鼻出血在医学中称为鼻衄，在每个人的生活中或多或少都会有鼻衄。大量鼻衄可发生休克，如不及时控制，可危及生命，反复鼻衄可引起贫血，少量出血一般对身体无害，但有时少量鼻衄也可能隐伏着如鼻咽癌那样的危险疾病。
1．单、双侧鼻衄辨病
（1）单侧鼻衄　一侧鼻孔出血，见于外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻咽癌、鼻中隔偏曲。
（2）双侧鼻衄　多由全身性疾病引起，如某些发热性传染病（流行性出血热，伤寒等）、血液系统疾病（血小板减少性紫癜、再障性贫血、白血病、血友病）、高血压、肝脾疾患，维生素c或k缺乏等。
2．不同年龄鼻衄辨病
（1）小儿　小儿一侧鼻孔流脓血涕，且有恶臭，要考虑到鼻腔异物。因某些小儿有将黄豆、花生米、钮扣等异物纳入鼻腔的习惯。
（2）青年期　青春期女性周期性鼻衄，应考虑到子宫内膜异位症，即中医的倒经（月经表现为鼻流血形式）。青年期大量鼻衄，要虑及鼻咽纤维瘤。
（3）中年以上　中年以上鼻衄，不能忘记鼻咽癌。
（4）老年人　老年人的鼻衄多与动脉硬化和高血压有关。老年人在血压急速升高时会发生鼻衄，可视为发生脑血管意外（中风）的信号。
鼻衄在日常生活中正因为其常见，所以往往未引起人们的重视。对于出血不止的鼻衄，人们往往因出血太多而会去医院就诊。而对于出血不多或鼻涕中带血丝者，人们往往会简单地以为“上火”，而不予理睬，或自服清热祛火药。其实对于血性鼻涕尤其要警惕鼻咽癌的可能性。鼻咽癌是我国常见的癌症之一。华人罹患鼻咽癌的机会是白人的5倍。此病多发生于成年人，其发病原因与遗传、病毒、环境等因素有关。鼻咽癌早期症状为：吸涕带血或擤鼻涕出血，特别是早晨起床第一次鼻涕中带血丝或小血块，颈侧肿块、耳鸣、听力减退、头痛。所以当发生血性鼻涕，应尽早做鼻咽部检查，以明确诊断。

定位：位于手拇、食指指蹼缘中点，左右手各1穴。
主治病症：鼻衄。
备考：《针灸经外奇穴图谱》：“鼻出血点……针沿第一、二掌骨间横刺1寸5分至2寸。针感麻、酸至拇、食指尖。……附记：与‘八关’穴之一同位。”

鼻出血局部原因如外伤、新生物，全身原因如高血压、血液病等。据统计，多发生于鼻中隔前下易出血区，或下鼻道后部近下鼻甲后端鼻咽静脉丛区。轻者在滴数滴血后即可自行停止，严重者可以呈凶猛的致死性出血。所以处理时，除积极止血外，还应找到出血的原因及部位。
【诊断】
一、现代医学
首先，不要将上消化道及下呼吸道出血误诊为鼻出血。确诊为鼻出血后，就应进一步找到出血的部位及原因，特别是全身因素，如特异或特异性感染、高血压、血液病、尿毒症、磷、砷、汞中毒、内分泌疾病、某种维生素缺乏、遗传病、如先天性毛细血管扩张等病人应进行相关的全面检查。
二、中医学
鼻出血属中医“鼻衄”范畴，是多种疾病的常见症状。
1．病因病机：鼻衄的产生是各种原因引起的鼻部阳络损伤的结果。其原因可归纳为虚实两类。虑为阴虚、气虚；实为血热、气逆。
（1）外感风热或燥热之邪犯肺，循经上壅鼻窍，热伤脉络，血溢鼻中，而致鼻衄。
（2）胃经素有积热，或因暴饮烈酒，过食辛燥，以致胃热炽盛，火热内燔，循经上炎，损伤鼻中阳络，血随热涌，妄行脉外，而为鼻衄。
（3）情志不遂，肝郁化火，或暴怒伤肝，肝火上逆，血随火动，鼻络受损，血液外溢，发为鼻衄。
（4）房劳过度，耗伤肾精，或久病伤阴，肝肾不足，水不涵术，肝不藏血，虚火上炎，血溢鼻窍，而成鼻衄。
（5）久病不愈，优思劳倦，饮食不节，损伤脾气，脾不统血，气失摄纳，血不循经，渗溢脉外，而致鼻衄。
2．辨证依据：鼻中出血量的多少，色泽的红淡以及全身其他症状。
3．临床分型
（1）肺热型：鼻中出血，点滴而出，色鲜红，量不甚多。鼻干口燥，呼气烘热，或咳嗽痰黄，舌尖边红，苔薄白而干，脉浮数。
（2）胃热型：鼻血量多，血色鲜红或深红，鼻燥口干或口臭，烦渴引饮，或胃脘不舒，嘈杂胀满，大便燥结，小便短赤，舌质红，苔黄厚干，脉洪大而数。
（3）肝火型：鼻血量多，血色深红，头痛头晕，口苦咽干，胸胁胀满，急躁易怒，面红目赤，舌质红，苔黄，脉弦数。
（4）阴虚型：鼻血色红，时作时止，量不多，头晕眼花，耳鸣，心悸，失眠，五心烦热，两颧潮红，舌质嫩红或绛而少津，苔少，脉细数。
（5）气虚型：鼻血渗出，色淡红，量或多或少，面色不华，倦怠乏力，心慌气短，语声低怯，饮食减少，舌淡苔薄，脉缓弱。
【治疗】
一、现代医学
1．严重出血病人就诊时可能已处于休克状态。出血不多的病人，往往由于恐慌、不安，也常在止血过程中虚脱。所以病人最好半坐于可以随时调整为平卧头低位的治疗床上，一旦出现休克或虚脱，即方便于处理。
2．用麻黄素棉片暂时轻轻填塞鼻腔，目的是使出血停止或减少，使病人得到安慰，趁此准备检查及彻底止血所用的器械及敷料。助手检查病人血压、脉搏、呼吸等生命体征，并作记录，直至出血停止，全身情况恢复正常时方可停止记录。
3．出血仅限于鼻中隔出血区时，即可在出血区被覆明胶海绵后，用凡士林纱条填塞压迫。如有小动脉活动性出血，可在电凝后再用纱条压迫。
4．如出血来自鼻腔的深部，且看不清具体部位，先用浸有地卡因或利多卡因及肾上腺素的棉片暂时填塞，一则止血，二则作为表面麻醉。鼻腔填塞止血应力争看清出血部位的情况并使下一次止血成功。所以充分收缩鼻腔，暂时减少出血并麻醉鼻腔粘膜非常重要。如果不能看清具体的出血部位，至少要明确出血在中鼻甲以上或以下，鼻腔的前段还是后段。发现出血部位后，即用凡士林或碘仿纱条准确压迫出血部位，观察5分钟，如不再出血，即记录填塞纱条之条数，让病人安静休息。
5．如出血过于凶猛，看不清出血的部位或出血来自鼻底的后端，即应作前后鼻孔填塞。填塞止血者，一律全身使用抗生素，最长可在填塞后72小时抽出或交换纱条。
6．鼻腔填塞未能达到止血目的，需行血管结扎。出血部位于中鼻甲水平以上者结扎筛动脉，中鼻甲水平以下者结扎颈外动脉。近年来，有人主张经上颌窦结扎上颌动脉取代结扎颈外动脉，因为在近蝶腭动脉结扎上颌动脉出血区附近，不致因侧枝循环而影响止血效果，同时也对其他颈外动脉供血区域的血运影响较少，对老年患者，特别是患高血压者有人主张宁肯作颈外动脉结扎或上颌动脉结扎，而不主张作后鼻孔填塞，因不仅易继发感染，而又增加呼吸道阻力，甚有报告发生猝死者。
7．鼻中隔易出血区反复出血的患者，可采取鼻中隔粘膜下剥离或粘膜划痕的方法。
8．伴有出血的全身因素者，在局部止血的同时，应进行针对性的全身治疗。有不良挖鼻习惯者应劝告其戒除。接触粉尘或砷、汞、磷等化学物品者，应采取相应的防护措施或改变工作环境。
二、中医学
1．治疗原则：宜急则治其标，先用外治止其血，再辨证求因，配合内治法。
2．治疗方法
（1）外治：①用五倍子、诃子、明矾、白及、麻黄各100g，细辛50g，加水5000ml，蒸至100ml，过滤装入喉头喷雾器备用。将出血灶处血液拭干，找到出血点，迅速将药液喷洒于出血灶，若仍渗血还可喷洒第二次至血止。也可将棉片蘸药贴于出血灶压迫止血。注意勿将出血灶表面粘附物拭去，以免重新出血。②以冷水浸湿毛巾或冰袋敷于患者的前额或颈部。③用手指揉按患者入前发际正中线1～2寸处，或紧捏一侧或两侧鼻翼，以达止血目的。④令病人双足浸于温水中，或以大蒜捣泥敷于足底涌泉穴上。有引热下行的作用，以协助止血。⑤用血竭、蒲黄各等份研末，吹入鼻腔出血处，或放棉纱上贴于出血处。⑥艾条灸囟会，或针刺迎香、合谷、内庭穴。
（2）内治：①肺热型：用阿胶9g，杏仁9g，茜草10g，茅根30g，侧柏叶10g，藕节炭10g，桑叶10g，枇杷叶9g，生石膏30g，麦冬15g，北沙参15g，黑芝麻30g，知母10g。水煎，每日1剂，分4次服。②胃热型：用石膏30g，生地10g，侧柏炭10g，黄连6g，荷叶10g，茅根30g，藕节炭10g，仙鹤草10g，丹皮10g，沙参10g，大黄6g，甘草3g。水煎，每日1剂，早晚各服1次。③肝火型：用龙胆草6g，黄芩10g，柴胡10g，栀子10g，青黛3g，泽泻12g，木通10g，车前子10g，当归3g，生地10g，甘草6g。水煎，每日1剂，分3次服。④阴虚型：用黄柏10g，知母10g，熟地20g，山茱萸12g，山药12g，泽泻10g，茯苓10g，丹皮10g，旱莲草15g，藕节炭10g，阿胶10g，玄参15g，血余炭6g。水煎，每日1剂，早晚各服1次。⑤气虚型：用党参15g，黄芪15g，山药15g，白术10g，当归10g，白芍10g，五味子10g，侧柏叶30g，地榆10g，藕节炭6g，仙鹤草10g，炙甘草10g。水煎，每日1剂，分3次服。

鼻出血是鼻腔疾病的常见症状之一，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。鼻出血多为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可持续出血；出血量多少不一，轻者仅从鼻涕中带血，重者可引起失血性休克；反复出血则可导致贫血。多数出血可自止或将鼻捏紧后自止。出血部位大多数发生于鼻中隔前下方的易出血区。40岁以上的中老年人的鼻出血，则多见于鼻腔后部。由于鼻后侧静脉曲张症及在下鼻道后部近下鼻甲后端的鼻—鼻咽静脉丛为鼻后部较易出血处，同时与老年人常患动脉硬化及高血压有关。引起鼻出血的原因很多，大致可分为局部和全身病因两类。局部病因多为外伤、鼻腔炎症、鼻中隔病变，鼻、鼻咽、鼻窦部恶性肿瘤。全身病因多由急性发热性传染病、心血管疾病、血液病、营养障碍或维生素缺乏，肝、肾等慢性疾病及风湿热等，中毒、遗传性出血性毛细血管扩张症，内分泌失调等引起。中医认为本病多由肺经热盛，胃热炽盛，肝火上逆，肝肾阴虚，脾不统血引起。而对其治疗，宜急则治其标，先用外治法止其血，再辨证求因，配合内治法，并注意自我调养。
（一）起居调养法
（1）保持情绪稳定，避免恐惧和紧张。
（2）鼻出血不止时，取大蒜适量，去皮捣成蒜泥，敷在脚心上，用纱布包好，或让患者坐在椅子上，双脚浸泡在热水中。
（3）出血不多时，可用拇指、食指捏鼻翼根部几分钟，或仰头使鼻部成头部最高位；或用拇指压紧人中穴；或用干净棉球塞入鼻腔内；或用锅灰吹入鼻腔内等，均有止血效果等。
（二）药物调养法
1．常用验方
（1）鲜韭菜适量，洗净，捣取汁。口服，每次200毫升，并配少量红糖调味。
（2）鲜生地30克（干品15克），白茅根30。浓煎后，1日内分2次服，服1～2剂即可。
（3）旱莲小蓟汤：鲜墨旱莲、鲜小蓟草、鲜大青叶各30～60克，鲜茜根30克。上药切碎放锅内，头煎加水至淹盖药物，煮沸后再煮5分钟左右，即可倒出药液，稍凉内服，每日1剂，分2次服完。
2．中成药
（1）银翘解毒片：每次2～4片，每天3次。
（2）黄连上清丸：每次1丸，每天2次。
（3）知柏地黄丸：每次1丸，每天2次。
（三）饮食调养法
（1）枇杷叶粥：鲜枇杷叶7～9片（干枇杷叶15克），粳米60克。先将枇杷叶刮去背面茸毛，洗净切碎，用纱布包好，放入锅内，加水适量，煎取汁600毫升，再加入洗净的粳米，待煮至米烂加入少量冰糖即可。每次服200毫升，每日2次。主要适用于肺经热盛的病人。
（2）藕节饮：藕节150克，加水400毫升，煮15～20分钟，取汁，加水再煎，共取汁300毫升，混匀，服时加冰糖适量即可。每次服150毫升，每日2次。
（四）针灸调养法
针刺迎香穴。针法：针尖向内上方斜刺3～5分深，留针15分钟。大量出血者，可留针30分钟，一般刺患侧迎香穴，即可取效。疗效欠佳时，可加刺健侧迎香穴。
（五）推拿调养法
穴位：肩井穴（位于大椎与肩峰连线的中点）。
患者站立或端坐。术者用双手拇、食指分别置于患者左右肩井穴前后，向肩井穴中心掐捏、挤压，并同时将局部肌肉稍稍向上提起，提至最高限度时，加重拇、食指之力，并维持3～5秒，然后徐徐放松指力，使肌肉复原。连续操作3回为1次。鼻出血时，连做3次，每次间歇1～2分钟。习惯性鼻出血者每天1次，5天为1疗程，间隔3天可再进行下个疗程。

鼻中出血，乃肺经火旺，逼血妄行而从鼻窍出也。外用紫土散敷囟顶上，内服羚羊清肺汤亦可自止。
羚羊清肺汤
羚羊清肺汤柴芍 甘藕蒲黄地骨皮
玄地芎归石膏等 栀连芦荟白茅宜
治鼻中无故出血不止，及寻常吐血、咳血并效。
羚羊角（镑） 黄连银柴胡玄参石膏川芎当归身 白芍 生地 蒲黄地骨皮山栀（各一钱）芦荟甘草（各五分） 藕节（三个） 白茅根（四两，捣汁，用水一碗，和绞去渣）
用茅根汁一大碗，煎七分，入童便一杯，食后服。
紫土散
紫土散须从治法 更兼火酒要调稠
将药敷于囱顶上 自然血止不相流
治鼻中无辜出血不止。用倾银紫土新罐碾细，以火酒调敷囟门上，其血自止，此从治之法也。

鼻出血（epistaxis）又称鼻衄，是临床常见症状之一，多因鼻腔病变引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。鼻出血多为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可持续出血；出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血，重者可引起失血性休克；反复出血则可导致贫血。多数出血可自止。
出血部位大多数和在鼻中隔前下部的易出血区（little 区），其原因如下：①鼻中隔前下部有鼻腭动脉、筛前动脉、上唇动脉鼻中隔支及腭大动脉分支相互吻合，形成网状血管丛（图1-11）。②鼻中隔前下部粘膜甚薄，血管极易损伤，且由于这些血管与软骨关系紧密，破裂后不易收缩。③鼻中隔前下部极易因挖鼻而损伤，而且容易遭受空气刺激，使粘膜干燥、结痂，干痂脱落时易发生出血。若鼻中隔有偏曲或距状突，这种情况更为常见。儿童鼻出血几乎全部发生在鼻腔前部；青年人虽以鼻腔前部出血多见，但也有少数严重的出血发生在鼻腔后部。40岁以上的中老年人的鼻出血，常与高血压和动脉硬化有关，出血部位见于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的鼻咽静脉丛（woodrff’s plexus）为鼻后部出血的较常见部位。
【病因】
原因复杂，大致可分为两类：
（一）局部原因
1．外伤：鼻及鼻窦外伤或手术、颅前窝及颅中窝底骨折。如鼻外伤性筛窦骨折可引起筛前动脉破裂；颅底骨折可损伤颈内动脉虹吸部，在颅底发生假性动脉瘤，进而侵蚀蝶窦外侧壁进入蝶窦，可导致严重的鼻出血，甚至危及生命。剧烈咳嗽或喷嚏、擤鼻、挖鼻、经鼻腔插管等也可引起鼻出血。
2．气压性损伤：鼻腔和鼻窦内气压突然变化，可致窦内粘膜血管扩张或破裂出血。
3．鼻中隔偏曲：多发生在嵴或距状突附近或偏曲的凸面，因该处粘膜较薄，易受气流影响，故粘膜干燥、糜烂、破裂出血。鼻中隔穿孔也常有鼻衄症状。
4．炎症：①非特异性炎症：干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻炎、急性上颌窦炎等，常为鼻出血的原因。②特异性感染：鼻结核、鼻白喉、鼻梅毒等，因粘膜溃烂，易致鼻出血。
5．肿瘤：鼻咽纤维血管瘤、鼻腔、鼻窦血管瘤等，可致长期间断性鼻出血。鼻腔或鼻窦的恶性肿瘤早期常鼻出血症状，出血量一般不多，但可反复发生。晚期破坏大血管者，可引起致命性大出血。
6．其他：鼻腔异物、鼻腔水蛭，可引起反复大量出血。在高原地区，因相对湿度过低、而多患干燥性鼻炎，为地区性鼻出血的重要原因。
（二）全身原因
1．血液疾病：①血小板量或质的异常：如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等。②凝血机制的异常：如血友病、大量应用抗凝血药物、纤维蛋白形成受阻、异常蛋白血症和胶原性疾病等。
2．急性传染病：如流感、鼻白喉、麻疹、疟疾、猩红热、伤寒及传染性肝炎等，多因高热，鼻粘膜严重充血、干燥，以致出血，出血部位多在鼻腔前段。
3．心血管疾病：①动脉压过高：如高血压、动脉硬化症、肾炎、伴有高血压的子痫等；其他如用力过猛、情绪剧烈波动、气压急剧改变（如高空飞行、登高山及潜水等），均可因一时性动脉压升高而发生鼻衄。出血前可有预兆，如头昏、头痛、鼻内血液冲击感等。②静脉压增高：如二尖瓣狭窄、胸腔或纵隔和颈部巨大肿块、肺气肿、肺水肿及支气管肺炎等。
4．维生素缺乏：维生素c、k、p及微量元素钙等缺乏时，均易发生鼻出血。
5．化学药品及药物中毒：磷、汞、砷、苯等中毒，可破坏造血系统的功能引起鼻衄。长期服用水杨酸类药物，可致凝血酶原减少而易出血。
6．内分泌失调：代偿性月经、先兆性鼻出血常发生于青春发育期，多因血中雌激素含量减少，鼻粘膜血管扩张所致。
7．遗传性出血性毛细血管扩张症，肝、肾慢性疾病以及风湿热等，也可伴发鼻出血。
【临床表现及诊断】
鼻出血属于急症，应在最短时间内确定出血部位，判明出血原因，以便及时给予有效治疗。有些病因不明者，需在止血之后，再探查其原因。在询问病史时应迅速问清哪一侧先出血、出血时的情况、过去发生过鼻出血否、此次出血有无自觉病因，根据具体情况进行局部和全身检查。出血可发生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下区最为多见，有时可见喷射性或搏动性小动脉出血。鼻腔后部出血常迅速流入咽部，从口吐出。一般说来，局部疾患引起的鼻出血，多限于一侧鼻腔，而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔内交替或同时出血。
鼻出血多发生于单侧，如发现两鼻孔皆有血液，常为一侧鼻腔的血液向后流，由后鼻孔反流到对侧。出血不剧者，可用1～2%麻黄素棉片收缩鼻腔粘膜后，从先出血的一侧鼻寻找出血点，必须仔细检查，尤其是对鼻中隔前下部位，注意粘膜表面有无充血、静脉曲张、糜烂溃疡等。有的通过前鼻镜检查不能发现出血部位，如出血不剧，可行后鼻镜或光导纤维鼻咽镜检查。鼻窦内出血，血液常自鼻道或嗅裂流出。除了寻找出血点外，并作必要的全身检查（测量血压、血常规检查、出血时间及凝血时间测定、毛细血管脆性试验及血小板计数等）。有时尚须与有关科室共同会诊，寻找病因。
若出血较剧，不允许从容地进行检查，应立即采取止血措施，并迅速判断是否有出血性休克，同时要注意：
1．休克时，鼻衄可因血压下降而自行停止，不可误认为已经止血。
2．高血压鼻衄病人，可能因出血过多，血压下降，不可误认为血压正常。应注意病人有无休克前期症状如脉搏快而细弱、烦躁不安、面色苍白、口渴、出冷汗及胸闷等。
3．要重视病人所诉出血量，不能片面依赖实验室检查。因在急性大出血后，其血红蛋白测定在短时间内仍可保持正常。
有时大量血液被咽下，不可误认为出血量不多，以后可呕出多量咖啡色胃内容物。
【治疗】
（一）一般原则
1．医生遇出血患者时应沉着冷静，对患者应多方安慰。
2．严重鼻出血可使大脑皮层供血不足，患者常出现烦燥不安，可注射镇定剂，一般用巴比妥类药物，但对老年人以用安定或异丙嗪为宜。对心力衰竭及肺源性心脏病患者鼻出血时，忌用吗啡以免抑制呼吸。对高血压所致的严重大量出血患者，用降压药物时应慎重，因高龄高血压患者和有严重的动脉硬化的高血压患者，在心脏供血不足时，不应将血压降得过低，否则可能造成动脉血栓形成。
3．已出现休克症状者，应注意呼吸道情况，对合并有呼吸道阻塞者，应首先予以解除，同时进行有效地抗休克治疗。
（二）局部止血方法：
按病因和病情不同区别对待。
1．指压法：此法作为临时急救措施，用手指压紧出血侧和鼻翼10～15分钟，然后再进一步处理。
2．收敛法：用浸以1～2%麻黄素液或0.1%肾上腺素液的棉片填入鼻腔内止血，然后寻找出血点。
3．烧灼法：适用于反复少量出血并有明确出血点者。在出血处进行表面麻醉后，用30～50%硝酸银或三氯醋酸烧灼出血点至出现腐蚀性白膜为止，注意不可使药物流到他处，也不要在鼻中隔两侧相对处同时烧灼，以免发生鼻中隔穿孔。电灼、电火花法或yag激光凝固法与药物烧灼相似。烧灼后可用油剂滴鼻以防局部干燥。
4．冷冻止血法：对鼻腔前部出血较为适宜。
5．翼腭管注射法（腭大孔注射法）：对鼻腔后部出血有效。注射后可封闭上颌动脉的分支蝶腭动脉。方法为将注射器针头在第三磨牙内侧刺入腭大孔内，注入含少量肾上腺素的1%利多卡因3ml。针头刺入不宜超过28mm，以免将药液注入圆孔或眶内。
6．填塞法：此法是利用填塞物填塞鼻腔，压迫出血部位，使破裂的血管形成血栓而达到止血目的。
（1）鼻腔填塞法（nasal packing）：常用凡士林纱条经前鼻孔填塞鼻腔。填塞时，纱条远端固定，逐渐由后向前，由上向下，折叠填塞可避免纱条坠入鼻咽部或堵在鼻前庭（图4-6）。此法对鼻腔前部出血效果较好。也可用明胶海绵、止血纱布等填塞或医用生物胶粘合。局部压迫止血后，出血点或出血创面涂以薄层快速医用生物胶，具有粘合、止血、防止感染、止痛和促进创面愈合的作用。还可用乳胶或硅橡胶气囊填入鼻腔，注入空气或水使气囊膨胀，进行压迫止血。
[imgz]erbiyanhouwaikexue116.jpg[alt]鼻腔填塞法[/alt][/img]
图4-6 鼻腔填塞法
（2）后鼻孔填塞法（postnasal packing）：先将凡士林纱条或消毒纱布卷迭成块形或圆锥形，长约3.5cm，直径约2.5cm，用粗线缝紧，两端各有约25cm长的双线，消毒备用。填塞时先收缩和表麻鼻腔粘膜，咽部亦喷有表面麻醉剂。用导尿管由前鼻孔沿鼻腔底部插入直达咽部，用镊子将导管从口腔拉出，导尿管尾端则留于前鼻孔外，再将填塞物上的双线系于导尿管，此时将填塞物由口腔送入鼻咽部，填塞于后鼻孔。为了减少患者痛苦，可用弯止血钳将填塞物在明视下送到悬壅垂的后上方，再将导尿管的鼻端向外拉紧。最后在前鼻孔处用一纱布球，将双线系于其上，以作固定，口腔端的线头可剪短留在口咽部，便于以后取出填塞物时作牵拉之用。后鼻孔填塞后，一般都需加行鼻腔填（图4-7）。鼻腔填塞物应于24～48小时内取出或更换，以防引起鼻窦及中耳感染等并发症。
[imgz]erbiyanhouwaikexue117.jpg[alt]后鼻孔填塞法[/alt][/img]
[imgz]erbiyanhouwaikexue118.jpg[alt]后鼻孔填塞法[/alt][/img]
[imgz]erbiyanhouwaikexue119.jpg[alt]后鼻孔填塞法[/alt][/img]
[imgz]erbiyanhouwaikexue120.jpg[alt]后鼻孔填塞法[/alt][/img]
[imgz]erbiyanhouwaikexue121.jpg[alt]后鼻孔填塞法[/alt][/img]
[imgz]erbiyanhouwaikexue122.jpg[alt]后鼻孔填塞法[/alt][/img]
图4-7 后鼻孔填塞法
（三）全身治疗
1.半坐位休息。注意营养，给予高热量易消化饮食。对老年或出血较多者，注意有无失血性贫血、休克、心脏损害等情况，并及时处理。失血严重者，须予输血、输液。
2．寻找出血病因，进行病因治疗。
3．给予足够的维生素c、k、p等，并给予适量的镇静剂。
4．静脉注射50%葡萄糖、5%氯化钙或凝血质（3～4ml，肌肉注射，每日2次），以促进凝血。适当应用止血剂，如抗血纤溶芳酸、6-氨基已酸、止血敏或云南白药等。
5．反复鼻腔填塞时间较长者，应加用抗生素预防感染。
（四）手术疗法：
手术治疗可酌情采用。如对鼻中隔前下方反复出血，可考虑鼻中隔粘膜下剥离术或划痕术，使该处形成疤痕组织，闭塞血管而止血，若为鼻部外伤或手术等原因，致大血管破裂，出血猛烈，填塞无效，根据出血部位不同，或施行颈外动脉结扎术、筛前动脉结扎术、筛后动脉结扎术或超选择性动脉栓塞等。

一、主因
鼻出血亦称鼻衄，常由全身或局部病变或外伤引起，也可因气候变化、鼻炎、高血压或因月经期间代偿性出血引起。也可见于某些疾病或用指抠鼻不良习惯引起鼻出血。如鼻的外伤，炎症，挖鼻，鼻中隔弯曲，鼻咽癌，高血压，肝硬化，维生素k和c缺乏等。
二、主症
少量血呈点滴状，大量时可堵住鼻孔，血常经咽入胃。反复出血大于500ml时，可出现头痛、头晕、眼花、乏力、出汗。出血1500ml以上则出现休克征象。患者恐惧易引起血压升高，加大出血量。
三、判断
1.是一侧还是两侧出血：一侧出血多由于局部原因引起。两侧出血多见于儿童、青年，由外伤、鼻炎、维生素缺乏引起。鼻后部出血多见于老年人，高血压动脉硬化者。
2.出血部位：鼻中隔前下方出血为毛细血管破裂。下鼻道后方出血为静脉丛破裂。鼻中隔底部出血者可压上唇时血止放松又出。中鼻甲上方出血为蝶腭动脉破裂。
四、急救
1．病人坐在椅子上头后仰，医者用拇、食两指紧捏鼻翼5～15分钟，令病人张口呼吸。
2.用冷水冲洗鼻腔或把浸湿的毛巾、冰块（用手巾包住）敷于前额和鼻部，每隔5～10分钟更换一次。
3.出血甚者用纱布、脱指棉或普通棉花在清水或1%麻黄素液中浸湿，用镊子（禁用筷子）轻轻填入鼻腔，稍紧一些，以便压迫出血点。持续3～5小时可止血。
4.家中有云南白药可撒在棉球上塞入鼻腔；或用止血敏0.25g～0.75g肌肉注射，每日2次。
5.用0.1%肾上腺素液棉片放于出血的鼻腔，1分钟后，将凝血块清除，以便寻找出血点。寻找出血点是为了更好地止血，临场不易办到，先用上述简易办法止血为要。

严重鼻现血是指在1小时内成人出血400ml，儿童出血100ml，经一般止血无效，可能与全身疾病有关。
一、镇静
老人用苯海拉明3～4次/日，口服25mg/次；非那根口服，12.5～25mg/次，2～3次/日。忌用吗啡，以免引起呼吸抑制。忌用降压药，以免心脑供血不足。
二、止血
安络血100mg肌肉注射，对毛细血管出血有效。6-氨基已酸对凝血障碍有效。维生素k只对凝血酶元减少者有效。
三、鼻腔填塞法
如情况允许，填塞前可先以1%地卡因棉片作鼻腔表面麻醉，以减少病人痛苦。取无菌凡士林纱条长20～30cm、宽1cm折叠成一头长一头短的纱条，将短的一段放入鼻腔上方，长的平贴鼻腔底部并填紧，严重出血需填塞6～7天。用可吸收性填塞物刺激性小，不用取出，适用于轻中度出血。如：①氧化纤维素类，为植物纤维，仅用干燥品与出血点接触，稍加压力即可。如填塞过多，可使鼻粘膜坏死，鼻中隔穿孔等。②淀粉海绵类，如植物淀粉、菱粉，百合粉，经调粘煮沸、冰冻，干燥制成。淀粉分解为糖，可促使出血凝集而止血。③明胶海绵，我国自古用止血阿胶制成，止血甚佳，填塞纱布地作底药，防取纱布时刺激粘膜再出血。④纤维蛋白棉，为血液制剂，用时先将其淀粉溶解为液体，再将纤维蛋白棉浸入其中，取出立即贴于出血部，适用于血液病患者的鼻出血。

（一）概述
鼻出血（epistaxis）是临床上常见的症状之一，可纯由鼻病引起，也可由全身疾病引起。
病因 鼻出血原因很多但概括起来可分为局部因素和全身因素两大类。
（1）局部因素 其出血部位多位于鼻腔前段，常为单侧，但两侧出血者也有。
①外伤，鼻骨骨折、鼻腔、鼻窦外伤或施行鼻部手术均可损伤血管而发生鼻衄。剧烈咳嗽、擤鼻过重及挖鼻过度也可引起鼻出血。②鼻中隔偏曲，多发生于嵴或距状突附近及偏曲的突面，因该处粘膜薄弱，易受寒冷空气的影响，空气气流在该处将发生流向改变，因而粘膜变为干燥，容易破裂出血。③鼻腔、鼻窦和鼻咽肿瘤，其中最易发生鼻出血者见于鼻中隔毛细血管瘤（习称出血性息肉）、鼻咽纤维瘤和鼻腔或鼻窦的恶性肿瘤常引起严重鼻衄。作者遇一女患者鼻出血反复多次，经鼻腔填塞术，虽临时止血，担拆除填塞纱条后出血又复出现，最后经活检病理证实为鼻腔（鼻中隔鳞状细胞癌）癌。④鼻炎和鼻腔特殊性传染病，急性和慢性鼻炎、干燥性鼻炎均可发生鼻衄，但通常出血量不多。萎缩性鼻炎常在清除鼻痂、挖鼻或用力擤出痂皮时发生出血。⑤鼻腔异物及鼻白喉，发病均为儿童。前者为一侧性鼻衄，后者常为两侧性，多为少量血涕。⑥咽扁桃体肥大是儿童鼻出血的原因之一，多为鼻粘膜继发炎症和充血结果，鼻窦炎尤其是溶血性链球菌感染的急性上颌窦炎引起鼻出血者较多。慢性鼻窦炎引起的鼻衄常被人忽视。
（2）全身因素 由于全身性疾病引起的鼻出血既叫症状性鼻衄，在某些时候可为一些全身性疾病的首见而突出的症状。常由以下因素引起①血管为病变所累。②血液的成分或性质发生改变。③血压的变化。出血可能由于鼻腔内小动脉或小静脉破裂出血，也可能是鼻腔粘膜多灶性毛细血管破裂出血，或许血管虽未破但血液渗出血管壁（diapedesis）而发生多处出血。
（3）出血部位 在鼻腔内的任何部位均可发生出血，但大多数见于鼻中隔前下部分，即鼻中隔易出血区处。由于此处血管最丰富，也很表浅，吻合支多，易受外伤及干燥气流刺激，而且鼻中隔前下部分即为软骨，软组织薄弱，当粘膜受伤或发生肿胀时不易消散，因而很容易发生血管破裂。有时出血可来自于鼻腔后及腔底部部位，出血量大，来势凶猛，止血较困难，多为动脉性出血或较大分支破裂引起。鼻腔后段的静脉性出血，可因曲张的鼻及鼻咽静脉丛破裂引起，此现象常见于老年人静脉硬化者。
2．检查 在检查中应辨明是哪一侧鼻腔出血，及哪侧首先出血，应问明出血的时间、出血快慢及出血量，曾发生过出血否，出血时有无自觉病因。根据具体情况，进行局部和全身检查。检查时对出血量不剧者，从先出血的一侧鼻腔找寻出血点。出血自止，而不见出血点者，应仔细检查鼻腔，尤其是鼻中隔前下部位，注意粘膜表面有无充血、静脉曲张、糜烂、溃疡、变色及血痂附着等。
鼻腔后段出血，常快速流入咽部，通过鼻前孔镜检查多不能发现出血部位，往往需用纤维支气管镜及纤维鼻镜检查才能发现。对出血多者，行鼻后孔镜或电鼻咽镜检查难以判明出血点。对出血患者在止血时应做进一步检查即必要的全身检查、血压测量、血常检查等。
出血剧烈者，不宜从容进行检查，必须先立即采取止血措施外，还要判明有否出血性休克。必须注意有无休克或休克前期症状如脉快细弱、焦虑、烦燥不安、口渴、出冷汗及胸闷等。特别是休克时血压下降、鼻出血常自止，不可忽视。在检查处理局部的同时应注重全身情况的判断处理。
3．治疗　激光治疗鼻出血主要用nd：yag，占鼻腔出血治疗中的90％以上，co2激光用于鼻出血主要对象是出血轻，容易经鼻前孔看清的粘膜出血。在鼻出血病例中，特别是全身因素如凝血功差等类疾病引起的鼻出血，已不是激光止血的禁忌症，由于激光特别是nd：yag激光的特殊物理性质对2mm以下的动脉血管都能进行封闭，因而用于鼻出血的治疗，对不同出血点及不同部位如前后鼻孔的出血都能有效的彻底止血。作者根据大量鼻出血的病例治疗观察，其一次性出血成功达90％以上，2次再止血占8％，三次止血的占2％。另外，止血方法与效果成正比，做出血点照射与插入粘膜内封闭血管法止血效果不同。前者对出血多，来势较猛的鼻出血效果不佳，后者不论对各类型出血，光刀进入粘膜组织都能有效的止血。激光功率对止血效果也有影响，功率过大，输出的单色光束能像手用力刀切，组织损伤过重，穿透组织较深，因而适当的功率比较重要，激光止血虽无禁忌症，损伤虽与功率大小及时间成正相关，然而应高度重视。
（二）激光术前准备
对鼻出血患者，若血压及整体生命体征良好，应在查明的前题下快速对出血点行激光止血术，如患者出血过多，有休克体征时应先改善休克状态，特别是休克早期常被忽视，病人失血较多，治疗中体位改变等易诱发休克，给止血治疗带来困难，甚致危及生命。
麻醉：鼻出血病人行激光止血常常不需麻醉。由于激光止血速度快，病人术中疼痛感觉轻。仅有烫感，稍作忍耐，手术即可完成。高度紧张病人给予表面麻醉。
（三）激光手术
患者采用坐位或平卧位。激光止血如应用co[xb]2[/xb]激光，功率3～5w，过大功率对局部组织起切割作用。经鼻前孔或鼻镜下看清病灶，输出激光。做到稳、准、快。操作时不要移动损伤他处组织。co[xb]2[/xb]激光仅用于出血轻微及容易暴露的出血灶。
nd：yag激光手术止血，常用输出功率15～20w，对出血轻及表浅病灶，功率可用10w，总之应根据出血性质来决定止血所用激光功率，可于术中随时调节。经鼻前孔能看清的出血点用光刀对准出血灶进行凝固，如出血较多不论情况怎样，只要病人身体情况好，用小棉签或棉球将出血点稍作压迫，看清出血点后用光刀插入封闭血管。插入组织内方法应该根据部位进行，作者采用点状插入及粘膜下血管走向多项式插入。由于供应鼻腔粘膜，特点是鼻中隔粘膜的血管较丰富，应视出血点及供应血管采用插入法。鼻腔后出血，特别是连续大量的病人，在纤维支气管镜或纤维鼻镜下止血。术前应向病人讲明激光止血的特点以及纤支镜或纤维鼻镜进入鼻腔后有轻微不适感，取得病人合作。鼻衄一般属于急症，在剧烈出血的情况下，病人及其陪伴者多半精神紧张，此时医生必须镇静不要慌乱，必要时注射氯丙嗪或鲁米拉钠，使其镇静后可减少出血。在病人安静协做下将纤维支气管镜或纤维鼻镜经前鼻孔缓慢插入，助手可协助用10ml注射器抽吸生理盐水或生理盐水内加肾上腺素（500ml生理盐水＋肾上腺素1mg或正肾素5mg）的稀释液备用。纤支镜或纤维鼻镜进入鼻腔后，镜下视野不清者，用内镜吸尽血液，助手经活检管道口注入生理盐水稀释液，术者吸尽清洗液，即能看清出血点。一次冲洗看不清出血灶者，再次反复清洗直致病灶确定无疑后，经活检孔送入nd：yag激光光纤。直视下要看清出血点及光刀才能输出激光，治疗面可稍扩大，因而对止血彻底有作用，方法根据镜下病灶采用近照射法或直接插入法。nd：yag激光由于能经血液而直接封闭组织，不被血红蛋白所吸收，或吸收极少。co[xb]2[/xb]激光无此特点，出血越多，吸收激光越强。
在鼻出血的治疗中应具体情况作具体分析，并作相应地具体处理。特别应寻找出血因素，作好对因治疗。如系鼻腔恶性肿瘤出血，不能仅做好止血处理，而应做好在确诊后彻底激光手术治疗的准备。作者在临床曾遇一例鼻腔高分化鳞癌患者，因癌性反复出血10数次，每次出血少的达几十ml，多的达200ml以上。由于出血量大，每次紧急入院仅行鼻腔内油纱条填塞术未明原因。病人因失血过多，多次输出。后经确诊为鼻癌后病人已进入晚期。但经做激光切除肿瘤体手术后，出血情况明显好转。因此，对鼻衄原因，作者认为应具体分析，明确是单纯性鼻粘膜出血还是继发性鼻粘膜出血。激光止血后进行必要的辅助治疗。
（四）术后处理
激光止血时手术灶有短时出血倾向，对无剧烈性出血者，插入性止血后不久即可停止。对出血面大，出血点多，激光治疗后可用凡士林纱条对鼻腔进行填塞。有助于术后对出血的控制作用。一般填塞24小时即拆除。在拆除填塞纱条后发生明显出血的现象极少，绝大多数于激光术后为安全起见，特别是出血量多，门诊治疗者有协同作用。
术后病人无疼痛等不适，仅顽固性出血而行激光治疗时间长者有轻微头痛，可给予去痛片等止痛剂，很快即解除。鼻出血有合并感染时施用抗菌消炎药。
对全身原因引起的鼻出血，在做鼻出血激光治疗后应针对原发病进行处理。如急性发热性传染病引起的鼻衄应同时治疗。对心血管疾病如高血压、动脉硬化及静脉压增高二尖瓣狭窄、肺气肿、支气管肺炎、肿瘤等引起应积极治疗。出血素质致鼻衄者，术后要针对病因治疗。营养障碍或维生素缺乏产生的鼻出血应加强营养及补充相应缺乏的维生素。总之，对鼻出血应作具体分析，激光在治疗中虽起重要作用，但不在激光治疗的同时治疗原发病，也容易产生反复出血。

鼻部感染
·鼻前庭炎
·鼻窦炎
鼻粘膜干燥
外伤
·反复鼻腔填塞
·鼻骨骨折
动脉硬化症
高血压
出血性疾病
·再生障碍性贫血
·白血病
·血小板减少症
·肝脏疾病
·遗传性血液病如血友病
·遗传性毛细血管扩张症
鼻出血有多种原因，但出血通常来自鼻中隔前下方的基塞尔巴赫区。该区有丰富的血管，用手指压迫鼻翼5～10分钟，通常可控制出血。若仍有出血，医生应寻找出血点，用浸有收缩血管的药物（如肾上腺素）的棉片可暂时止血。若出血停止，出血部位用硝酸银或电灼器烧灼。
若患者有出血性疾病倾向，出血点不能烧灼，因为有可能再出血。可用凡士林纱条轻轻填塞鼻腔。出血停止后，医生应确诊出血原因并进行治疗。若患者有动脉硬化和高血压，出血点可再次破裂，出血不易停止。有时应结扎供应该区的血管或行鼻后孔填塞，填塞物放置4天左右。口服抗生素可预防鼻窦和中耳感染。
遗传性出血性毛细血管扩张症常有严重的鼻出血，导致严重的贫血，不易用铁剂纠正，出血部位用皮肤移植片修补，以矫正贫血。
有严重肝脏疾病的患者有出血倾向，大量的血液吞入肠内，被细菌分解为氨，并被吸收入血，可加重病情，甚至昏迷。所以，应尽可能通过灌肠或鼻饲管吸出肠内的积血。此外，应用新霉素等抗生素预防氨中毒。若出血量多，应行输血治疗。

鼻出血的原因很多，有鼻部疾病所致，也可能是全身疾病的一个症状。轻者鼻涕带血，或流几滴血就止了；重者出血不止，引起失血性休克。
【现场急救】
1．安慰病人不要紧张，然后让病人取坐位或半坐位，头部用冰袋或冷毛巾冷敷，滴入1％麻黄素或1∶1000肾上腺素溶液（高血压病人忌用），也可用一般滴鼻液浸湿棉团塞入鼻腔止血。
2．若出血不止应送医院处理。