急性胆囊炎首次发作病情轻微，以后由于屡次发作而演变为慢性胆囊炎。我们常见的急性胆囊炎往往是慢性胆囊炎的急性发作。胆石症可能继发于胆囊的炎症，也可能是有胆石症后又引起胆囊炎，两者可互为因果。
右上腹部疼痛伴有腹胀、恶心、呕吐是胆囊炎的常见症状。一般来说，无结石梗阻的单纯胆囊炎起病缓慢，病人常觉疼痛不剧烈，随着病情发展，疼痛逐渐加重，如有胆囊管梗阻时可有剧痛，如结石嵌顿，可引起典型的右上腹部绞痛，多发于饱餐后，特别是高脂肪饮食之后，在晚间或半夜发作，病势急骤。如梗阻解除，则症状随之缓解。否则绞痛如刀割样，病人辗转不安，可随呼吸运动加剧，疼痛常向右肩部和右肩胛骨下角处放散。病人呕吐有时可较频繁，呕吐物内有黄绿色胆汁，呕吐后腹胀减轻。
病人可有高热，体温在39℃以上，伴有寒战，如果出现全身发黄、脉搏细弱甚至摸不清、意识不清等则提示病情危重，需立即去医院诊治。
胆石症病人的结石如在胆囊内可无特殊症状。病人偶尔自觉上腹部有闷重感和消化不良现象。当结石进入胆管时可以嵌顿而发生绞痛，并可向右肩背部放散，病人坐卧不安，常将身体向右侧弯曲，以减轻疼痛，并伴有恶心呕吐、黄染等。
待结石退回胆囊或排出胆囊后，疼痛缓解，如合并有感染时，还可出现高热寒战，黄染加深，大便呈灰白色，尿色深黄等，此时也需去医院进一步诊治。
慢性胆囊炎病人的症状常类似慢性胃炎，自觉右上腹不适，腹胀，嗳气，厌油腻食物，饱食后常感上腹部不适，经常感到肩胛下痛，右肋下或右腰部隐痛等。
“b超”对胆囊炎及胆石症的诊断准确率较高，简便、无痛，是一种较理想的诊断方法。

胆囊具有浓缩、储存胆汁的功能。胆囊炎常因胆道内寄生虫或细菌感染、胆汁滞留或胰液向胆道反流等引起，也常继发于胆石刺激和梗阻。胆囊炎和胆石症常同时存在，互为因果，胆囊炎的炎性渗出物，可成为胆石的石核。
胆囊炎有急性和慢性之分；胆石症按结石部位可有胆总管结石、肝内胆管结石和胆囊结石之分；按结石性质有胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石之分。临床表现主要为右上腹痛，急性发作时呈绞痛，多在油腻食物及饱餐后的夜间或清晨发作，而慢性病人疼痛呈隐痛。病人可伴恶心、呕吐、厌油、嗳气等症。胆囊化脓时可有高热寒战，胆道阻塞可伴黄疸。病人一般呈周期性反复发作。
（一）饮食原则
1．急性发作胆绞痛时应予禁食，可由静脉补充营养。
2．慢性或急性发作缓解后，可食清淡流质饮食或低脂、低胆固醇、高碳水化合物饮食。每日脂肪摄入量应限制在45克以内，主要限制动物性脂肪，可补充适量植物油（具有利胆作用）。胆固醇应限制在每日300毫克以下。碳水化合物每日应保证300～350克。蛋白质应适量，过多可刺激胆汁分泌，过少不利于组织修复。
3．提供丰富的维生素，尤其是维生素a、维生素c及b族维生素以及维生素e等。
4．适量膳食纤维，可刺激肠蠕动，预防胆囊炎发作。
5.大量进饮料有利胆汁稀释，每日可饮入1500～2000毫升。
6.少量多餐，可反复刺激胆囊收缩，促进胆汁排出，达到引流目的。
7．忌用刺激性食物和酒类。
8．合理烹调，宜采用煮、软烧、卤、蒸、氽、烩、炖、焖等烹调方法，忌用熘、炸、煎等。高温油脂中，含有丙烯醛等裂解产物，可刺激胆道，引起胆道痉挛急性发作。
9．食物温度适当，过冷过热食物，都不利于胆汁排出。
（二）食谱举例
早餐：
大米粥（大米50克）
花卷（面粉50克）
酱豆腐10克
酱甜瓜10克
加餐：
西红柿汁（西红柿100克、糖5克）
蛋糕25克
午餐：
大米软饭（大米100克）
爆鱼片（青鱼100克、笋片20克）
炒苦瓜（苦瓜100克）
加餐：
藕粉50克，加糖5克
晚餐：
小米粥（小米50克）
发面饼（面粉50克）
肉末豆腐（瘦猪肉20克、豆腐100克）
拌黄瓜丝（黄瓜100克、粉丝20克）
全日烹调用油25克
全日热能8337千焦（1985千卡）左右。
（三）食物选择要点
1．选择鱼、瘦肉、奶类、豆制品等含优质蛋白质且胆固醇含量相对不太高的食物，控制动物肝、肾、脑或鱼子等食品摄入。
2．保证新鲜蔬菜、水果的供给。绿叶蔬菜，可提供必要的维生素和适量纤维素，更应保证。酸奶、山楂、糙米等食物也对病人有利。
3．减少动物性脂肪摄入，如肥肉及动物油脂，适量增加玉米油、葵花子油、花生油、豆油等植物油摄入比例。
4．忌食辣椒、咖喱、芥菜等具有强烈刺激性的食物，忌酒及咖啡、浓茶。

胆石症是胆道系统内发生结石的疾病，老年人发病率较高。中医属于“胆胀”、“胁痛”、“黄疸”、“结胸”等范围，认为由于饮食不节、七情所伤、外邪内侵、蛔虫上扰等累及肝胆，使肝胆功能失调，肝胆之气郁结，胆汁由清变浊；浊而不清的胆汁，降浊不畅，渐致胆腑壅阻，浊汁淤积，日久凝结不散，成为结石。胆石症病因复杂，胆汁淤积，过度浓缩是重要原因，胆囊内细菌感染、寄生虫感染及胆囊内异物，是形成结石的关键，人体胆固醇代谢失调，又有胆汁瘀积和感染更易形成结石。
胆石症在静止期可无明显症状及体征，或仅有上腹部不适、隐痛、厌油腻饮食等症状；当胆道某一部位发生胆石移动、梗阻或细菌感染时，则可出现右上腹绞痛、发热和黄疸等症状，右上腹可出现压痛、肌紧张或可扪及肿大的胆囊，重症可以并发胆囊穿孔、胆道出血、肝脓肿及中毒性休克等。
本病老年人表现常不典型，常较青壮年为轻，但实际病情严重，且易发生坏疽、穿孔或休克，又因老年人常伴多系统的夹杂病，病死率较高，因此必须注意加以治疗。
（一）起居调养法
（1）注意劳逸结合，避免精神紧张，睡眠要充足。
（2）在呕吐不止时应禁食。
（二）药物调养法
1．常用验方
（1）丝瓜络（煅存性，研细末）、金钱草各30～60克。先煎金钱草，煎后加酒数滴。用上药汁送服丝瓜络末，每次服9克，每日2次。
（2）郁金、姜黄各12克，茵陈24克，水煎，每日1剂，分2次服。
2．中成药
（1）消炎利胆片5片，元胡止痛片5片，均每日3次，用于气滞型胆石症。
（2）龙胆泻肝丸10克、元胡止痛片5片，均每日3次，用于湿热型胆石症。
（三）饮食调养法
本病症状缓解后，可进食清淡易消化、高碳水化合物的流食、半流食，严格限制进食脂肪，不吃肥肉、油炸食品，减少或不吃纤维素多的水果和蔬菜，不吃凉拌菜。可吃少量植物油，吃含纤维少的软食或少渣无渣的半流食。可常饮些药茶等。
（1）气滞型取橘皮10克，青皮10克，金钱草30克，每日1剂，煎水代茶，频频饮之，10天为1疗程；或用山楂30克，煮烂后加白糖适量，每天食用1次，可间断常服。
（2）湿热型取金钱草30克，鸡内金10克，车前草30克，每天1剂，水煎，分2次服，5～10天为1疗程。
（3）鸡骨草60克，红枣10枚。将鸡骨草、红枣置砂锅内，加水3碗，煎至1碗，去渣饮用，每天1次，10～15天，为1疗程。
（四）针灸调养法
以日月、胆俞为主穴，以阳陵泉为副穴，肝内胆管结石加太冲为配穴。取右侧胆俞、日月、阳陵泉3穴。胆俞斜刺0.8寸，用提插泻法，运针1分钟，针感向右小腹部或肝胆区感传。日月穴直刺1.5寸（要避免刺到肝脏），用提插泻法，运针1分钟，针感向剑突下感传或局部酸胀。阳陵泉穴刺1.5～2寸，用提泻法，运针1分钟，针感沿胆经向上感传至右小腹部或肝胆区。
（五）推拿调养法
取肝、胆、胆管、肝2、胆2、十二指肠、三焦为主穴，以天枢、大横、腹哀、期门、胃、口、直肠下段、肛门等酌情选配。用0.25平方厘米的橡皮胶布，中心粘一王不留行籽贴于所取耳穴部，隔日1次，两耳轮换，30天左右为1疗程。患者每日自行按压数次，饭后按压尤佳。治疗期间停用利胆排石类药物，避免劳累、感冒和受冻；急性发作时予短期输液、抗生素及止痛剂。

在胆道系统中，胆汁的某些成分（胆色素、胆固醇、粘液物质及钙等）可以在各种因素作用下析出、凝集而形成结石。发生于各级胆管内的结石称胆管结石，发生于胆囊内的结石称胆囊结石，统称胆石症（cholelithiasis）。
【胆石的种类和特点】
按组成成分可将胆石分为色素石、胆固醇石及混合石三种基本类型（图10-50）。
[imgz]binglixue250.gif[alt]各种胆石模式图[/alt][/img]
图10-50 各种胆石模式图
左上及右上为混合性结石（表面及剖面）中央为胆色素性结石 左下及右下为胆固醇性结石剖面
1．色素性胆石结石成分以胆红素钙为主，可含少量胆固醇。有泥沙样及砂粒状二种。砂粒状者大小为1～10mm，常为多个。多见于胆管。
2．胆固醇性胆石结石的主要成分为胆固醇。此类结石在我国较欧美为少，其发生率大约不超过胆石症的20％。结石呈圆形或椭圆形。黄色或黄白色，表面光滑或呈细颗粒状，质轻软。剖面呈放射状。多见于胆囊，常为单个，体积较大，直径可达数厘米。
3．混合性胆石由二种以上主要成分构成。以胆红素为主的混合性胆石在我国最多见，约占全部胆石症病例的90％以上。结石多为多面体，少数呈球形，呈多种颜色。外层常很硬，切面成层，或像树干年轮或呈放射状。多发生于胆囊或较大胆管内，大小、数目不等，常为多个，一般约20～30个。
我国胆石症的特点：①胆石类型。混合性色素泥沙样结石远多于胆固醇性结石。②发病部位。胆管多于胆囊，肝内胆管结石发生率也较高。③病因。既往统计胆道蛔虫症在胆石形成上起重要作用。近年由于饮食卫生及营养水平的不断提高已有所改变。
【原因及机制】
胆石形成的基本因素有：胆汁理化状态的改变；胆汁淤滞；感染等三种。常为二种以上因素联合致病。
1．胆汁理化性状的改变由于胆汁理化性状的变化，使其中胆色素或胆固醇析出，形成结石。
2．胆汁淤滞使胆汁中水分被过多吸收，胆汁过度浓缩，使胆色素浓度增高，胆固醇过饱和等，都可促进胆石形成。
3．细菌感染胆道感染时的炎性水肿、细胞浸润和慢性期的纤维增生可使胆道壁增厚，胆道狭窄乃至闭塞，从而引起胆汁淤滞。炎症时渗出的细胞或脱落上皮、细菌群、蛔虫残体及虫卵等也可作为结石的核心，促进胆石形成。
胆固醇性结石的形成机制胆汁中如胆固醇含量过多呈过饱和状态，则易析出形成胆固醇结石（如长期进食高脂肪饮食）。正常时胆汁中一定浓度的胆盐和卵磷脂可以和胆固醇、蛋白质组成混合体胶粒，混悬于胆汁中而不析出。在某些肠疾病时由于丧失了胆盐则促进胆固醇的析出，形成结石。
胆红素性结石形成机制胆汁中的游离胆红素浓度增高可与胆汁中的钙结合，形成不溶性的胆红素钙而析出。正常胆汁中的胆红素多葡萄糖醛酸结合成酯类而不游离。大肠杆菌等肠道细菌中的葡萄糖醛酸酶则有分解上述酯类使胆红素游离出来的作用。所以有肠道菌感染的肠道蛔虫症及胆道炎时易形成胆红素结石。此外，胆色素含量增加（如红细胞破坏过多），胆汁内钙量增加以及胆汁的酸度增加等都可促进此类结石的形成。

胆石症的主要组成成分有胆固醇、胆红素、钙及其他无机元素、胆汁酸、结石基质（硫酸化糖蛋白及糖蛋白）等。按胆石的主要成分及形成机制的不同，可将胆石分为胆固醇系结石、胆红素结石及其他胆石三大类，仅将前两大类胆石的形成机制略作介绍。
㈠胆固醇系结石的形成机制
胆固醇系胆石病人的胆汁可有下述异常：
⒈胆汁中胆固醇含量增高含有过饱和胆固醇的胆汁是胆固醇沉淀的先决条件。胆汁中胆固醇的需要量和胆汁酸盐及卵磷脂的含量保持一定的比例。如果胆固醇含量过高或胆汁酸盐及卵磷脂的含量降低，破坏了它们之间的正常比例，就形成了“致石性胆汁”。有报告指出：胆固醇系胆石病人肝内的hmgcoa还原酶（胆固醇合成的限速酶）活性增加，而7α-羟化酶（胆汁酸合成的限速酶）活性降低，即胆固醇的合成增加，胆固醇向胆汁酸的转化减少，这是形成胆固醇过饱和胆汁的代谢原因。
⒉胆汁中胆汁酸盐的减少胆固醇系胆石病人的总胆汁酸代谢池甚小，仅为正常人的一半。这一方面是由于其胆固醇代谢的失调，另一方面可能是由于胆囊对胆汁酸的重吸收增加及肠肝循环障碍所致。此外，必需脂肪酸的缺乏或代谢障碍可导致胆汁酸生成障碍。
⒊胆汁中胆汁酸组成的改变正常人胆汁中胆酸、鹅脱氧胆酸及脱氧胆酸三者的比例为1.3：1.0：0.6，而胆固醇结石病人的胆汁中鹅脱氧胆酸的比例则明显减低。
⒋胆汁中的磷脂降低胆固醇结石病人胆汁中的磷脂只为正常胆汁中的1/3。磷脂/胆固醇比值在正常胆汁为6.6，而在胆固醇结石病人的胆汁则为2.3。胆汁中的磷脂（90％是磷脂酰胆碱）是与胆汁酸盐、胆固醇共同形成混合微团的重要成分，它也与增加胆固醇在胆汁中的溶解有关。
⒌δ电位的降低 δ电位是混合微团吸附层与扩散层正、负离子分布均匀处两点间的电位差，电位差越大，则微团带电荷越多，稳定性越大。正常胆汁中甘氨胆汁酸与牛磺胆汁酸的比例约为3：1，胆固醇结石病人胆汁中牛磺胆汁酸减少，这个比例可达15：1，因而对胆汁酸的δ电位有影响。增加牛磺胆汁酸则可因其负电荷较强的－ch[xb]2[/xb]so[xb]3[/xb]根而增加胆汁中的δ电位。
在肝生成异常胆汁后，在胆囊中形成肉眼可见的胆石，并逐步长大。在结石形成过程中，作为结石基质的糖蛋白类可能起着把胆固醇结晶及颗粒粘连在一起的网架作用。
㈡胆红素系胆石的形成机制
肝分泌的胆汁中的胆红素是结合型的葡萄糖醛酸胆红素。胆汁中由组织产生的β-葡萄糖苷酸酶活性降低（该酶最适ph5左右，胆汁ph为6.1-8.6），而且受该酶的抑制物葡萄糖二酸-1，4-内酯的抑制，所以正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素不易被水解而处于良好的溶解状态。胆红素钙结石病人的胆汁中可出现下述异常：
⒈由于蛔虫钻进胆道，带入大肠杆菌，造成胆道感染，胆汁中出现细菌性β-葡萄糖苷酸酶（最适ph6.8-7.2，与胆汁ph一致）的活性高，超过了胆汁中该酶的抑制物β-葡萄糖二酸-1，4-内酯所能抑制的能力，因而可使葡萄糖醛酸胆红素大量被水解，生成游离胆红素而易于沉淀。
⒉胆红素系结石病人胆汁中葡萄糖二酸-1，4-内酯的含量降低在正常对照组胆汁中该物质的含量为200μg/ml，而胆红素钙结合病人胆汁中则仅含40μg/ml，这也是其胆红素易于沉淀的原因，因为β-葡萄糖苷酸酶抑制物的降低更有利于细菌性β-葡萄糖苷酸酶发挥作用。
⒊δ电位降低这是胆红素钙融合集结的条件。钙、钠、钾、镁等无机离子及胆道感染时出现的高分子有机物质，均可使胆盐微团的δ电位降低。
在胆红素结石形成过程中蛔虫残体、蛔虫卵及其他异物均构成结石的核心，细菌性β-葡萄糖苷酸酶催化葡萄糖醛酸胆红素的水解，游离胆红素与ca[sb]+[/sb]形成胆红素钙，胆红素钙又在前述无机离子的作用下，再加上结石基质（主要是硫酸化糖蛋白）的网架作用，而集结成胆红素钙结石。

27.7.1　胆石症的历史和现状
胆石症是胆道系统的常见病。我国出土古尸中即发现过胆系结石。祖国医学早在1700多年前即对本病有所认识。认为是由于“气血郁积胆腑”、“湿热淤结于中焦”造成胆道梗阻、胆汁淤积、感染、虫积所致。
当代医学分析表明:组成胆石的主要化学万成为胆固醇、胆红素钙、碳酸钙等，以不同比例形成各类胆石。不同种族、环境因素作用下所形成的胆石种类及胆石症的发病率亦有所不同。西方国家以美国、瑞典、捷克等国发病率最高，以代谢性结石和胆囊结石最为多见。而东方各国如日本、泰国等发病率较低，且代谢性结石亦较少见。东非的土著居民发病率最低。
本病发病率大致与年龄成正比。发病率往往随年龄增长而明显增高。国外以40～60岁病例较为常见，女性病例较男性高1～2倍。我国胆石症在病因病理学和治疗方法上与国外有很大不同。发病年龄早于国外，多在20～45岁之间，男女病例几乎相等。结石发生于胆总管者约占50～80%，发病与胆道感染、胆道蛔虫病等关系密切。以胆红素钙为主的混合性泥消结石占首位。但在华南、西南、西北等地胆固醇结石并不少见。常因反复感染或发生胆汁性肝硬化而死亡。
27.7.2　胆石症的病因及发病机理
不同类型的胆结石，其病因和发病机理各不相同。目前有代谢障碍、胆道感染、异物核心等理论，但仍有许多问题尚未完全弄清。
①肝脏胆固醇代谢异常或胆汁酸的肝肠循环障碍：正常胆汁中胆汁酸与胆汁酸盐、卵磷脂保持一定比例形成微胶粒、呈分散溶解状态。admirand对胆固醇在胆汁中溶解和析出进行了研究，用三角座标表示胆汁中脂质成分比例（图27-3）。当胆囊发生器质性或功能性病变时，胆汁中胆固醇含量过高，或胆汁酸盐及卵磷脂浓度降低，破坏了三者的正常比例，则形成可致结石的胆汁（lithogenic bile）。
胆固醇结石患者，肝内β-羟-β-甲戊二酰辅酶a（hmg-goa）活性增加，7α-羟化酶（促使胆固醇转化为胆汁酸的限速酶）活性减低，于是胆固醇的合成增多，胆汁酸的形成减少，肝肠循环障碍，随粪便丢失的胆汁酸和胆盐增多，而肝细胞合成数量又不足以弥补损失，以致胆汁酸代谢池缩小，胆汁酸组成亦有所改变，使胆固醇从胆汁中析出，沉淀、融合，集结而成为胆石。胆汁酸代谢紊乱与胆汁成分改变及理化特性异常，可能是形成胆石的生化基础。
[imgz]linchuangyingyangxue142.jpg[alt]胆汁中脂类成分比例的三角座标 [/alt][/img]
图27-3 胆汁中脂类成分比例的三角座标
注：1.三角座标表示胆汁中胆盐，卵磷脂、胆固醇三者与胆汁物理状态的相关
2.图中百分比表示每种物质占三者总毫克分子数的百分比
3.曲线表示胆固醇与各种比例的胆盐与卵磷脂混合的最大溶解度
4.（a）点落在曲线以下，（胆固醇占5%，卵磷脂15%胆汁酸和胆盐占80%）胆固醇溶解于混合胶粒中
（b）点落在曲线以上表示胆汁中含有过量的胆固醇（处于过饱和状态）形结成石性胆汁，胆固醇结晶析出。
②胆系感染:胆囊粘膜因浓缩的胆汁或反流的胰液的化学性刺激而产生炎变。在此基础上又极易招致断发性感染而加重炎症。细菌能分解胆汁酸为游离胆酸，后者形成微粒的能力较差。感染性胆汁中的细菌多为大肠杆菌。细菌性β-葡萄糖醛酸酶（β-glucuronidase）能将结合胆红素转变为游离胆红素。胆系炎症时胆汁中钙离子含量增多，胆囊粘膜分泌的钙明显增加，胆红素钙更易形成沉淀和析出（图27-4）。此外，寄生虫残体、虫卵、胆囊中脱落的上皮细胞和粘液等常可构成胆石的核心，有助于胆固醇结晶的不断沉积，形成胆石或胆沙。粘液又可中增加胆汁的粘稠性，使之易于网罗胆固醇结晶，促使胆石增大。在我国胆道寄生虫（蛔虫、华枝自睾吸虫）感染相当多与胆红素钙石的发生有重要的因果关系。但这种关系并不是绝对必然的。其中还涉及个体差异性或内在因素的问题。
[imgz]linchuangyingyangxue143.jpg[alt] 形成胆红素钙结石示意图[/alt][/img]
图27-4 形成胆红素钙结石示意图
y（z）蛋白系肝细胞内两种载体蛋白，能特异地与胆红素结合，经肝内质网的酶使胆红素转化为胆红素-葡萄糖醛酸酯
③胆汁淤积：胆系炎症使胆总管痉挛、胆道梗阻或胆道口括约肌功能失调、肌囊运动障碍以及长时间静坐少动、肥胖、妊娠可使腹壁松弛，内脏下垂、胆囊张力减低，排空延缓。此外，精神抑郁、紧张导致内肘植物神经功能失调，影响胆囊功能，以致胆汁淤积。胆汁滞留于胆囊，增加水分的重新吸收。胆汁过度浓缩，使已处于临界饱和度的胆固醇易于形成过饱和状态，刺激胆囊粘膜而产生炎变。胆汁碱度增高，胆盐溶解胆固醇的能力降低，胆汁成分比例失调。胆汁淤积及其理化性质的改变，是促使胆红素结石形成的内因。
④饮食因素：胆石的形成在桔柑种程度上与营养过度、缺乏或不平衡有一定的关系。如西方膳食中热能高、多动物性脂肪和精制糖，但缺少食物纤维，成为诱发胆石症的饮食因素。实践证明：食物纤维（如麦麸）可与胆酸相结合，使胆汁中胆固醇的溶解度增加。胆汁成分的改变而可减少胆石的形成。非洲土著居民膳食中多食物纤维而少精制糖，其胆石症的发病率最低。摄入大量精制糖可使肝内合成胆固醇增多，并能抑制肝脏分泌胆汁酸，使胆汁酸代谢池缩小。多食、少动与热能入超可使人发胖，肝中合成和分泌的胆固醇增多，为形成胆石提供了有利的条件。
动物实验证明:饲料中缺乏必需脂肪酸,可促使肝脏合成胆固醇,并使其在胆汗中的分泌量增加2～3倍,为形成胆固醇结石提供了物质基础。人服用亚油酸后,其胆汗中胆汗酸和卵磷脂含量有所增加,胆固醇的形成率有所降低.不过有些作者不同意上述论点,认为增加植物油和限制胆固醇的饮食反而会增加胆石的形成。是否还有其它成石因素,有待进一步探讨。
其它如缺乏维生素c或使胆固醇转化为胆汁酸的速率减慢。低蛋白饮食可能成为胆石症的一个致病因素也日益引起重视。
此外，胆石的形成与饮食制度也有一定的关系，饥饿时缩胆囊素不分泌，胆汁滞留于胆囊而过度浓缩，可诱发炎症或形成胆石。尤其是夜间分泌的胆汁比白昼分泌者更富于成石性。因此，省去早餐或全天只吃一、二餐者，患胆石症的可能性就更大些。
⑤雌激素:雌激素直接影响肝脏的酶系统，使甘油三酯增多，并抑制胆汁酸的合成，胆固醇浓度增加，超过饱和而析出结晶。它还能干扰胆囊的张力和排空，造成胆汁淤积，促使胆石形成。因而成年女性、多次妊娠者胆固醇结石的发生率显著高于男性及不育女性。长期应用雌激素者其胆固醇结石的发生率亦高。表明雌激素对胆石形成可能有一定的关系。
⑥遗传:部分遗传性“胆石素质”者，先天性胆汁中胆汁酸盐含量过低，使胆固醇易于过饱和而析出沉淀形成结石，表现为胆石症的“家庭集聚性”。
⑦其它:某些疾病如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、血中胆固醇浓度升高、胆汁中胆固醇排出量也相应增多，易于发生胆固醇结石。患溶血性疾病者胆石症发病率高，溶血时大量形成结合胆红素而不能完全重吸收，胆汁中胆红素增多，沉积成结石。长期服用安妥明、菸酸等药物也会增加患本病的危险性。此外某些手术，破坏胆囊的排空功能造成胆汁淤积及胆红素重吸收减少。小肠远端广泛切除引起肠肝循环障碍，使发生胆石的可能性增加。胆道手术引起的胆道狭窄、慢性炎症、留置导管、或结扎线，都可能促使胆石的形成。
27.7.3　胆石症的临床表现
胆石症可反复发作，有时可持续数十年。胆囊结石可无症状或间断性右上腹闷重钝痛感。当结石阻塞胆囊管时即发生疼痛并向右肩放射。常伴有恶心，呕吐、发热。可诱发急性胆囊炎。胆囊肿大常可扪及并有触痛。x-线检查可现结石。
胆总管结石除有上述症状外，还因结石阻塞胆总管而发生黄疸、疼痛、寒战和发热，并可发生化脓性胆管炎，还可并发急性胰腺炎。肝细胞严重损害时可影响凝血因子的制造，可有出血倾向，忍甚至发生纤维性变导致胆汁性肝硬变。胆道造影可见胆总管增粗或透亮区。
27.7.4　胆石症的防治
国外以手术取石为治疗本病的主要手段，但复发率高，对肝内胆管结石手术效果亦不够理想。目前对某些病例的非手术疗法包括内窥镜取石、服药消石，体外震波碎石或针刺排石等。我国采用中西医结合治疗胆石症取得肯定疗效，为防止本病复发，还应注意以下各点：
①保持精神愉快、科学安排作息、劳逸结合与动静结合，避免长时间伏案静坐。
②调整饮食，避免高热能、高糖、高胆固醇饮食，充分供应必需脂肪酸，维生素c和蛋白质食物，限制脂肪，合理安排餐次，防止热能入超和中年发胖。
③积极防治胆囊炎、糖尿病、肾炎等疾病和寄生虫感染。合理使用激素和降脂药物。尽量避免诱发因素。
27.7.5　胆囊炎的病因
急性肿囊炎是一种非特异性为症，多发于有结石的胆囊，也可继发于胆管结石和胆道蛔虫等疾病。胆道阻塞、细菌感染是常见病因。邻近脏器化脓性病变也可直接波及胆囊。此外，胆囊粘膜可因浓缩的胆汁或反流胰液的化学性刺激而产生炎变，因而招致继发性细菌感染，加重炎症。一般好发于40岁以上的人，尤以肥胖、多子女女性多见。
慢性胆囊炎多为急性肿囊炎的后遗症，也有人说急性胆囊炎是慢性胆囊炎的急性发作。胆石是慢性胆囊炎最常见的病因（胆囊炎并发胆囊结石乾占65～75%）。胆道结石阻塞胆道可造成感染。进而波及胆囊。胆囊壁增厚、萎缩或胆囊积水。胆囊机能丧失，胆汁成分改变，也可造成慢性胆囊炎。起病前常有诱因：如饮食不当、过劳、精神刺激等。
27.7.6　胆囊炎的临床表现
急性胆囊炎的主要症状是右上腹部持续性疼痛，阵发性痠痛，腹肌紧张或强直，常有右肩放射痛，伴有恶心、呕吐，当发生化脓性胆囊炎或炎症波及胆总管时，可有寒战、高烧、黄疸。胆囊区触痛明显。
胆囊粘膜发生水肿、充血，继而波及胆囊壁可使胆囊膨胀。严重者，特别是老年病例，胆壁化脓、坏死、穿孔而易发生休克。在炎症消失后可造成纤维化瘢痕灶。炎症可影响胆汁成分比例，促使胆石形成。结石又可使胆道引流不畅，促使炎症发作，两者常并存，互为因果。由于胆总管结石梗阻并发的急性胆囊炎，当结石排出、梗阻解除后，胆囊炎可逐渐消退。
有些慢性胆囊炎病例可毫无症状。有的则感到右上腹隐痛、腹胀、嗳气和厌食。在进食高脂肪饮食后，消化不良明显。除上腹部有轻度触痛外，无其它阳性体征。
27.7.7　胆系结石和感染的营养治疗
（1）手术前的饮食管理急性发作时呕吐频繁、痠痛严重应禁食。采用解痉、利胆、排石、消炎、抗感染等中西医结合的综合性措施，并由静脉补充营养，保护肝脏功能。维持水-电解质平衡。当症状缓解或症状较轻的病例，能经口进食，可采用低脂肪、高蛋白质、高碳水化物、多维生素的饮食以加强营养，作好手术前准备。术前12h禁食。
（2）手术后的饮食调配 术后24h完全禁食，由静脉注射葡萄糖、电解制和维生素等以维持营养。当肠蠕动恢复，不腹胀，并有食欲时，可进些低脂肪清淡流食。尔后逐步过渡到采用易于消化的低脂肪半流质饮食和低脂肪（少渣）软饭。
（3）营养治疗原则
①热能供应要能满足生理需要，但要防止热能入超。一般为7560～8400kj。不过要根据病人的具体情况区别对待。对于肥胖者须限制其热能摄入以利减轻体重。而对于消瘦病例则应酌量增加热能供应，以利康复。
②限制脂肪，避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。手术前后饮食中脂肪应限制在20～30g。随病情好转，如病人对油脂尚能耐受可略为增多（40～50g）以改善菜肴色、香、味，而刺激食欲。烹调用植物油，既能供给必需脂肪酸，又有利胆作用。忌用油腻、煎、炸以及含脂肪多的食物。如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、奶油、油酥点心、奶油蛋糕等。
③控制含胆固醇高的食物以减轻胆固醇代谢障碍，防止结石形成。对于运动内脏、蛋黄、咸鸭蛋、松花蛋、鱼籽、蟹黄等含胆固醇高的食物应该少用或限量食用。
④充足的蛋白质。胆囊炎在静止期，肝脏功能并未完全恢复，或有不同程度的病理损害。供应充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮平衡，增强机体免疫力，对修复肝细胞损伤、恢复其正常功能有利。鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐及少油的豆制品（大豆卵磷脂，有较好的消石作用）都是高蛋白质和低脂肪食物，每日蛋白质供给量为80～100g。
⑤适量的碳水化物以增加糖原贮备，和节省蛋白质，维护肝脏功能。它易于消化、吸收，对胆囊的刺激亦较脂肪的蛋白质弱。但不可过量免引起腹胀。每日供给量约为300～350g，对肥胖病人应适当限制主食、甜食和糖类。
⑥维生素和矿物质须充裕。选择富含维生素、钙、铁、钾等的食物，并补充维生素制剂和相应缺乏的矿物质。维生素b族、c和脂溶性维生素都很重要。特别是维生素k，对内脏平滑肌有解痉镇痛作用，对缓解胆管痉挛和胆石症引起的痠痛有良好效果。
⑦不可忽视膳食中的食物纤维和水分。多食物纤维饮食可减少胆石的形成，嫩菜心、西红柿、土豆、胡萝卜、紫菜头、菜花、瓜类、茄子等鲜嫩蔬菜以及熟香蕉、软柿子和去皮水果，可切碎煮软，使食物纤维软化。并可选用质地软、刺激性小的食物纤维品种如古柯豆胶、藻胶、果胶等作成风味食品或加入主食，都可增加食物纤维的供应量，有利于防止便秘，减少胆石形成（便秘是胆结石、胆囊炎发作的诱因）。同时要多饮水，以利胆汁稀释。
⑧节制饮食、少量多餐、定时定量。暴饮暴食，特别是高脂肪餐，常是胆石症或胆囊炎发作的一个诱因。因此，饮食要有规律，避免过饱，过饥。胆汁淤积，易发生感染，甚至导致胆病复发。饮食宜清淡、温热适中、易于消化，有利胆汁排出，避免胃肠胀气。
⑨戒酒以及不用一切辛辣食物和刺激性强的调味品。它们可以促使缩胆囊素的产生，增强胆囊收缩，使胆道口括约肌不能及时松弛流出胆汁，可能引起胆石症或胆囊炎的急性发作或恶化。
⑩食疗便方：
甲.冬瓜皮（60～90g，鲜品加倍）加水浓煎，一日饮2～3次，作为急性胆囊炎的辅助治疗。
乙.鲫鱼（一尾）、赤小豆（120g）、陈皮（6g）煮烂食用。适用于慢性胆囊炎。
丙.核桃仁、冰糖、香油混合捣泥服用，可供给不饱和必需脂肪酸，有利胆作用，适用于胆石症。此外，白扁豆粥、绿豆（去皮）粥、荷叶粥等都具有止呕、解吐、清热的疗效，其它如酸梅汤、西瓜水等冷食品也可采用。
表27-15 胆道疾病低脂饮食举例