交接处梗阻、其上端逐渐变尖如鸟嘴状，有时可见到旋转的粘膜纹[/alt][/img]
图5-44 示直肠乙状结肠交接处梗阻、其上端逐渐变尖如鸟嘴状，有时可见到旋转的粘膜纹
1.示乙状结肠扭转 2.腹部平片乙状结肠明显扩大，3.钡灌肠直肠与乙状结肠交全貌 呈马蹄状 界处阻塞，阻塞端呈嘴状
5．麻痹性肠梗阻（paralytic intestinal obstruction）：没有肠腔狭窄，由于各种因素引起整个胃肠道动力丧失，而致肠内容通过障碍是为麻痹性肠梗阻。最常见于手术后和急性腹膜炎。x 线表现为大、小肠和胃均胀气扩张，尤以大肠胀气明显，内有较小的气液面，分布范围广，无梗阻的定位征象。麻痹性肠梗阻应与低位结肠梗阻鉴别，结合临床诊断并不困难，若行钡灌肠，钡剂可达盲肠，从而排除结肠梗阻之可能。
麻痹性肠梗阻还必须与反射性肠郁张相区别。反射性肠郁张是由于腹内脏器或泌尿系的感染、绞痛等，引起肠道动力和功能障碍，形成肠内胀气和积液。x线征：小肠内积气，形成无一定形态的片状气影或呈多边形的分格状气气影，尤以病变附近肠管明显，但肠管扩大程度不重，且很少连续如管状影或成层状排列。立位检查一般多无液平，如出现液平，其宽度约2-3cm。结肠常同时胀气或有小液平。
根据上述征象不难诊断反射性肠郁张，但本病有时和肠梗阻难以鉴别，必须结合临床症状和其它x 线表现，进行全面分析后再作出诊断。若一时难以确定，应密切观察复查或碘液造影。

假性肠梗阻是有肠梗阻的症状和体征，而无机械梗阻证据的一种临床综合症。
假性肠梗阻主要有两型，慢性和急性假性肠梗阻（图4.12）:
· 慢性假性肠梗阻（chronicmntestinal pseudoobstruction,cip）是一种持续几个月或数年的缩合征。疾病形成过程可能只出现于局部，也可能包括从食管到直肠的整个胃肠道。
肠梗阻症状由小肠或结肠神经肌肉功能异常引起的无效性肠推进所致
· cip应与急性假性肠梗阻区分。后者与急性肠梗阻相似，急性假性肠梗阻常继发于心肌梗塞、肾绞痛和急性胰腺炎等疾病。当原发病诊断明确并治愈后，急性假性肠梗阻也就很快消失。
【病因】
一些疾病过程可引起cip综合征，肠平滑肌或者是肌间神经丛会受到影响。
·内脏肌病反映在肠平滑肌受累或伴有其他脏器的平滑肌异常，如虹膜、膀胱和子宫
[imgz]weichangdonglijianchashouce074.jpg[alt]假性肠梗阻。[/alt][/img]
图4.12假性肠梗阻。
·内脏神经病变反映在肌间神经丛的异常，其比肠肌病更常见，可能伴有中枢、外周和自主神经的异常，因而，cip可在精神迟滞、帕金森病和自主神经功能紊乱时发生。
肌病和神经病变均可分为两组：
1原发性疾病（也叫慢性特发性假性肠梗阻），是最常见的先天性起源病，包括：
· 家族性内脏神经病变和肌病
· 自发性内脏神经病变和肌病
2 继发性疾病
· cip继发于系统疾病如硬皮病、淀粉样变、肌营养不良、糖尿病、甲状腺功能减退
· cip继发于药物，如三环类抗抑郁药、左旋多巴、抗高血压药（可乐定、神经节阻制剂）和泻药
· 继发于病毒感染
· 缺血后
· 与多发内分泌肿瘤有关
· 伴癌cip。
【症状】（图4.13）
与食管有关的症状
· 吞咽痛
· 烧心和gerd的其他症状。
与胃和小肠有关的症状
· 腹痛
· 恶心
[imgz]weichangdonglijianchashouce075.jpg[alt]慢性假性肠梗阻[/alt][/img]
图4.13临床表现：假性梗阻可能是局限的，也可以影响整个胃肠道。
· 呕吐
· 胀气
· 腹胀和腹部不适
· 吸收和营养不良
· 腹泻：由于细菌过度生长引起。
与结肠有关的症状
· 排气减少
· 便秘
· 腹泻和便秘交叉发生
· 大便失禁。
【鉴别诊断】
· 小肠和/或结肠机械性梗阻
· 非溃疡性消化不良
· 肠易激综合征
· 慢性特发性便秘
· 妇科疾病，如：盆腔炎、卵巢肿瘤。
【诊断措施】
放射学
全胃肠道钡餐造影检查是除外机械梗阻非常重要的手段。在假性肠梗阻也可能显示钡剂通过延迟，提供一定程度肠道受累的一些证据。
如果胃肠道的多个部位受累，则cip的可能性很大。
cip肌病型的放射学表现：
· 小肠和结肠低收缩力和扩张
· 结肠袋消失。
在所有cip类型中，胃部都可能增大，并有胃排空延迟（胃轻瘫）的表现（见4.2）。
转运试验
跟踪放射性试餐通过小肠可对小肠转运功能进行定性评估。而结肠转运则用不透x光的标记物进行测量。转运时间可以帮助测定肠淤积的程度和确定疾病的严重程度。
腹腔镜/剖腹探查
小肠肌病和神经病变的检查，依赖于肠壁全层样本专门的病理学活检，样本由腹腔镜或剖腹探查获得。有人认为这一方法应尽量避免，以减少与术后粘连相关性梗阻的危险。
食管测压
大部分cip患者存在食管蠕动异常。食管异常蠕动对诊断cip有帮助，但食管蠕动正常并不能除外cip。并没有cip特异的食管压力模式（见8.4）。
胃电图
egg目前临床上不用，但研究表明egg是区分cip和肠神经肌病的一种非侵入性筛选试验。有报告持续性空腹胃动过速高度提示肌病性梗阻（见8.8）。
胃和小肠测压
胃和小肠测压被认为是检测cip最敏感的诊断工具，其可在放射学、同位素和肠转运试验之前就识别出甚至是轻症患者的运动异常（图4.14）（见8.7）。
测压所见
内脏性肌病和内脏性神经病变均有运动模式异常。
· 内脏性肌病：基础运动模式（mmc和进食反应）的整体节律正常，而单个时相压力波幅度明显减低。
·内脏性神经病变：单个压力波幅度正常，而节律异常。
神经病变性cip异常模式包括：
· mmc形态和传播异常
· 时相压力活动不协调性发作
· 不协调性压力活动持续30分钟以上
· 食物不能诱发进食模式。
如怀疑假性肠梗阻，应按图4.15进行检查。
[imgz]weichangdonglijianchashouce076.jpg[alt]肌病性和神经病变性假性梗阻与正常人Ⅲ期活动的比较[/alt][/img]
图4.14肌病性和神经病变性假性梗阻与正常人Ⅲ期活动的比较。用图经
janssen cilag许可，引自motilitetm ett kliniskt perspektiv.

机械性肠梗阻是肠道完全梗阻或严重影响肠内容物通过的疾病。
梗阻可发生于肠道的任何部位。梗阻发生时梗阻部位以上的肠段仍有功能。当肠腔内充满食物、液体、消化液和气体时，肠道会肿胀得像一根软管。
在新生儿和婴儿，肠梗阻的常见原因是出生缺陷，肠内容物中有坚硬粪块（胎粪），或肠道自身扭转（肠扭转）。
在成人，胰腺癌、溃疡瘢痕、既往手术、克罗恩病或结缔组织的纤维带缠住肠段等都可能引起十二指肠梗阻。当一部分肠道通过腹部的潜在开口（疝气），如腹壁肌肉薄弱处膨出并被嵌顿时，也可发生肠梗阻。罕见情况下，胆结石、未消化食物团块或一大群蛔虫也可造成肠梗阻。
在大肠，癌肿是肠梗阻的常见原因。肠袢扭转或大块粪便（粪嵌顿）也可引起肠梗阻。
如果梗阻阻断了肠道的供血，这种情况称为肠绞窄。大约25％的小肠梗阻病例发生肠绞窄。通常，肠绞窄的原因有：部分小肠在腹部潜在开口处嵌顿（绞窄性疝）、肠袢扭转、肠袢套入另一肠袢之中（肠套叠）。肠绞窄发生仅6小时，即可发生肠坏疽、肠壁坏死，常引起穿孔，进而导致腹腔内层的炎症（腹膜炎）和感染。如不及时治疗，病人常因此而死亡。
即使未发生肠绞窄，梗阻部位以上的肠段变得肿胀、膨大，肠粘膜肿胀和发生炎症。如不治疗，肠道可穿孔、肠内容物漏入腹腔引起腹腔炎症和感染。
引起肠绞窄的情况
肠绞窄（对肠道的供血阻断）通常由以下三种情况之一引起。
[imgz]mokejiatingzhenliao114.gif[alt]引起肠绞窄的情况[/alt][/img]
【症状和诊断】
肠梗阻的症状包括腹部绞痛伴腹胀。腹痛为剧烈、持续性痛。常有呕吐，大肠肠梗阻比小肠肠梗阻较晚发生呕吐。完全性肠梗阻会引起严重的便秘，而部分性肠梗阻可引起腹泻。发热常见，尤其当肠壁穿孔时。肠穿孔能迅速引起腹膜严重炎症和感染，致使病人休克。
医生检查病人腹部时，会检查有无压痛、腹部膨隆或腹部包块。用听诊器听诊腹部可发现，由正常肠道收缩产生的肠鸣音变得很响，声调高，或肠鸣音消失。如果肠穿孔引起腹膜炎，医生触诊腹部时，病人会感到疼痛，当医生突然松开手时，病人会感到疼痛突然加剧，即出现反跳痛的体征。
x线检查可显示出肠袢扩张，提示梗阻的部位。x线检查还可显示出腹腔内肠道外气体即游离气体的存在，这是肠穿孔的征象。
【治疗】
肠梗阻病人需要住院治疗。通常，将一细长管子经鼻插入胃或小肠，抽出聚积在梗阻部位之上的胃内容物。经静脉输液补充因呕吐或腹泻丢失的水和电解质（钠和钾）。
有时，未经治疗，肠梗阻也会自行消失而恢复正常，尤其是肠粘连引起的肠梗阻。经肛门插入内镜或钡盐灌肠，能充胀肠道，也可用于治疗几种疾病，如大肠下段的肠扭转。但是，大多数情况下，对肠梗阻要尽快施行外科手术，切除梗阻肠段并将剩余肠段吻合。

麻痹性肠梗阻（动力性肠梗阻）是由于肠道的正常收缩运动暂时停止而引起的一种肠梗阻。
与机械性肠梗阻相同，麻痹性肠梗阻也使肠内容物在肠道中的运动停止。但是，与机械性肠梗阻不同的是，麻痹性肠梗阻罕有引起肠穿孔者。
麻痹性肠梗阻的原因有感染，或腹腔血管内血凝块形成而阻断肠道供血，动脉粥样硬化或肠道动脉或静脉损伤而使肠道供血障碍。肠道外的疾病，如肾衰竭或血电解质异常（如低钙血症或高钙血症）也可引起麻痹性梗阻。其他原因还有某些药物和甲状腺功能低下。在腹部手术后24～72小时，常有不同程度的肠麻痹。
【症状和诊断】
麻痹性肠梗阻的症状有腹胀、呕吐、严重便秘和腹痛。用听诊器检查腹部时，肠鸣音很少，甚至根本听不到任何肠鸣音。腹部x线检查显示肠袢膨隆、肿大。少数情况下，可作结肠镜检查以评价病情。
【治疗】
必须除去麻痹性肠梗阻引起的肠腔内积液和积气。有时，从肛门插管到达大肠以排气、排肠内容物，以便减低肠内压力。经鼻插管到胃或小肠，抽吸以减低胃肠内压力和减轻腹胀。在病人未渡过危险期之前，应禁食禁饮，静脉输液补充水和电解质。

凡肠道内容物流通发生障碍统称为肠梗阻。有机械原因的，如肠腔内蛔虫或异物堵塞、肠壁肿瘤或炎症造成的狭窄、肠外束带或嵌顿性腹股沟疝造成的压迫等；有动力原因的，如腹膜炎时炎症和毒素抑制肠管蠕动，形成肠梗阻，也称为肠麻痹；有血运原因，如肠系膜血管栓塞，可引起肠功能紊乱和肠壁缺血。
机械性的肠梗阻最常见。腹绞痛、腹胀、呕吐和排便排气停止是完全性肠梗阻的特点。绞痛呈阵发性，伴肠蠕动音增加，程度剧烈，病人有间歇安静期，但片刻后绞痛又起，如此反复不已。高位小肠梗阻时，呕吐胆汁或小肠液；低位小肠梗阻时，呕吐物可呈粪汁样。由于呕吐和大量肠液积聚在扩张的肠腔内，病人可出现失水和电解质紊乱，严重者还发生休克。如经胃肠减压和支持治疗后症状不能好转，应采用手术治疗。肠曲膨胀严重或肠系膜受压而致肠壁血供障碍时称为肠绞窄，要紧急手术。若不及时手术，肠壁坏死或穿孔，引起腹膜炎及中毒症状，有死亡的危险。故当腹痛性质转为持续性以及出现腹壁压痛要考虑肠绞窄的可能。
肠麻痹由于肠壁无强烈收缩，故不出现肠绞痛，只有腹胀感觉，其他征象相同。不用手术治疗。主要去除原发病因，肠胀气用胃肠减压管吸引和应用促进肠蠕动的药物。
血运原因引起的肠梗阻，来势凶猛，发展迅速，多见于心脏病或腹腔感染的病人，所造成的肠系膜血管栓塞或血栓形成，表现为剧烈腹痛、血性呕吐物或血便，肠曲很快坏死，出现腹膜炎要紧急手术，死亡率很高。
蛔虫性肠梗阻　由多条蛔虫在小肠内扭结成团而引起的机械性肠梗阻。一般采用氧气注入胃肠道驱虫以解除肠梗阻。
多见于小儿，有蛔虫史，腹痛发作时可能吐出蛔虫。肠绞窄时仍需手术。
粘连性肠梗阻　是成人中常见的肠梗阻。由于手术后或腹膜炎后肠管与肠管之间或肠管与腹膜之间的粘连，使肠曲扭曲、成角、扭转或束带压迫，产生肠梗阻。按上述机械原因引起者处理。
肠套迭　是一段肠曲套入远端肠腔内所引起的肠梗阻。
多见于6个月～1岁的儿童，与饮食改变和肠管强力蠕动有关。患儿阵发性啼哭，呕吐，有果酱样大便，腹右侧有条状肿物，要考肠套迭的可能，钡剂灌肠可以明确诊断。在肛门插入一导管，用空气灌肠回复套迭。若不成功，仍要手术复位，因为套迭部的肠管容易发生绞窄。
成人的肠套迭多呈慢性发作，由息肉或肿瘤引起，均须手术治疗。
肠扭转　是一种典型的肠绞窄，由肠管沿肠系膜为轴扭转而成，有暴食后劳动或因肠粘连束带形成的。发生于中青年的，多为小肠急性扭转，应紧急手术复位。发生于老年的，多为慢性乙状结肠扭转，反复发作，系结肠沿过长的肠系膜旋转而成，须手术治疗。